Perihal : Permohonan Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Perawat
Provinsi Jawa Tengah
di
Kebumen

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama : Suyatni, A. Md. Kep
NIP : 197810062010012010
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I /IIIb
Jabatan : Perawat Mahir
Instansi : RSUD Dr. Soedirman Kebumen. Provinsi Jawa Tengah
Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan ujian
kompetensi jabatan fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi
peserta uji kompetensi Jabatan fungsional , pada periode Bulan Oktober Tahun 2022
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. FC PAK terakhir
2. FC SK Jabfung terakhir
3. FC Penilaian Kinerja 1 tahun terakhir
4. FC Logbook
5. FC STR
6. FC Ijazah pendidikan terakhir
7. Surat Rekomendasi dir/ kepala skpd
8. Surat pernyataan
9. Bukti pendaftaran online
10. Sertifikat pelatihan

Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan

terima kasih.

Kebumen, 15 Agustus 2022

Pemohon

Suyatni, A.Md. Kep

NIP. 197810062010012010
Perihal : Permohonan Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth:
Direktur RSUD Dr. Soedirman Kebumen
Cq. Subag Kepegawaian
di
Kebumen

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama : Suyatni, A. Md. Kep
NIP : 197810062010012010
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I /IIIb
Jabatan : Perawat Mahir
Instansi : RSUD Dr. Soedirman Kebumen. Provinsi Jawa Tengah
Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan ujian
kompetensi jabatan fungsional perawat, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi
peserta uji kompetensi jabatan fungsional perawat, pada periode Bulan Oktober Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. FC PAK terakhir
2. FC SK Jabfung terakhir
3. FC Penilaian Kinerja 1 tahun terakhir
4. FC Logbook
5. FC STR
6. FC Ijazah pendidikan terakhir
7. Surat Rekomendasi dir/kepala skpd
8. Surat pernyataan
9. Bukti pendaftaran online
10. Sertifikat pelatihan
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan
terima kasih.

Kebumen, 15 Agustus 2022

Pemohon

Suyatni, A.Md. Kep

NIP. 197810062010012010
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Sri Abdi Lestari, S.Kep.Ns
NIP : 19800903 200701 2 003
Pangkat / Golongan : Penata muda tk 1/IIIc
Jabatan : Kepala Ruang Peristi
Menyatakan Bahwa :
Nama : Suyatni, A. Md. Kep
NIP : 197810062010012010
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I /IIIb
Jabatan : Perawat Mahir
Instansi : RSUD Dr. Soedirman Kebumen. Provinsi Jawa Tengah

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, pengembangan profesi,

pendidikan dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen
portofolio yang dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang jabatan perawat
Periode Oktober Tahun 2022 ini.
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 15 Agustus 2022

Kepala Ruang Peristi

Sri Abdi Lestari, S.Kep. Ns

NIP.198009032007012003
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Suyatni, A. Md. Kep

2. NIP :197810062010012010
3. Jabatan Fungsional : Perawat Mahir
4. Jabatan Fungsional yang dituju : Perawat Penyelia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat/ tgl lahir : Kulon Progo, 06 Oktober 1978
7. Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : Pemkab Kebumen
b. unit kerja : RSUD DR. Soedirman Kebumen
c. Alamat Instansi : Jln. Lingkar Selatan Muktisari
d. Kota/ Kabupaten : Kebumen
e. Propinsi : Jawa Tengah
f. Nomor Telepon Instansi Kerja : 0287 381101

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dari bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar-benar asli karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
perundang-undangan yang berlaku..

Kebumen, 15 Agustus 2022

Peserta Uji Kompetensi

Suyatni, A. Md. Kep

NIP.197810062010012010

Mengetahui

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kasie Keperawatan

dr.Soedirman Kebumen RSUD dr. Soedirman Kebumen

Dr. Widodo Supriyandono Saptono Susilo, S.Kep. Ns, MM

NIP. 196606142000031005 NIP. 19710531199502 002