Professional Documents
Culture Documents
Pengkajian INC N BBL
Pengkajian INC N BBL
A. Identitas Klien
Nama :......................................... Nama Suami :...............ke.....................
Usia :......................................... Usia :.......................................
Suku/bangsa:......................................... Suku/bangsa :.......................................
Agama :......................................... Agama :.......................................
Pendidikan:......................................... Pendidikan :………………................
Pekerjaan :......................................... Pekerjaan :……………………….....
Alamat :......................................... Alamat :.......................................
Stts P’kawinan:.................................. LamaMenikah :.......................................
No RM :.........................................
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri:
▪ Menarche: umur ……………… Siklus: ………….. teratur ( ) tidak ( )
▪ Banyaknya: …………………… Lamanya: …………………………….
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam 1 rumah
: Meninggal dunia
A. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
mual
muntah
pusing
a) Lainnya ; ……………………………………
B. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
teratur tidak
interval …………………………………… lama
……………………………………… Kekuatan
…………………………………
2. Pengeluaran Pervagina
b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam…………. - Lama kala II : ………..Jam
…………. Menit - Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….C
- TFU : ……………………………
5. Keadaan Bayi :
a. BB : ………………gram
b. PB : ………………CM
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :……………
e. Anus : berlubang tertutup
e. Suhu : …………C
f. Lingkar kepala :
F. Riwayat Lingkungan ▪
Kebersihan:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
▪ Bahaya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Lainnya Sebutkan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
G. Aspek Psikososial
1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini: ……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini: ………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Lainnya sebutkan: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
H. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
• Jenis diit/makanan ................................. ..............................................
• Frekuensi/pola .................................. ................................................
• Porsi yang dihabiskan .................................. ................................................
• Komposisi menu .................................. .................................................
• Pantangan ................................... ..............................................
• Nafsu makan ..................................... .............................................
Minum
• Jenis minuman ..................................... ..............................................
• Frekuensi/pola minum ........................................ .............................................. •
Gelas yang dihabiskan ......................................... ............................................. •
Sukar menelan ......................................... .............................................
• Pemakaian gigi palsu .......................................... ...............................................
2. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
• Frekuensi/pola .............................................. ..................................................
• Konsistensi
.............................................. ..................................................
• Warna & bau
.............................................. ..................................................
• Kesulitan .............................................. ...................................................
• Upaya mengetasi............................................. ...................................................
BAK
• Frekuensi/pola .............................................. ...................................................
• Konsistensi
............................................. .....................................................
• Warna & bau ............................................. ................................................... •
Kesulitan ............................................ . ................................................... •
Upaya mengetasi........................................... . ...................................................
3. Pola personal hygine
Rumah Rumah Sakit
• Mandi: Frekuensi ................................ ................................................
- Penggunaan sabun ................................. .................................................. •
Keramas: Frekuensi ................................. .................................................
- Penggunaan Shampo ................................. ...............................................
• Gosok gigi: Frekuensi .................................. ................................................ -
Penggunaan odol .................................. ................................................
• Ganti baju: Frekuensi ................................... ..................................................
• Memotong kuku: Frekuensi............................. ...................................................
• Kesulitan ..................................... ..................................................
• Upaya yang dilakuan ..................................... .................................................
4. Pola istirahat dan tidur
Rumah Rumah Sakit
• Tidur siang: Lamanya ................................ ...........................................
- Jam .....s/d...... ...........................................
...................................................
I. Pemeriksaan Fisik
▪ Keadaan umum: ……………. Kesadaran: ………………………
▪ Tekanan Darah: …………….. Nadi: ……………………. x/menit
▪ Respirasi: …………………… Suhu: ……………………….... oC
Pernafasan:
▪ Jalan napas: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Suara napas: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
▪ Menggunakan otot-otot bantu pernapasan: ………………………………
……………………………………………………………………………
Sirkulasi Jantung:
▪ Kecepatan denyut jantung apical: ………………………………. x/menit
▪ Irama: ……………………………………………………………………..
▪ Kelainan bunyi jantung: …………………………………………………
▪ Nyeri dada: ………………………………………………………………..
▪ Timbul: …………………………………………………………………….
▪ Lainnya sebutkan: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Abdomen
▪ Mengecil: ………………………………………………………………….
▪ Linea dan striae:
…………………………………………………………. ▪ Luka bekas
operasi: ……………………………………………………… ▪ Kontraksi:
………………………………………………………………..
▪ Lainnya sebutkan: …………………………………………………………
J. Data Penunjang
1) Labratorium: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2) USG: ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3) Rontgen: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4) Terapi yang didapat: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
A. Identitas Klien
Nama Bayi : …………………………………………………………………….
Tanggal lahir : ……………………………… jam …………………………….
Ibu Ayah
Nama : ……………………………… …………………………………….
Umur : ……………………………… …………………………………….
Agama : ……………………………… …………………………………….
Suku/Bangsa : ……………………………… …………………………………….
Pendidikan : ……………………………… …………………………………….
Pekerjaan : ……………………………… …………………………………….
Alamat : ……………………………… …………………………………….
No.Register : …………………………………………………………………….
B. Riwayat Kehamilan
G P A Ah
• Umur kehamilan : …………………………………………………………………….
• Riwayat ANC : teratur/tidak, ………… x kali, di ……….., oleh bidan …….
• Imunisasi TT : ……………………………………………………………… x kali
TT 1 tanggal ………..,TT 2 tanggal …………………..
• Kenaikan BB : ……………………………………………………………… x kg
• Keluhan : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Makan : …………………………………………………………………….
• Obat/jamu : …………………………………………………………………….
• Merokok : …………………………………………………………………….
Komplikasi
• Ibu :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………. • Janin :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
C. Riwayat Persalinan
1 Denyut Jantung
2 Usaha nafas
3 Tonus otot
4 Reflek
5 Warna kulit
TOTAL
• Kesadaran : …………………………………………………………………….
Tanda vital
• Nadi : …………………………………………………………………….
• Pernafasan : …………………………………………………………………….
• Suhu : …………………………………………………………………….
• BB sekarang : …………………………………………………………………….
Antropometri
• LK : ……………………………………………………………… cm
• LD : ……………………………………………………………… cm
• LK : ……………………………………………………………… cm
F. Pemeriksaan Fisik
• Kepala : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………. •
Muka : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Ubun-ubun :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Mata : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Hidung : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Telinga : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Mulut : …………………………………………………………………….
• Leher : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Dada : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Abdomen : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Punggung : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Ekstermitas :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Genitalia : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Anus : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
G. Reflek
• Moro : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Rooting : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Sucking : …………………………………………………………………….
• Swallowing :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Walking : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Graphs : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Tonicneck : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Burning : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
H. Eliminasi
• Miksi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
• Defekasi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
I. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………………
…………………………….……………………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………
…………………………………………….……………………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………
…………………………………………………………….……………………………………