FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruang :

Umur : No Medrec :

I. Identitas

A. Identitas Klien

Nama lengkap :
Tempat/tgl lahir : Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Suku/bangsa :
Alamat :
RT: RW:

Telp.
Kelurahan :
Kecamatan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Golongan darah :
Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama lengkap :
Umur :
Jenis kelamin :
 Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan Klien :

KELUHAN UTAMA
Yang dirasakan klien pada saat dikaji

Hanya mencantumkan satu keluhan yang dianggap paling mengganggu

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

Riwayat Kesehatan Klien Sekarang

- Ditulis dalam bentuk narasi
- Penjabaran dari keluhan utama dgn menggunakan pendekatan PQRST
oPaliatif : faktor yang mengurangi keluhan
oProvocatif : faktor yang memperberat keluhan
oQuantity : jumlah keluhan
oQuality : tingkat keluhan
oRegion : daerah yang dikeluhkan
oRadiation : penyebaran yang dirasakan
oSeverity : dampak/pengaruh dari kondisi klien
oScale : Skala
oTiming : waktu saat klien mengeluh
A. Riwayat Kesehatan Klien Dahulu

1. Penyakit yang pernah dialami

2. Riwayat alergi
3. Kebiasaan merokok/kopi/alkohol
4. Obat-obat yang pernah/sering dipakai (lamanya,sendiri,orang lain)
5. Pernah dirawat
6. Pernah operasi
7. Imunisasi
B. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien

Dilengkapi dengan struktur keluarga/genogram dengan minimal 3 generasi dan mencantumkan

keterangan masing-masing anggota (usia).
 KETERANGAN

Laki-laki :

Perempuan :

Sakit (Klien) :

Meninggal :

Bumil (Ibu Hamil) :

Buteki (Ibu Meneteki) :

Buta Warna :

Cerai/ berpisah :

Tinggal se-rumah :

KEADAAN LINGKUNGAN/TEMPAT TINGGAL

1. Lingkungan sanitasi/rumah tinggal

2. Bentuk rumah

3. Endemis
PEMERIKSAAN FISIK PENDEKATAN HEAD TO TOE

1. Keadaan umum

- Kesadaran (GCS)

- Postur

- Kebersihan

- Tanda-tanda vital (TD,Nadi,Suhu,RR)

- BB/TB

- Wajah

- Kulit

Kepala
a. Inspeksi
- Warna, distribusi dan kebersihan rambut
- Kebersihan kulit kepala, ketombe, lesi
b. Palpasi
- Kekuatan rambut, rambut lengket & berminyak
- Benjolan/massa pada kulit kepala

Mata
a. Inspeksi
- Kesimetrisan letak mata
- Kelopak mata (bentuk,warna,pertumbuhan rambut)
- Konjuctiva (warna,vaskularisasi)
- Skelera (warna)
- Pupil & iris (warna,ukuran,bentuk)
- Reaksi pupil terhadap cahaya
- Refleks kornea
- Bola mata (protusis, bola mata,lapang pandang,visus)
- Pergerakan bola mata
- Penggunaan alat bantu penglihatan, kontak lens
b. Palpasi
- Tekanan bola mata

Hidung
a. Inspeksi
- Bentuk , letak septum, pergerakan cuping hidung
 - Kebersihan rongga hidung
- Warna dan kelembaban mukosa hidung
- Peradangan dan pembengkakan polip
- Tes penciuman

b. Palpasi
- Nyeri tekan pada daerah sinus

Mulut
c. Inspeksi
- Kesimetrisan bibir
- Kelembaban bibir dan mukosa mulut
- Warna mukosa mulut dan gusi
- Kebersihan mulut dan gigi
- Jumlah gigi, gigi berlubang, karies, penggunaan gigi palsu
- Lesi pada gusi
- Warna, tekstur, lesi dan keutuhan palatum
- Peradangan dan pembengkakan tonsil
- Refleks uvula

Telinga
a. Inspeksi
- Telinga luar (ukuran,bentuk,warna, lesi, massa)
- Telinga tengah (kebersihan,tanda peradangan,perdarahan, ada cairan yang keluar,lesi, benjolan)
- Membran tympani (bentuk, warna,transparansi, kilau, perforasi)
- Cara bicara (lancer atau gagap)
b. Palpasi
- Kartilago telinga luar (nyeri tekan)
- Tes pendengaran (Rinner,weber,swabach)

Leher
a. Inspeksi
- Range Of Motion
- Pemakaian trakheostomi
b. Palpasi
- Pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
- Peningkatan tekanan vena jugularis (JVP)
- Refleks menelan dan deviasi trakea
- Kekuatan otot leher

Payudara
a. Inspeksi
- Bentuk dan kesimetrisan payudara
 - Kebersihan, pigmentasi areola dan putting susu
- Bentuk putting susu
- Discharge/keluaran dari putting susu
- lesi
c. Palpasi
- Benjolan/massa
- Pembengkakan kelenjar getah bening
- Discharge/keluaran

Paru-paru
a. Inspeksi

- (Bentuk dada/thorak, kesimetrisan dada,retraksi intercostalis,Rasio insp;eksp,RR, tipe nafas)

b. Auskultasi

- Suara nafas (vesikuler,broncial ,broncho-vesikuler)

- Suara tambahan (rales,ronchi,wheezing,pleural friction rub)

c. Perkusi (Resonance/sonor,dullness/redup,tympani)

d. Palpasi (Kesimetrisan ekspansi,vocal Fremitus)

Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Ictus cordis (intercostalis 4-5 mid clavicula)
- Deviasi sternum
b. Auskultasi
- Bunyi jantung S1, S2, S3 dan S4
c. Perkusi
- Dullness (melihat batas-batasnya jantung)

Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk
- Ada tidaknya asites,kelainan umbilical,strie, pelebaran pembuluh darah
b. Auskultasi
- Bising usus
c. Perkusi
d. Palpasi
- Nyeri tekan/nyeri lepas
- Ada tidaknya distensi abdomen, acites
- Pembengkakan hepar ,limpha dan ginjal
 -

Ekstremitas Atas
a. Inspeksi
- Ukuran otot
- Kontraksi abnormal & tremor
- Deformitas
- Pembengkakan/edema, sianosis
- ROM (range of motion) atau rentang gerak persendian
b. Perkusi
- Reflex tricep dan biceps
c. Palpasi
- Nyeri tekan/krepitasi
- Tonus otot (saat istirahat)
- Kelemahan/flasiditas,spastisitas (saat bergerak)
- Uji kekuatan otot (ROM)
- Pembengkakan/edema
- kelembaban
- Capillary refill time

Ekstremitas Bawah
a. Inspeksi
- Ukuran otot
- Kontraksi abnormal & tremor
- Deformitas
- Pembengkakan/edema, varices
- ROM (range of motion) atau rentang gerak persendian
- Sianosis
b. Perkusi
- Reflex patella
c. Palpasi
- Nyeri tekan/krepitasi
- Tonus otot (saat istirahat)
- Kelemahan/flasiditas,spastisitas (saat bergerak)
- Uji kekuatan otot (ROM)
- Pembengkakan/edema, varices
- Kelembaban dan suhu/tromboplebitis
- Capillary refill time

Genitalia dan Anus

a. Inspeksi
- Genitalia eksterna (warna,ukuran, bentuk)
- Kebersihan, discharge/keluaran
- Hemorroid
b. Palpasi
 - Skorotum dan testis
- Hemorroid dan kekutan otot spincter ani

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

No ADL Sebelum sakit Sesudah Sakit

1. NUTRISI

- Jenis Frekuensi
- Porsi/jumlah kalori
- Makanan kesukaan
- Makanan pantangan
- BB/TB (perubahan BB dalam 6 bulan
terakhir)
- Nafsu makan
- Cara makan (sendiri/dibantu)
MINUM
- Jenis
- Frekuensi
- Jumlah/input (cc)
- Cara minum (sendiri/dibantu)
MASALAH :

2. ELIMINASI

1. BAB
- Frekuensi
- Penggunaan pencahar
- Waktu
- Warna
- Bau, darah, lender
- Konsistensi
- Kolostomi
- Obstipasi
- Diare
- Cara /proses mengeluarkan
(sendiri/dibantu)
2. BAK
- Frekuensi
- Jumlah (urine output) (cc)
- Warna
- Bau, darah, lender
- Kesulitan
- Inkontinensia
- Hematuria
 - Penggunaan kateter
- Cara /proses mengeluarkan (sendiri/dibantu
MASALAH :

3 ISTIRAHAT & TIDUR

- Waktu tidur
- Lamanya
- Kebiasaan penghantar tidur
- Masalah tidur
- Kegiatan yang dilakuakn saat istirahat
MASALAH

4. KEBERSIHAN DIRI

- Pemeliharaan badan (mandi)

- Pemeliharaan mulut/gigi
- Pemeliharaan kuku
- Pemeliharaan rambut
- Cara melakukan (sendiri/dibantu)
MASALAH :

5. AKTIVITAS /LATIHAN

- Olahraga
- Kegiatan di waktu luang
- Cara melakukan (sendiri/dibantu)
MASALAH :

STATUS PSIKOLOGIS

1. Kesesuaian perilaku verbal & nonverbal

2. Emosi (Stabil/tidak)

3. Persepsi terhadap penyakitnya

4. Masalah penyakit terhadap kehidupan klien & Keluarga

5. Konsep diri

a. Gambaran diri

b. Ideal diri

c. Harga diri

d. Identitas diri
 e. Peran diri

MASALAH :

STATUS SOSIAL

a. Komunikasi

1. Bicara (kooperatif/tidak/lancar)

2. Bahasa yang digunakan

b. Kehidupan keluarga/masyarakat

1. Orang yang paling berharga bagi klien

2. Hubungan klien dengan keluarga

3. Peran klien dalam keluarga dan masyarakat

4. Hubungan dengan petugas dan klien lain.

MASALAH :

STATUS SPIRITUAL

1. Keyakinan agama

2. Ketaatan beribadah

3. Cara melakukan ibadah selama sakit

4. Keyakinan terhadap sakit

5. Keyakinan terhadap penyembuhan

DATA PENUNJANG

Laboratorium

Rontgen

TERAPI/PENGOBATAN
 Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa Keperawatan

1. ..........................................................................................................................................

2. ..........................................................................................................................................

3. ..........................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 Catatan Perkembangan
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Perkembangan Pelaksana