FORMULARIO DE REPORTE CÓDIGO: MOV-INC-01

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INFORME DE INCIDENTES
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ANTECEDENTES GENERALES
A personas :
Tipo de Incidente
Falla Operacional :
Al ambiente :
(Marcar con una X el/los que correspondan)
Nombre del afectado: R.U.N.:
Cargo / ocupación:
Empresa/ Gerencia:
Area del incidente:

ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

Fecha del Incidente: Turno: Hora:
Lugar exacto del Incidente:

Circunstancias:

Acciones Preventivas/Correctivas Inmediatamente implementadas:

Evidencias (fotografías, videos u otro medio cuando sea posible).

Nombre informante: Fono:

Notas: 1. Este informe debe ser enviado por mail dentro del turno o a más tardar dentro de las 24 hrs de ocurrido el evento.