ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

A
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE(CHF)
DI RUANG AL BIRUNI RS ISLAM BANJARMASIN
TANGGAL 1-12 JUNI 2022

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Medical Bedah

Oleh :
MISLAWATI, S.Kep
NIM. 21.300.0230

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. A

DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG AL BIRUNI RS ISLAM BANJARMASIN
TANGGAL 1-12 JUNI 2022

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Medical Bedah

Oleh :
MISLAWATI, S.Kep
NIM. 21.300.0230
Banjarmasin, ………….2022
Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Dedy Setyawan, S.Kep.,Ns Yunita Hayati,S.Kep.,Ns

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.S DENGAN CHF DI
RUANG AL-BIRUNI RS ISLAM BANJARMASIN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. Belitung darat
No. Medical Record : xx xx xx
Tanggal Masuk : 01 Juni 2022
Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2022
Diagnosa Medis : CHF

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.M
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Belitung darat
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama :
Pasien mengeluh sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :
Keluarga pasien mengatakan pasien 4 hari sebelum masuk rumah
sakit mengeluh sesak nafas, nyeri pada dadanya serta mengalami
bengkak pada badan, kemudian pasien dibawa ke rumah sakit oleh
anaknya pada tanggal 01 Juni 2022 jam 02.00 wita karena bertambah
sesak dan pasien merasa lemas
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 01 Juni 2022 jam 10.00
pasien mengatakan sesak nafas, nyeri pada dada, dan terlihat
bengkak (edema) pada ekstremitas atas dan bawahnya.
P : Nyeri spontan
Q : Seperti ditekan
R : Daerah dada
S : Skala 3 (skala nyeri 0-5)
T : Terus menerus
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan klien
sebelumnya memiliki riwayat Hipertensi dan DM
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan dalam
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti
yang dialami pasien saat ini.
 5. Genogram

Tn.A

Keterangan:
: perempuan : perempuan Meninggal

: Laki-laki : Laki-laki Meninggal

: Garis Keturunan : Garis Perkawinan

: pasien : Tinggal Satu Rumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari- hari

No Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit

1 Nutrisi 62 kg/ 158 cm 64 kg/ 158 cm

a. BB dan TB RG RGDM
b. Diet
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik
 Bantuan total/sebagian Sebagian Sebagian
d. Frekuensi 3 kali sehari 3 kali/hari
e. Porsi makan 1 porsi ½ porsi
f. Makanan yang menimbulkan Tak ada Tak ada
alergi gorengan Sesuai yang
g. Makanan yang disuka disediakan RS
2 Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah …cc/hari 1500cc/hari 800cc/hari
 Bantuan total/sebagian Mandiri Mandiri
 intravena
 Jenis Tak ada Infus RL
 Jumlah …cc/hari Tidak ada 500cc/hari
b. output
 Jenis Bak 4x sehari DC
 Jumlah …cc/hari 500cc/hari 800cc/hari

3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 2-3x sehari Belum ada
 Konsistensi Lembek -
 Warna Kuning -
 Keluhan Tidak ada Tidak bisa BAB
 Bantuan total / sebagian Tidak ada Sebagian
b. BAK
 Frekuensi 1x sehari DC
 Warna Kuning keruh Kuning keruh
 Jumlah ( dalam cc) ±800cc ±1000 cc
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/ sebagian Tidak ada Tidak ada
 4 Istirahat tidur
a. Mulai Tidur Jam 10 malam Jam 11 malam
b. Lama Tidur 7 jam 6 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tak ada Sesak nafas
d. Gangguan tidur Tak ada Sesak nafas
e. Kebiasaan sebelum tidur Nonton tv Tak ada

5 Personal hygiene
a. Mandi 2x /hari 1x/ hari
b. Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
c. Cuci rambut 1x/ 2 hari Tak ada
d. Gunting kuku 1 minggu 1x Tak ada
e. Ganti pakaian ( frekuensi 3x/hari 1x/hari
perhari)
6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Mandiri Dibantu sebagian
b. Olahraga Tak ada Tak ada
c. Rekreasi Tak ada Tak ada

E. Data Psikologis
Keadaan umum klien tampak lemah, klien tampak cemas terhadap
penyakitnya, klien sedikit gelisah dan sering menanyakan tentang
penyakitnya
F. Data sosial
Klien kooperatif saat berinteraksi dengan perawat dan Dokter yang
merawat. Klien ditemani oleh anak dan suaminya.
G. Data Spiritual
Klien tidak bisa menjalankan sholat 5 waktu selama di rumah sakit. Klien
hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya.
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien : lemah, posisi semi fowler dan tampak
sesak nafas, terpasang O2 4 lpm.
2. Tanda –tanda vital
a. TD : 230/130 mmHg
b. N : 97 x / m
c. R : 28 x /m
d. T : 36,3 °C
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : E=4 V=5 M=6 GCS= 15
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi : bentuk dada kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi
otot bantu pernafasan, nafas cepat dan dangkal.
b. Palpasi : tidak ada masa, tidak terdapat nyeri tekan.
c. Perkusi : suara paru kiri dan kanan sonor / resonan
d. Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : pergerakan dada simetris, sianosis
b. Palpasi : CRT > 3 det, HRT cepat dan teraba kuat.
c. Auskultasi : terdapat bunyi jantung S3 dan S4.
6. Sistem persyarafan
Klien dapat membuka mata dengan spontan, klien tidak dapat
menjawab dengan benar saat di tanya (orang, tempat dan waktu),
kemampuan bergerak klien mengalami penurunan karena bengkak
(edema) pada ekstremitas atas dan bawah pasien.
7. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi : ada penegangan abdomen, bentuk abdomen simetris,
tidak ada lesi, masa dan peradangan, abdomen tampak
membesar.
b. Palpasi : nyeri tekan pada daerah ulu hati, lingkar perut 125cm.
c. Perkusi : normal lambung (timpani) terletak di kuadran kiri
bawah.
d. Auskultasi: peristaltik usus 10x/menit terletak di kuadran kanan
bawah.
8. Sistem muskuloskeletal
Pasien terdapat kesulitan dalam pergerakan, sakit pada sendi, tidak
ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada
 kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik,
ekstremitas bawah tampak bengkak.

Kekuatan otot : 5555 5555

3333 3333

Keterangan :
Skala Nilai Keterangan

Normal 5/5 Mampu menggerakkan persendian dalam

lingkup gerak penuh, mampu melawan
gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan penuh
Baik 4/5 Mampu menggerakkan persendian dengan
gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan sedang
Sedang 3/5 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya gravitasi
(grakan pasif)
Sedikit 1/5 Kontraksi otot dapat di palpasi tanpa
gerakan persendian
Tidak ada 0/5 Tidak ada kontraksi otot

9. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, dan kuku sianosis, turgor
kulit jelek (> 2 detik) akral dingin, suhu tubuh 36 ⁰c, CRT (Capilary
Rate Test) lambat (>3detik), pitting edema >15 det
10. Sistem endokrin
Rambut keriting dan sudah mulai memutih, beruban, tampak kering
namun tidak ada ketombe, klien sering berkeringat dingin, acral
teraba hangat
 11. System genitourinaria
Klien mengatakan tidak ada gangguan dengan program reproduksi
sehingga tidak dikaji
I. Data Penunjang
1. Laboratorium tanggal 01 Juni 2022
Hasil Nilai Normal

Hb :7,5 gr/dl 12-18 gr/dl

Leukosit : 8.410 /mm3 4000-10.000/mm3
Trombosit : 99.000/mm3 100.000-400.000/mm3
Hematokrit : 21,7% 36-55%
GDS :129 mg -115mg/100ml
Cholestrol :266 mg 130-200 mg
SGOT :10 u/l Sampai 31 u/l
SGPT : 6 u/l Sampai 32 u/l
Ureum :108 mg/ 15 – 50mg
Creatinine : 4,56 mg 4,56 mg
Uric acid :7,1 mg 2,4 – 5,7 mg
Trigliserida :164 mg <175mg

2. Pemeriksaan (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)

Hasil rontgen : Cardiomegali
3. Pemeriksaan EKG
Ditemukan gambaran elevasi segmen ST, juga perubahan irama jantung
(fibrilasi atrium), gambaran impark miokard lama.
4. Therapy
Tanggal Nama obat Dosis dan Cara Pemberian
01 Juni IVFD RL 10 TPM
2022 Ondancentron 3x1 amp/IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Mecobalamin 3x1 amp IV
Furosemid 2x1 amp IV
 Amlodipine 10mg 1x sehari Oral
Valsartan 160mg 1x sehari Oral
Digoxin 1x sehari Oral

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS Perubahan Penurunan
Pasien mengatakan sesak dan dada frekuensi curah jantung
seperti ditekan. jantung
DO
 Pasien terlihat lelah dan keletihan
 Edema pada ekstremitas atas dan
bawah
 Pengisian kapiler memanjang (>3
det)
 Posisi semi fowler
 TTV
TD : 230/130 mmhg
N : 97x/m
R : 28x/m
T : 36,3 C

2. DS Agen injury Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri dada. biologis
P : nyeri spontan
Q : seperti ditekan
R : daerah dada
S : skala 3 (skala nyeri 0-5)
T : terus menerus
DO
 Pasien terlihat gelisah
  Pasien terlihat meringis kesakitan
 TTV
TD : 230/130 mmhg
N : 97x/m
R : 28x/m
T : 36,3 C

3. DS Menurunnya Kelebihan
Pembengkakan pada ekstremitas curah jantung volume cairan

Pasien mengatakan sesak saat

beraktivitas.
DO
Ekstremitas bawah bengkak
 TTV
TD : 230/130 mmhg
N : 97x/m
R : 28x/m
T : 36,3 C
Berat badan naik yg sebelum sakit
BB 62 kg dan setelah sakit BB 64
kg

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi
jantung.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya curah jantung.
IV. NURSING CARE PLANNING ( NURSING CARE PLANNING ( NCP))
NOC NIC
N Diagnosa
(Nursing Outcome ) (Nursing Intervention
O keperawatan
Classification)

1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Cardiac care

jantung berhubungan keperawatan selama 1x 24 jam 1. Kaji dan catat tekanan
dengan perubahan diharapkan mobilitas fisik dalam darah, cianosis, irama
frekuensi jantung. rentang yang diharapkan dan denyut jantung
2. Evaluasi adanya nyeri
Kriteri Hasil
dada (intensitas,lokasi,
Indikator IR ER durasi)
3. Catat adanya disritmia
 Tanda Vital 2 3
jantung
dalam rentang
normal
Vital Sign Monitoring
(Tekanan darah,
1. Monitor TD, nadi, suhu,
Nadi, respirasi
dan RR
 Dapat 2 3
2. Auskultasi TD pada
mentoleransi kedua lengan dan
aktivitas, tidak bandingkan
ada kelelahan 3. Monitor TD, nadi, RR,
 Tidak ada 2 3
sebelum, selama, dan
edema paru, setelah aktivitas
perifer, dan 4. Monitor kualitas dari
tidak ada asites nadi
 Tidak ada 3 4
5. Monitor frekuensi dan
penurunan irama pernapasan
kesadaran 6. Monitor suara paru, pola
Keterangan: pernapasan abnormal
7. Monitor suhu, warna, dan
1. Keluhan hebat
kelembaban kulit
2. Keluhan berat
8. Monitor sianosis perifer
3. Keluhan sedang
 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan.
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management
berhubungan dengan keperawatan selama 1x 24 jam
1. Kaji nyeri secara
agen injury biologis diharapkan masalah teratasi atau
komprehensif
berkurang.
2. Observasi tanda-tanda
Kriteri Hasil nyeri
3. Kolaborasi dengan
Indikator IR ER
dokter dalam pemberian
 Ttv dalam 2 3 obat analgetik
rentang normal 4. Ajarkan teknik relaksasi

 Menyatakan 2 3 nafas dalam

nyeri berkurang 5. Berikan posisi yang

 Mampu 2 3 nyaman.

mengontrol nyeri
 Mampu 2 3

mengenali nyeri
Keterangan:

1. Keluhan hebat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3. Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Fluid management

cairan berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 1.timbang berat badan
dengan menurunnya diharapakan masalah dapat setiap hari
curah jantung.
teratasi. 2.monitor vital sign
3.monitor cairan intake
Kriteria Hasil : dan output
Indikator IR ER 4.berikan cairan
Tekanan darah 2 5 5.kolaborasi pemberian
 dalam batas diuretic
normal
Intake dan 3 5
output Fluid monitoring
seimbang
1. tentukan riwayat
Tidak ada 3 5
jumlah dan tipe intake
asietes
cairan dan eleminasi.
Keterangan :
2. monitor serum dan
1. Keluhan ekstrim
elektrolit urine
2. Keluhan berat
3. monitor tanda dan
3. Keluhan sedang
gejala udem
4. Keluhan ringan
4. berikan cairan sesuai
5. Tidak ada keluhan
keperluan
5. kolaborasi pemberian
diuretic
V. Implementasi Keperawatan
N Diagnosa
O
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Penurunan NIC S:
curah jantung 1. Kaji dan catat Pasien mengatakan sesak nafas dan dada
berhubungan tekanan darah, seperti ditekan.
dengan cianosis, irama dan O:
perubahan denyut jantung  Pasien terlihat lelah dan keletihan
frekuensi 2. Evaluasi adanya  Edema pada ekstremitas atas dan bawah
jantung. nyeri dada pengisian kapiler memanjang (>3 det)
(intensitas,lokasi,  TTV
durasi) TD : 150/90 mmhg
3. Catat adanya N : 97x/m
disritmia jantung R : 28x/m
4. Monitor TD, nadi, T : 36,3C
suhu, dan RR
5. Auskultasi TD pada A : Masalah belum teratasi
kedua lengan dan Indikator IR ER
bandingkan
6. Monitor TD, nadi,  Tanda Vital dalam 2 3

RR, sebelum, rentang normal

selama, dan setelah (Tekanan darah,
aktivitas Nadi, respirasi
7. Monitor kualitas  Dapat 2 3

dari nadi mentoleransi

8. Monitor frekuensi aktivitas, tidak
dan irama adakelelahan
pernapasan  Tidak ada edema 2 3

9. Monitor suara paru, paru, perifer, dan

pola pernapasan tidak ada asites
abnormal  Tidak ada 3 4
 10. Monitor suhu, penurunan
warna, dan kesadaran
kelembaban kulit Keterangan :
11. Monitor sianosis
1. Keluhan hebat
perifer
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan.

P :Lanjutkan intervensi

2. Nyeri akut NIC S:

berhubungan Klien mengeluh nyeri dada
Pain Management
dengan agen P : nyeri spontan
injury biologis 1. Kaji nyeri secara Q : seperti ditekan
komprehensif R : daerah dada
2. Observasi tanda- S : skala 3 (skala nyeri 0-5)
tanda nyeri T : terus menerus
3. Kolaborasi dengan
O:
dokter dalam
pemberian obat Pasien terlihat gelisah
analgetik Pasien terlihat meringis kesakitan
4. Ajarkan teknik
A : Masalah belum teratasi
relaksasi nafas
dalam Indikator IR ER
5. Berikan posisi yang
 TTV dalam rentang 2 3
nyaman.
normal
 Menyatakan nyeri 2 3
berkurang
 Mampu mengontrol 2 3
nyeri
 Mampu mengenali 2 3

nyeri
 Keterangan:

1. Keluhan hebat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan.

P : Intervensi dilanjutkan.

3 Kelebihan Fluid management S : Pembengkakan pada ekstremitas ,

volume cairan 1. Timbang berat Pasien mengatakan sesak saat
berhubungan badan setiap hari beraktivitas.
dengan Bb: 64 Kg O:
menurunnya 2. Monitor vital sign Ekstremitas bengkak
curah jantung. 3. TTV  TTV
TD : 230/130 TD : 230/130 mmhg
mmhg N : 97x/m
N : 97x/m R : 28x/m
R : 28x/m T : 36,3 C
T : 36,3 C Berat badan naik yg sebelum sakit BB
62 kg dan setelah sakit BB 64 kg
4. Monitor cairan
intake dan output
A :Masalah belum teratasi
5. Berikan cairan
6. Kolaborasi Indikator IR ER
pemberian diuretic Tekanan darah dalam 2 5
batas normal

Fluid monitoring Intake dan output 3 5

1. Tentukan riwayat seimbang

Tidak ada asietes 3 5
jumlah dan tipe
intake cairan dan
 eleminasi.
2. Monitor serum dan
elektrolit urine Keterangan :
3. Monitor tanda dan 1. keluhan ekstrim
gejala udem 2. Keluhan berat
4. Berikan cairan 3. Keluhan sedang
sesuai keperluan 4. Keluhan ringan
5. Kolaborasi 5. Tidak ada keluhan
pemberian diuretik
P : Intervensi dilanjutkan.

VI. Catatan Perkembangan I (Kamis 02 Juni 2022)

No Diagnosa keperawatan Waktu Catatan perkembangan Paraf

1. Penurunan curah jantung S : Pasien mengatakan sesak nafas dan

10.00
berhubungan dengan dada masih terasa seperti ditekan.
perubahan frekuensi
jantung. O:
 Pasien masih terlihat lelah dan
keletihan
 Edema pada ekstremitas masih belum
berkurang
 Pengisian kapiler memanjang (>3
det)
 TTV
TD : 180/100 mmhg
N : 84x/m
R : 25x/m
T : 36,1 C

A : Masalah belum teratasi

 Indikator IR ER

 Tanda Vital dalam 2 3

rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi
 Dapat mentoleransi 2 3
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru, 2 3
perifer, dan tidak ada
asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran 3 4

Keterangan :

1. Keluhan hebat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan.

P : Intervensi dilanjutkan

Cardiac Care

1. Kaji dan catat tekanan darah, cianosis,

irama dan denyut jantung
2. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas,lokasi, durasi).
 Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
3. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
4. Monitor kualitas dari nadi
5. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
6. Monitor suara paru, pola pernapasan
abnormal
7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
8. Monitor sianosis perifer.

2. Nyeri akut berhubungan 10.00 S : Pasien mengeluh dadanya masih

dengan agen injury biologis terasa sakit
P : nyeri spontan
Q : seperti ditekan
R : daerah dada
S : skala 4 (skala nyeri 0-5)
T : terus menerus

O : Pasien terlihat gelisah dan terlihat

meringis kesakitan

A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

 Ttv dalam rentang 2 3

normal
 Menyatakan nyeri 2 3
berkurang
 Mampu mengontrol 2 3
 nyeri
 Mampu mengenali 2 3
nyeri

Keterangan:

1. Keluhan hebat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Intervensi dilanjutkan

Pain Management

1. Kaji nyeri secara komprehensif

2. Observasi tanda-tanda nyeri
. 3. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Berikan posisi yang nyaman.

3 Kelebihan volume cairan 10.00 S :

berhubungan dengan Kaki masih bengkak
menurunnya curah O:
jantung Ekstremitas bawah bengkak
 TTV
TD : 230/130 mmhg
N : 97x/m
R : 28x/m
T : 36,3 C
Berat badan naik yg sebelum sakit
BB 62 kg dan setelah sakit BB 64 kg
A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
Tekanan darah dalam 2 5
batas normal

Intake dan output 3 5

seimbang

Tidak ada asietes 3 5

Keterangan :
6. keluhan ekstrim
7. Keluhan berat
8. Keluhan sedang
9. Keluhan ringan
10.Tidak ada keluhan

Fluid management
1. Timbang berat badan setiap hari
2. Monitor vital sign
3. Monitor cairan intake dan output
4. Berikan cairan iv
5. Kolaborasi pemberian obat diuretic

Fluid monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eleminasi.
2. Monitor serum dan elektrolit urine
3. Monitor tanda dan gejala odem
4. Merikan cairan sesuai keperluan
 5. Kolaborasi pemberian diuretik

Catatan Perkembangan II (Jumat 03 Juni 2022 )

No Diagnosa keperawatan Waktu Catatan perkembangan Paraf

1. Penurunan curah jantung 11.00 S : Pasien mengatakan sesak nafas dan

berhubungan dengan dada masih terasa sakit seperti
perubahan frekuensi ditekan.
jantung. O:
 Pasien masih terlihat lelah dan
keletihan
 Edema pada ekstremitas masih belum
berkurang
 pengisian kapiler memanjang (>3 det)
 TTV
TD : 130/80 mmhg
N : 88x/m
R : 27x/m
T : 36,6 C

A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

 Tanda Vital dalam 2 3

rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi
 Dapat mentoleransi 2 3
aktivitas, tidak ada
 kelelahan
 Tidak ada edema paru, 2 3
perifer, dan tidak ada
asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran 3 4

Keterangan :

1. Keluhan hebat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan.

P : Intervensi dilanjutkan

Cardiac Care

1. Kaji dan catat tekanan darah,

cianosis, irama dan denyut jantung
2. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas,lokasi, durasi).

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

3. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

4. Monitor kualitas dari nadi

5. Monitor frekuensi dan irama

 pernapasan

6. Monitor suara paru, pola pernapasan

abnormal

7. Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

8. Monitor sianosis perifer.

2. Nyeri akut berhubungan 11.00 S: Pasien mengatakan dadanya masih

dengan agen injury biologis sakit
P : nyeri spontan
Q : seperti ditekan
R : daerah dada
S : skala 4 (skala nyeri 0-5)
T : terus menerus

O : Pasien terlihat gelisah, pasien terlihat

meringis kesakitan

A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

 Ttv dalam rentang 2 3

normal
 Menyatakan nyeri 2 3
berkurang
 Mampu mengontrol 2 3
nyeri
 Mampu mengenali 2 3
nyeri

Keterangan:
1. Keluhan hebat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan.

P : Intervensi dilanjutkan
 Pain Management
Kaji nyeri secara komprehensif
1. Observasi tanda-tanda nyeri
2. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. Berikan posisi yang nyaman.

3 Kelebihan volume cairan 11.00 S: Pembengkakan pada kedua

berhubungan dengan ekstremitas bawah mulai
menurunnya curah berkurang, Pasien mengatakan
jantung. sesak berkurang saat beraktivitas.
O : Ekstremitas atas sudah tidak
bengkak, ekstremitas bawah sdh
berkurang bengkak nya
 TTV
TD : 170/110 mmhg
N : 97x/m
R : 22x/m
T : 36,7 C
Berat badan naik yg sebelum
sakit BB 62 kg dan setelah sakit
BB 64 kg
A : Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
Tekanan darah dalam 3 5
batas normal
Intake dan output 3 5
seimbang
Tidak ada asietes 3 5
Keterangan :
1. keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P: Intervensi dilanjutkan

Fluid management
1. Timbang berat badan setiap hari
2. Monitor vital sign
3. Monitor cairan intake dan output
4. Berikan cairan iv
5. Kolaborasi pemberian obat
diuretic

Fluid monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eleminasi.
2. Monitor serum dan elektrolit
urine
3. Monitor tanda dan gejala odem
4. Merikan cairan sesuai keperluan
5. Kolaborasi pemberian diuretik
Catatan Perkembangan III (Sabtu 04 Juni 2022 )
No Diagnosa keperawatan Waktu Catatan perkembangan Paraf

1. Penurunan curah jantung 10.00 S : Pasien mengatakan sesak nafas

berhubungan dengan berkurang, sudah mampu berjalan
perubahan frekuensi sendiri ke kamar mandi
jantung. O:
 Pasien sudah terlihat segar
 Bengkak di kaki sudah berkurang
 Pengisian kapiler memanjang (>2
det)
 TTV
TD : 150/90 mmhg
N : 88x/m
R : 27x/m
T : 36,6 C

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER

 Tanda Vital dalam 3 5

rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi
 Dapat mentoleransi 3 5
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru, 3 5
perifer, dan tidak ada
 asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
3 5

Keterangan :

1. Keluhan hebat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan.

P : Intervensi dilanjutkan

Cardiac Care

1. Kaji dan catat tekanan darah, cianosis,

irama dan denyut jantung
2. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas,lokasi, durasi).

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

3. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

4. Monitor kualitas dari nadi

5. Monitor frekuensi dan irama

pernapasan
 6. Monitor suara paru, pola pernapasan

abnormal

7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit

8. Monitor sianosis perifer.

2. Nyeri akut berhubungan 10.00 S: Pasien mengatakan nyeri dada sudah

dengan agen injury biologis berkurang
P : nyeri spontan
Q : seperti ditekan
R : daerah dada
S : skala 2 (skala nyeri 0-5)
T : hilang timbul

O : Pasien terlihat santai, tidak lagi

terlihat meringis kesakitan

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER

 Ttv dalam rentang 3 5

normal
 Menyatakan nyeri 3 5
berkurang
 Mampu mengontrol 3 5
nyeri
 Mampu mengenali 3 5
nyeri

Keterangan:
1. Keluhan hebat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan.

P : Intervensi dilanjutkan

Pain Management
 Kaji nyeri secara komprehensif
1. Observasi tanda-tanda nyeri
2. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. Berikan posisi yang nyaman.

3 Kelebihan volume cairan 10.00 S: Pembengkakan pada kedua

berhubungan dengan ekstremitas bawah mulai
menurunnya curah berkurang, Pasien mengatakan
jantung. sesak sudah berkurang saat
beraktivitas.
O : Ekstremitas atas sudah tidak
bengkak, ekstremitas bawah sdh
berkurang bengkak nya, pitting
edema ≤ 5 detik.
 TTV
TD : 160/110 mmhg
N : 97x/m
R : 22x/m
T : 36,7 C
Berat badan 63 kg
A : Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
Tekanan darah dalam 3 5
batas normal
Intake dan output 3 5
seimbang
Tidak ada asietes 3 5
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P: Intervensi dilanjutkan

Fluid management
1. Timbang berat badan setiap hari
2. Monitor vital sign
3. Monitor cairan intake dan output
4. Berikan cairan iv
5. Kolaborasi pemberian obat diuretic

Fluid monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eleminasi.
2. Monitor serum dan elektrolit urine
3. Monitor tanda dan gejala odem
4. Merikan cairan sesuai keperluan
5. Kolaborasi pemberian diuretik