CENTRO UNIVERSITÁRIO NOSSA SENHORA DO PATROCÍNIO

UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL

ENFERMAGEM

Beatriz Menegon de Faria

Raissa Gracio Fernandes

ESTUDO DE CASO

Trabalho apresentado
como requisito para a
avaliação na disciplina de
Processo de Cuidar em
Enfermagem do curso de
Enfermagem. Professora: Ana
Paula Rodrigues Lupo.

ITU/SP 2023
ESTUDO DE CASO

Sr. D.F.J., 58 anos, internado há 3 dias na CMM por IRpA + Hepatopatia Crônica,
consciente, orientado alternando com períodos de confusão mental, ansioso, hipocorado,
hidratado, afebril, taquipneico com cateter de O2 3l/m, MV + com EC basais, tosse seca
sobretudo à noite, taquicárdico, FC 110bpm, normotenso, PA 120/80/60 mmHg, BRNF 2
T com sopro sistólico em foco mitral, pulsos preservados, abdômen globoso, circulação
colateral visível, RHA +, diminuídos em quadrantes inferiores, timpânico, indolor à
palpação, fígado à 3cm RCD, diurese espontânea presente, 1500ml/12h,evacuação
ausente há 3 dias, extremidades com edema de cacifo 2+, perfusão periférica diminuída
em MMII. Mantém acesso venoso periférico em MSD com soroterapia.

PROBLEMAS
• Confusão mental;
• Ansiedade;
• Hipocorado;
• Taquipnéia;
• Uso de oxigênio;
• EC em bases;
• Tosse seca;
• Taquicárdico;
• Sopro sistólico em foco mitral;
• Circulação colateral visível;
• RHA diminuídos em quadrantes inferiores;
• Fígado aumentado, 3 cm do RCD;
• Evacuação ausente há 3 dias;
• Edema de cacifo em extremidades, 2+;
• Perfusão diminuída em MMII.

OBJETIVOS
• Levante os problemas;
• Classifique os diagnósticos levantados por Domínio, Classe, Diagnóstico,
Definição, Características Definidoras e Fatores Relacionados.
 CLASSIFICAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS – NANDA

1. CONFUSÃO MENTAL

Domínio: 5 – Percepção/Cognição

Classe: 4 - Cognição

Diagnóstico: Confusão Aguda

Definição: Transtorno de consciência, atenção, cognição e percepção reversíveis,

que surgem em um período de tempo breve, com duração inferior a 3 meses.

Características Definidoras:
• Agitação psicomotora
• Alucinações
• Desempenho psicomotor alterado
• Dificuldade para iniciar
comportamento com propósito
• Dificuldade para iniciar
comportamento voltado a uma meta
• Disfunção cognitiva
• Manifestações
neurocomportamentais
• Percepções incorretas
• Seguimento inadequado de
comportamento com propósito
• Seguimento inadequado de
comportamento voltado a uma
meta

Fatores Relacionados:

• Mobilidade física prejudicada

• Abuso de substâncias
• Privação Sensorial
• Ciclo sono-vigília alterado
• Retenção Urinária
• Desidratação
• Uso inadequado de contenção
• Desnutrição
física
• Dor

2. ANSIEDADE

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 Domínio: 9 – Enfrentamento/Tolerância ao estresse

Classe: 2 – Respostas de enfrentamento

Diagnóstico: Ansiedade

Definição: Resposta emocional a uma ameaça difusa na qual o indivíduo antecipa

um perigo, catástrofe ou infortúnio iminente e não especifico.
• Expressa ansiedade
sobre mudanças nos
Características Definidoras: eventos da vida
Emocionais • Expressa insegurança
• Expressa sofrimento
• Age como se examinasse o • Expressa temor intenso
ambiente • Foco em si próprio
• Agitação psicomotora • Hipervigilância
• Cautela aumentada • Humor irritável Insônia
• Choro • Nervosismo
• Contato visual reduzido • Produtividade
• Desamparo diminuída
• Expressa angústia
• Pressão arterial
aumentada
Fisiológicas • Pupilas dilatadas
• Reflexos rápidos
• Anorexia
• Relata ciclo sono-vigília
• Aperto no peito
alterado
• Boca seca
• Relata formigamento nas
• Diarreia
extremidades
• Expressa dor abdominal
• Expressa fraqueza muscular • Relata palpitações
cardíacas
• Expressa sensação de
desmaio • Rubor facial
• Transpiração aumentada
• Expressa tensão
• Tremores
• Extremidades frias
• Urgência urinária
• Frequência cardíaca
• Vasoconstrição
aumentada
superficial
• Frequência urinária
• Voz trêmula
• Hesitação urinária
• Náusea
• Padrão respiratório alterado

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 Cognitivas

• Atenção alterada
• Campo de percepção diminuído
• Confusão
• Expressa esquecimento
• Expressa preocupação
• Relata bloqueio de pensamentos
• Ruminação mental

Fatores Relacionados:

• Abuso de substâncias
• Conflito de valores
• Conflito sobre as metas da vida
• Dor
• Estressores
• Necessidades não atendidas
• Situação não familiar
• Transmissão interpessoal

3. HIPOCORADO

Domínio: 2 – Nutrição

Classe: 1 – Ingestão

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 Diagnóstico: Nutrição desiquilibrada: menor do que as necessidades corporais

Definição: Ingestão de nutrientes insuficiente para satisfazer às necessidades

metabólicas. • Hipoglicemia
• Hipotonia muscular
• Ingestão de
alimentos menor que
Características Definidoras: a ingestão diária
recomendada (IDR)
• Aumento de altura
inadequado para idade e • Letargia
sexo • Membrana mucosas
pálidas
• Cicatrização de ferida
• Perda de peso com
atrasada
ingestão adequada de
• Cólica abdominal
alimentos
• Constipação
• Perda excessiva de
• Crescimento de perímetro
cabelos
cefálico inadequado para
• Peso corporal abaixo
idade e sexo
da faixa de peso
• Diarreia
ideal para idade e
• Dor abdominal
sexo
• Fragilidade capilar
• Ganho de peso neonatal < • Ruídos intestinais
30g por dia hiperativos
• Cavidade oral
dolorida
Fatores Relacionados: • Cavidade oral
lesionada
• Amamentação
• Conhecimento
interrompida
inadequado sobre as
• Aversão a alimento

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 exigências nutricionais
• Dificuldade para deglutir
• Informação imprecisa
• Interesse em alimentos
inadequado
• Músculos necessários à
deglutição enfraquecidos
• Músculos necessários à
mastigação enfraquecidos
• Percepção gustativa
alterada
• Percepção incorreta sobre
capacidade de ingerir
alimentos
• Produção insuficiente de
leite materno

• Saciedade imediatamente
após ingestão de alimentos
• Sintomas depressivos
• Suprimento inadequado de
alimentos

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4. TAQUIPNÉIA, USO DE OXIGÊNIO, EC EM BASES, TOSSE SECA

Domínio: 4 – Atividade/Repouso

Classe: 4 – Respostas cardiovasculares/pulmonares

Diagnóstico: Padrão respiratório ineficaz

Definição: Inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada.

• Ansiedade
• Dor
Características Definidoras: • Esforço físico
aumentado
• Assumir posição de três
• Fadiga
pontos
• Obesidade
• Batimento de asa do nariz
• Ortopneia
• Bradipneia
• Padrão respiratório
• Capacidade vital
paradoxal
diminuída
abdominal
• Cianose
• Pressão expiratória
• Diâmetro anteroposterior
diminuída
do tórax aumentado
• Pressão inspiratória
• Excursão torácica alterada
diminuída
• Fase de expiração
prolongada • Respiração com
lábios franzidos
• Hipercapnia
• Hiperventilação • Retração subcostal
• Hipoventilação • Taquipnéia
• Hipoxemia • Uso da musculatura
• Hipóxia acessória para respirar
• Ventilação-minuto
diminuída
Fatores Relacionados: • Volume corrente
alterado
• Posição do corpo que inibe a expansão pulmonar
4. TAQUIPNÉIA, USO DE OXIGÊNIO, EC EM BASES, TOSSE SECA

Domínio: 3 – Eliminação e troca

Classe: 4 – Função respiratória

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 Diagnóstico: Troca de gases prejudicada

Definição: Excesso ou déficit na oxigenação e/ou na eliminação de dióxido de

carbono. • Humor irritável

Fatores Relacionados:
Características Definidoras:
• Nível de dióxido de
• Agitação psicomotora carbono diminuído
• Batimento de asa do nariz • Perturbação visual
• Bradipneia • pH arterial anormal
• Cefaleia ao acordar • Profundidade
• Confusão respiratória alterada
• Cor da pele anormal • Ritmo respiratório
• Diaforese alterado
• Hipercapnia • Sonolência
• Hipoxemia • Taquicardia
• Hipóxia • Taquipneia
• Desobstrução ineficaz das vias aéreas
• Dor
• Padrão respiratório ineficaz

5. TAQUICÁRDICO, SOPRO SISTÓLICO EM FOCO MITRAL,

CIRCULAÇÃO COLATERAL VISÍVEL

Domínio: 4 – Atividade/Repouso

Classe: 4 – Respostas cardiovasculares/pulmonares

Diagnóstico: Débito cardíaco diminuído

Definição: Volume de sangue bombeado pelo coração inadequado para atender às

demandas metabólicas do organismo.

Características Definidoras:

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Frequência/ritmo cardíaco alterado

• Alteração no eletrocardiograma
• Bradicardia
• Palpitações cardíacas
• Taquicardia Pré-carga
alterada
• Distensão da veia jugular • Pressão de oclusão da artéria
• Edema pulmonar diminuída
• Fadiga • Pressão venosa central
• Ganho de peso aumentada
• Pressão de oclusão da artéria pulmonar • Pressão venosa central
aumentada diminuída
• Sopro cardíaco
Pós-carga alterada

• Cor da pele anormal capilar prolongada

• Dispneia Contratilidade
• Oligúria alterada
• Pele pegajosa
• Pressão arterial • Dispneia paroxística
alterada noturna
• Pulsos periféricos • Fração de ejeção
diminuídos diminuída
• Resistência vascular • Índice cardíaco
pulmonar diminuído
aumentada • Índice de volume
• Resistência vascular sistólico diminuído
pulmonar diminuída • Índice do trabalho
• Resistência vascular sistólico do
sistêmica ventrículo esquerdo
diminuído
aumentada •
Resistência vascular
sistêmica diminuída
• Tempo de
preenchimento

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Comportamentais/emocion
ais

• Agitação
psicomotora
• Ansiedade

Fatores Relacionados:

• A serem
desenvolvidos

• Ortopneia
• Presença de 3ª bulha
cardíaca (B3)
• Presença de 4ª bulha
cardíaca (B4)
• Sons respiratórios
adventícios
• Tosse

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6. RHA DIMINUIDOS EM QUADRANTES INFERIORES, EVACUAÇÃO
AUSENTA HÁ 3 DIAS

Domínio: 3 – Eliminação e troca

Classe: 2 – Função gastrintestinal

Diagnóstico: Constipação

Definição: Eliminação difícil ou infrequente das fezes.

• Fezes endurecidas
• Fezes granulosas
Características • Necessidade de
Definidoras: manobras manuais
para facilitar
• Esforço para evacuar evacuação
• Evacuar menos de • Sensação de
três fezes por semana evacuação
• Evidência de incompleta
sintomas em critérios • Sensação de
diagnósticos obstrução anorretal
padronizados
• Ingestão insuficiente
de líquidos
Fatores Relacionados: • Média de atividade
física diária inferior à
• Abuso de substâncias recomendada para
• Barreiras de comunicação idade e sexo
• Conhecimento inadequados • Mobilidade física
sobre os fatores modificáveis prejudicada
• Costume de ignorar a • Privacidade
urgência para evacuar insuficiente
• Disfunção cognitiva • Rotina normal
• Equilíbrio postural alterada
prejudicado 7. FÍGADO
• Estressores AUMENTADO, 3 CM DO
• Hábitos de higiene íntima RCD
inadequados
Domínio: 2 - Nutrição
• Ingestão de fibras insuficiente
Classe: 5 - Hidratação

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 Diagnóstico: Volume de líquidos • Padrão respiratório
excessivo alterado
• Presença de 3ª bulha
Definição: Retenção excessiva de cardíaca (B3)
líquidos • Pressão arterial
alterada
• Pressão da artéria
pulmonar alterada
Características Definidoras: • Pressão venosa
central aumentada
• Agitação psicomotora • Reflexo
• Ansiedade hepatojugular
• Azotemia positivo
8. EDEMA DE CACIFO EM EXTREMIDADES, 2+
• Congestão pulmonar • Sons respiratórios
• Derrame pleural adventícios
• Distensão da veia jugular
• Edema
Domínio: 11-
• Estado mental alterado
Segurança/proteção
• Ganho de peso em um curto
período de tempo
Classe: 2 – Lesão física
• Gravidade específica da
urina alterada Diagnóstico: Integridade da
• Hepatomegalia pele prejudicada
• Ingestão maior que
eliminação Definição: Epiderme e/ou
• Níveis séricos da derme alterada
hemoglobina diminuídos

Fatores Relacionados: Características

Definidoras:
• Autogestão ineficaz de
medicamentos • Abcesso
• Ingestão de líquidos • Área localizada
excessiva quente ao toque
• Ingestão excessiva de sódio • Bolha
• Cor da pele alterada
• Descamação
• Dor aguda
• Escoriação
• Níveis séricos do
• Hematoma
hematócrito diminuídos
• Matéria estranha
• Oligúria perfurando a pele

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 • Pele com abrasão • Sangramento
• Pele macerada • Superfície cutânea
• Pele ressecada rompida
• Prurido • Turgor alterado
• Conhecimento inadequado
sobre proteção da
Fatores Relacionados: integridade tecidual

Fatores externos

• Agitação psicomotora
• Atrito em superfície
• Conhecimento inadequado do
cuidador sobre manutenção da
integridade tecidual
• Conhecimento inadequado do
cuidador sobre proteção
da integridade
tecidual • Excreções
• Forças de cisalhamento
• Hipertermia
• Desiquilíbrio hidreletrolítico
• Desnutrição
• Edema
• Fator psicogênico
• Indice de masse corporal
abaixo dos parâmetros normais
para idade e sexo
• Mobilidade física diminuída
• Tabagismo

• Hipotermia
• Pressão sobre saliência óssea
• Secreções
• Umidade
• Umidade excessiva
• Uso de lençóis com
propriedades de absorção e
eliminação da umidade
insuficientes
• Uso inadequado de agente
químico
Fatores internos

• Abuso de substâncias
• Adesão inadequada a regime de
tratamento de incontinência
• Atividade física diminuída •
Automutilação
• Conhecimento inadequado
sobre manutenção da
integridade tecidual

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9. PERFUSÃO DIMINUIDA EM MMII

Domínio: 4 – Atividade/repouso

Classe: 4 – Respostas cardiovasculares/pulmonares

Diagnóstico: Perfusão tissular periférica ineficaz

Definição: Redução da circulação sanguínea para a periferia, que pode comprometer

a saúde.

Características Definidoras:
• A cor não volta à perna • Distâncias sem dor
quando esta é baixada após diminuídas no teste de
1 minuto de sua elevação caminhada de 6 minutos
• Ausência de pulsos • • Dor em extremidade
periféricos Edema
••
• Característica da pele Função motora alterada
alterada Índice tornozelo-braquial
• •
Cicatrização de ferida <
•
periférica atrasada 0,90
•
Claudicação intermitente Parestesia
• Cor da pele pálida à
Pressão arterial nas
• elevação de membro • extremidades diminuída
Distância em teste de • Pulsos periféricos
• caminhada de 6 minutos diminuídos
abaixo da faixa normal
Sopro femoral
Tempo de enchimento
capilar > 3 segundos
Fatores Relacionados:

• Conhecimento inadequado sobre o processo da doença

• Conhecimento inadequados sobre os fatores modificáveis
• Estilo de vida sedentário
• Ingestão excessiva de sódio
• Tabagismo

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