Persyaratan Kelengkapan Berkas

1. Bagi peserta yang di nyatakan lulus tahap akhir seleksi PPPK Jabatan Fungsional
Guru formasi Tahu 2023 dilingkungan Pemerinta Kabupaten Kolaka Uatra wajib
mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan menyampaikan kelengkapan dokumen
melalui akun masing-rnasing di https://sscasn.bkn.go.id
2. Dokumen unggah sebagaimana yang dimaksud pada angka 3 yaitu:
a. Pasphoto terbaru pakaian formal dengan latar belekang berwarna merah;
b. Scan Ijazah asli;
c. Scan Transkrip Nilai Asli;
d. Scan Prinout Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah dilengkapi,
ditandatangani serta diberi materai Rp.10.000.-(sepuluh ribu rupiah);
e. Scan asli Surat lamaran (Lampiran 1) yang ditunjukan kepada Bupati Kolaka
Utara yang ditulis dengan tangan sendiri oleh pelamar memakai tinta
 hitam/ballpoin dan ditandatangani oleh peserta dan bermaterai Rp.10.000,•
(sepuluh ribu rupiah)
f. Scan Asli surat pernyataan 5 poin dan surat pernyataan tidak mengajukan
pindah yang ditanda tangani oleh peserta dan bermaterai Rp.10.000;
g. Scan surat asli Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Terbaru yang diterbitkan
oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan Keperluan penerbitan yaitu
Usul Pengangkatan PPPK Guru,Teknis dan Tenaga Kesehatan Tahun 2023;
h. Scan Asli surat keterangan sehat jasmani dari BLUD RS. H.M DJAFAR HARUN
Kabupaten Kolaka Utara;
i. Scan Asli Surat Keterangan Sehat Rohani/ Jiwa dari dokter yang bertatus PNS
atau dokter yang bekerja pada unit pelanyanan kesehatan pemerintah;
j. Scan Asli Surat keterangan tidak mengkomsumsi/menggunakan
narkotika,psikotropika,precursor dan zat adiktif lainya (NAPZA)
3. Pemberkasan bagi peserta seleksi PPPK Guru,Teknis dan Tenaga Kesehatan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara Tahun 2023 yang dinyatakan
lulus seleksi akhir mengacu pada praturan Badan Kepegawaiaan Negara Nomor
1 tahun 2023 tentang petunjuk Teknis Pengadaan PPPK dengan penjelasan sebagai
berikut;
a. Peserta yang dinyatakan lulus WAJIB hadir pada saat pemberkasan untuk
membawa dokumen pemberkasan sebagai mana yang tercantum pada poin (b) di
bawah ini yang insyaAllah akan di laksanakan
Tanggal : 22 Desember s/ d 14 Januari 2023
Waktu : 09.00 s/d 15.00 Wita(istirahat Pukul 12.00 s/d 13.30 Wita)
Ternpat : Kantor Badan Kepengawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia
Pakaian : Kemeja Warna Putih dan celana Panjang/rok warna hitam
Bagi yang menggunakan hijab,WAJIB menggunaka hijab
warna hitam polos dan tidak diperkenakan mengunakan
sandal
b. Daftar Kelengkapan dokumen pemberkasan:
1. Asli Kartu Tanda Peserta Ujian
2. Surat Lamaran (Lampiran 1) yang di tujukan Kepada Bupati Kolaka
Utara,yang ditulis tangan sendiri Serta diberi Materai Rp.10.000,-
3. Fotocopy ijazah/STTB beserta transip nilai Pendidikan Sekolah Dasar (SD)
sampai dengan Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang di sekolah asal masing-masing.
4. Fotocopy Akreditasi Kampus/Jurusan saat kelulusan yang telah dilegalisir
5. Prinout Daftar Pencarian Data Mahasiswa Pada Pangkalan data perguruan
Tinggi PD-PT dan (PPDikti)
 6. Printout Daftar riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah dilengkapi
ditandatangani serta diberi materai Rp.10.000,-
7. Fotocopy KTP dan katu Keluarga
8. Asli surat Pernyataan 5 Poin dan surat pernyataan tidak mengajukan pindah
(lampiran 1) yang ditandatangani oleh pelamar diatas materai Rp.10.000,-
9. Asli Surat Keterangan Kepolisian (SKCK) terbaru yang diterbitkan yaitu usul
Pengangkatan PPPK Guru,Teknis dan Tenaga Kesehatan tahun 2023
10.Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari BLUD R.S H.M. DJAFAR HARUN
11.Asli surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari BLUD R.S H.M. DJAFAR HARUN;
12.Asli Surat Keterangan tidak Mengkomsumsi / menggunakan
narkotika, psiotropika,precursor dan zat adiktif lainya (NAPZA)
13.Asli Kartu Tanda Pencari Kerja yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga Kerja
Kab.Kolaka Utara
14.Pas foto terbaru Ukuran 3x4 Berlatar merah Sebanyak 5 lembar
15. Fotocopy buku nikah yang telah di legalisir.
16.Fotocopy Akta Kelahiran beserta ,suami/istri dan semua anak kandung
17.Fotocopy Legalisir SK Pemgabdian (minimal 3 Tahun Terakir) 2020,2023,2023
18.Surat Keterangan Pengalaman Kerja/Pengabdian
19. Surat pernyataan rencana Penempatan
20.Akta Cerai /Akta kematian bagijanda duda
21. Berkas Kelengkapan di susun berurut pada map snalhekter pastik warna
merah untuk guru,kuning untuk Teknis dan orange buat Tenaga
Kesehatan Dengan Mengcantumkan :

PEMERITAH KABUPATEN KOLAKA UTARA KELENGKAPAN

DOKUMEN PENBERKASAN PPPK GURU,TEKNIS DAN TENAGA

KESEHATAN (di isi sesuai kebutuhan) 2023

. NAMA

. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

. KUALIFIKASI PENDIDIKAN

. ABATAN YANG DI LAMAR

. UNIT KERJA PENEMPATAN

4. Apabila dikemudian hari Peserta yang dinyatakan lulus diketahui menberikan

keterangan atau dokumen yang tidak benar/Palsu maka panitia Seleksi dapat
menggugurkan kelulusan yang bersankutan
5. Seluruh dokumen Pemberkasan pelaksanaan seleksi menjadi milik panitia dan tidak
dapat dikembalikan
6. Informasi terkait pemberkasan PPPK Guru, Teknis dan Tenaga Kesehatan akan
di umumkan melalui BKPSDM Kab.Kolaka Utara
7. Keputusan Panitia seleksi pengadaan CASN Kabupaten Kolaka Utara Bersifat
MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian di sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Lasusua, 122 Desember2023

CONTOH SURAT LAMARAN CPNS (I'ULIS TANGAN)

LASUSUA, Desember 2023

KE PAD A
YTH. BUPATI KOLAKA UTARA
DI-
LASUSUA

I. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA (dengan gelar)

TEMPAT / TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
STATUS PERKAWINAN
AGAMA
ALAMAT
JABATAN YANG DILAMAR
LOKASI PENEMPATAN
NO. TLP/HP
BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI, KIRANYA
SAYA DAPAT DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA TAHUN 2023.

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:

1. PASFOTO UKURAN 3x4 (5 LEMBAR);
2. KARTU PESERTA UJIAN SELEKSI CASN;
3. DAFI'AR RIWAYAT HIDUP;
4. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK;
5. FOTOKOPI KARTU KELUARGA;
6. FOTOKOPI LEGALISIR IJAZAH DAN TRANSKRIP NILA! SD, SMP, SMA, DAN
PERGURUAN TINGGI;
7. FOTOKOPI LEGALISIR SERTIFIKAT AKREDITASI BAN-PT;
8. PRINT OUT DATA MAHASISWA DARI PDPT;
9. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
10. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHAN!;
11. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA;
12. ASLI KARTU PENCARI KERJA;
13. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POIN;
14. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK AKAN
MENGAJUKAN PINDAH TUGAS;
15. FOTOKOPI LEGALISIR STR YANG MASIH BERLAKU *).

Ill. DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYAAJUKAN, ATAS PERKENAAN BAPAK BUPATI SAYA
UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMATSAYA

Materai
Rp. 10.000,-
I"""""""""""""""""')
Catatan:
*)STR khusus bagi pelamar formasi tenaga
kesehatan
(diketik
komputer)
ANAK LAMPIRAN 9
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah

ini:

Nama

Tempat dan Tanggal

Lahir

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa

saya :
1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS,Calon PPPK, PPPK
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS,Calon PPPK, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini
tidak benar.

........................ , .
Yang membuat pemyataan,

MATERA!
Rp.10.000
(diketik komputer)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK AKAN
MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir

:Agama

Pendidikan
Jabatan
Unit Penempatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara dan
tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun paling
singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT)
Pengangkatan sebagai Aparatur Sipil Negara PPPK.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa

tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia
untuk mundur sebagai CPPPK/PPPK, bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

. ' .
Yang membuat pemyataan

MATERAJ
Rp.10.000

( )
CONTOH

ANAK LAMPIRAN 9
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Dr. TAUPIQ. S, S.P., M.M.
Jabatan Sekretaris Daerah
Unit Kerja Sekretariat Daerah Kabupaten Kolaka Utara
Instansi Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka Utara
Dengan ini menyatakan bahwa saudara/ i :
Nama MARDIN, S.IP
Tempat/Tanggal Lahir Kolaka, 12 Agustus 1978
Pendidikan/Jurusan Sl / Ilmu Pemerintahan
Kebutuhan Jabatan Analis Jabatan
Alamat Kelurahan Lasusua. Kee. Lasusua Kab.Kolaka Utara
Provinsi Sulawesi Tenggara
Akan kami tempatkan pada Unit Kerja Bagian Organisasi dan Reformasi
Birokrasi sebagai Analis Jabatan diLingkungan Sekretariat Daerah
Kabupaten Kolaka Utara.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benamya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Las, Desember 2023
Yang Membuat Pernyataan
Sekretaris Daerah
Kabupaten Kolaka Utara

Dr. TAUPIQ. S, S.P.,

M.M. Pembina Utama
Muda,IV /c NIP:
196806031997031007

Cat : Wama Merah. diisi sesuai kebutuhan data masing2

Pejabat yg ber ttd adalah eselon II di instansi penempatan