LAPORAN KASUS STASE KEPERAWATAN DASAR

Disusun Oleh :
NADIA FEBRIANI BR BARUS
NIM. 231102115

Dosen Pembimbing :
Dr.Fatwa Imelda, S.Kep., Ns., M.Biomed

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
 DATA PRIBADI MAHASISWA

PAS FOTO

NAMA : Nadia Febriani Br Barus

NIM 2311020115

NO HP 082285642797

JENIS KELAMIN : Perempuan

ALAMAT : Jln Brigjen Katamso Sei Mati gg kasih

KELOMPOK 11
LAMPIRAN 1

FORM PORTOFOLIO
PENDIDIKAN PROFESI NERS
F.KEP USU

Nama Mahasiswa : Nadia Febriani Br Barus

NIM 231102115
Ruang Dinas : Safa Marwah

Uraikan mengenai pengetahuan, pengalaman dan ketrampilan yang sudah

anda peroleh selamamenempuh stase pendidikan profesi Ners

Keterampilan yang saya peroleh sejak menempuh profesi ners adalah lebih berani dalam
melakukan tindakan, membangun komunikasi yang baik dan ikut serta merasakan
perasaan yang dialami pasien dan keluarga. memperbarui dan memperbaiki skill
dalam melakukan tindakan keperawatan kepada pasien seperti injeksi obat, aplus
obat, melepas kateter, spooling infus, up infus, mengkaji pasien baru, memasang
laken, membersikan pasien yang sudah meninggal, dan masih banyak hal baru
lainnya), dapat manajemen waktu tepat waktu datang ke rumah sakit, cepat dan
tanggap terhadap suatu tindakan dan tugas,serta dapat mengerjakan laporan
status pasien seperti SOAP, mencatat tindakan yang telah dilakukan di status
pasien

Uraikan Kemajuan/perkembangan yang anda peroleh selama menjadi

mahasiswa keperawatan serta penilaian mahasiswa mengenai kemajuan/

perkembangan tersebut

Perkembangan maupun kemajuan yang saya dapatkan selama menjalani stase

keperawatan dasar ini adalah saya jadi tau melancarkan infus yang macet,
mengaplus obat, mencabut (up) infus, mengganti cairan NaCl, mengkaji pasien
dengan membangun komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya yang
memiliki latar belakang dan karakteristik yang berbeda beda, menurut saya
perkembangan yang saya alami cukup pesat karena harus teliti dan berfikir kritis
Pendapat mahasiswa mengenai hal-hal yang menarik dan tidak menarik

dalam prosesmendapatkan pengetahuan/pengalaman tersebut

Hal yang menarik adalah bertemu dengan orang yang latar belakang berbeda,
dapat menanggapi dan melakukan tindakan keperawatan dengan pasien yang
kooperatif, dapat mengobservasi keluhan tiap pasin. Hal yang tidak menarik
mendapat pasien yang tidak kooperatif tetapi hal yang tidak menarik yang dapat
menjadi kenangan, dan membuat kita memperbaiki dan menjadi lebih baik
kedepannya.

Deskripsikan hasil karya anda yang terbaik selama melakukan

pengelolan pasien di wahanapraktek beserta alasannya

Hasil yang terbaik menurut saya adalah saat memberikan pendidikan kesehatan
(penkes) pada pasien adalah pasien dan keluarganya antusias mendengarkan dan
memberikan respon yang baik dan kooperatif dengan memberikan beberapa
I.pertanyaan, dan mau menerapkan hal yang baik saat disharingkan karena
PENGKAJIAN
komunikasi itu terlihat mudah tetapi sangat sulit ketika dilapangan, dan tidak
semua bisa melakukan
a. Identitas klien komunikasi yang baik
I. PENGKAJIAN

a. Identitas klien

Nama : Tn.M

Umur : 68 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyaman BUMN

Alamat : Jln. Kemuning No 521 Sampali

No Rekam Medis 00363523

Status Perkawinan : Kawin

Diagnose medic : Anemia

Tanggal Masuk RS : 11/12/2023

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 30 Tahun

Alamat : Jln. Kemuning No 521 Sampali

Hubungan dengan klien: Anak

c. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Tn. M mengatakan datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sudah 3 hari yang lalu. Pasien

juga mengatakan mual dan pusing.

2) Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan lemas, pucat dan sakit kepala

3) Riwayat penyakit dahulu:

Pasien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit anemia

4) Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien

5) Pola keamanan dan kenyamanan

Pasien mengatakan lelah karena tidur saja

6) Persepsi kognitif

Pasien mengatakan kurang tahu detail apa penyebab penyakitnya

7) Koping terhadap stress

Pasien mengatakan menerima keadaan dirinya dan sabar dalam

menjalakankan pengobatan.

d. Pola kebiasaan

1) Aspek Fisik – Biologis

a) Nutrisi

- Sebelum Sakit Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, nasi, lauk dan

tidak suka mengkomsusi sayur.

- Selama Sakit Pasien mengatakan nafsu makanya berkurang namun tetap

makan 3x sehari.
 b) Pola Eliminasi

- Sebelum sakit pasien mengatakan sering BAK 5 kali sehari, tidak ada

anyang-anyangan dan tidak ada nyeri saat BAK. BAB 1 kali sehari dengan

konsistensi lembek dan warna kuning.

- Selama sakit BAK menggunakan kateter dan BAB susah

c) Pola Aktivitas

- Sebelum sakit keadaan aktivitas sehari – hari pasien mengatakan mampu

melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

- Selama sakit keadaan aktivitas sehari – hari pasien hanya berbaring, sulit

untuk beraktivitas karena kondisi yang lemah

d) Kebutuhan istirahat – tidur

- Sebelum sakit pasien mengatakan sehari-hari bisa tidur, tidak ada keluhan

untuk kebiasaan tidurnya. Biasanya tidur antara jam 21.00 – 06.00.

- Selama sakit pasien masih bisa tidur dan tidak ada ngangguan pola tidur.

e. Pemeriksaaan Fisik

1. Kesadaran umum

a) Kesadaran : Composmentis Coperatif (CM)

b) Gcs : 15 (E:2 V:4 M:4

BB Sebelum masuk RS : 80 Kg

BB sesudah masuk RS : 79 Kg

c) Tanda-Tanda Vital

- TD : 127/83
 - N : 80x/Mnt

- S :39,0 o C

- RR : 20x/Mnt

2. Head To Toe

a. Kepala

1) Rambut

Inspeksi : sebagian beruban, berketombe.

Palpasi : tidak ada udem, memar dan nyeri tekan di kepala.

2) Mata

Inspeksi :mata simetris kiri dan kanan, kunjungtiva anemis, sklera

tidak ikterik, pupil isokor.

3) Telinga

Inspeksi :simetris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan disekitar

telinga.

Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran disekitar

telinga, tidak ada oedema.

4) Hidung

Inspeksi :simetris kiri dan kanan,tidak ada secret dan polip,tidak ada

lecetan di daerah hidung, lubang hidung tampak bersih tidak ada

secret, penciuman masih bagus dan normal.

5) Mulut dan gigi

Inspeksi :mokusa bibir kering dan pucat,lidah tampak kotor, dan

gigi tidak lengkap.

6) Thorax

a) Paru-paru

Inspeksi :simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada

sama.

Palpasi :tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil kiri dan kanan

sama.

Perkusi :terdapat bunyi redup saat dilakukan perkusi.

Auskultasi: bunyi nafas klien Vesikuler (normal)dan tidak ada

suara nafas tambahan, Frekuensi 21x/i

b) Jantung

Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba spatium ictus cordis V digaris mid

klavikularis sinistra, nadi 78x/i

Pekusi : redup pada Atas:Spatium Intercostal (SIC) II kiri di

lenea parasternalis kiri (pinggang) bawah:Spatium Intercostal

(SIC) V kiri agak ke medial midklavikularis kiri (tempat ictus).

Auskultasi :bunyi jantung normal (LUB-DUP).

7) Abdomen

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, warna kulit

disekitar abdomen normal, tidak ada bekas jahitan.

Auskultasi : bising usus normal 12x/I di quadran kiri bawah.

Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas.

Perkusi : Tympani

8) Punggung

Inspeksi :tidak ada lesi, lecet dan tanda dekubitus pada klien.

Palpasi: tidak ada pembengkakan.

9) Genetalia : tidak diperiksa, terpasang kateter.

10) Ekstemitas

a) Ekstemitas atas : terpasang infuse sebelah kanan

b) Ekstremitas bawah : terdapat udema di ekstermitas atas

maupun bawah.

11) Integument : turgor kulit jelek, kulit tidak elastis, kulit pucat.
 f. Riwayat Alergi

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan obat maupun

minuman.

g. Data Psikologis

1) Prilaku non verbal

Klien dibantu dalam melakukan aktifitas.

2) Prilaku verbal

a. Cara menjawab :klien dapat menjawab pertanyaan yang di berikan

walaupun jawaban nya kurang jelas.

b. Cara member informasi :dengan cara tanya jawab.

c. Emosi Klien tampak tenang waktu interaksi dengan perawat

h. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Penunjang Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC):
• Hemoglobin 6.4 13- 18 g/dL
• Hemotokrit 18.8 40-50 %
• Leukosit 4.90 4-11 103 /μL
• Eritrosit 2.22 4.50-5.50 106 /μL
• Trombosit 276 150-440 103 /μL
• MCV 85 80 - 100 Fl
• MCH 29 26- 34 pg
• MCHC 34 32,0-36,0 g%
• RDW-SD - - fL
• PDW - - fL
• MPV - - fL
Hitung jenis:
• Neutrofil Segmen 69 50-70 %
• Limfosit 19 20-50 %
• Monosit 10 2-8 %
• Eosinofil 3.10 1-6 %
• Basofil 0 0-1 %
• IG (Diff) 9.7 %
• Neutrofil absolut 6.38 2,7-6,5 103 /μL
• Limfosit absolut 2.33 1,5-3,7 103 /μL
• Monosit absolut 0.69 0,2-0,4 103 /μL
• Eosinofil absolut 0.18 0-0,10 103 /μL
• Basofil absolut 0.01 0-0,1 103 /μL
• IG absolut (Diff) 0,13 103 /μL
• NLR 21,14 %
KIMIA KLINIK
Fungsi Ginjal
Ureum 224.5 10- 38 mg/dL

Kreatinin 13.6 0.7- 1.2 mg/dL

 ANALISA DATA

No Data Klien Etiologi Masalah

Peningkatan Ketidak
DS: O2 oleh RBC efektifan
- Pasien mengatakan badan terasa lemas ↓ perfusi
- Pasien mengatakan sakit kepala Aliran darah jaringan
DO: ke organ vital perifer
- Konjungtiva tampak pucat & jaringan
↓
O2 & nutrisi
tidak di
1. transport scr
adekuat
↓
Perfusi
Jaringan
terganggu
↓
Gangguan
perfusi
jaringan
DS: Kelemahan Intoleransi
- Pasien mengatakan tidak mampu melakukan fisik aktivitas
aktivitas jika tidak di bantu oleh keluarga ↓
- Cepat lelah
- Pasien mengatakan pusing saat beraktivitas. ↓
2. Lemas
DO: ↓
- Pasien tampak terbaring lemas di tempat tidur Pusing
- Kegiatan pasien dibantu oleh keluarga ↓
- Td 127 /83 mmHg Intolerasi
- RR: 20 x/menit aktivitas
- HR:98 x/menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan

konsentrasi hemoglobin dalam darah.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa NOC NIC

Ketidakefektifan perfusi Perfusi Jaringan: Perifer Manajemen Hipovolemi
jaringan perifer yang Definisi: Definisi: Ekspansi dari volume
berhubungan dengan Kecukupan aliran darah melalui cairan intravaskuler pada
penurunan konsentrasi pembuluh kecil diujung kaki dan pasien yang cairannya
hemoglobin dalam darah. tangan untuk mempertahankan berkurang
fungsi jaringan. 1. Timbang berat badan
diwaktu yang sama
Setelah dilakukan asuhan 2. Monitor status
keperawatan selama 24 jam homeodinamik meliputi
perfusi jaringan perifer adekuat nadi dan tekanan darah
dengan kriteria hasil: 3. Monitor adanya tanda-
1. Pengisian kapiler tanda dehidrasi
ekstremitas 4. Monitor asupan dan
2. Muka tidak pucat pengeluaran
3. Capilary Refill Time 5. Monitor adanya
<2 detik hipotensi ortostatis dan
pusing saat berdiri
6. Monitor adanya
sumber-sumber
kehilangan cairan
(perdarahan, muntah,
 diare, keringat yang
berlebihan, dan
takipnea)
7. Monitor adanya data
laboratorium terkait
dengan kehilangan
darah (misalnya
hemoglobin,hemtokrit)
Intoleransi aktivitas yang Toleransi terhadap aktivitas Manajemen energi
berhubungan dengan ketidak Definisi: Respon fisiologis Defenisi: Pengaturan energi
seimbangan suplai dan terhadap pergerakan yang yang digunakan untuk
kebutuhan oksigen memerlukan energi dalam menangani atau mencegah
aktivitas sehari-hari kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status fisiologi
keperawatan selama 3x24 jam pasien yang
pasien dapat toleransi dengan menyebabkan kelelahan
aktivitas dengan kriteria hasil: sesuai denga konteks
1. Saturasi usia dan
oksigen saat perkembangan
beraktivitas 2. Anjurkan pasien
99% mengungkapkan
2. Frekuensi perasaan secara
nadi saat verbal mengenai
beraktivitas keterbatasan yang
TD: 123/77 dialami
mmhg 3. Perbaiki defisit status
N: 80x/Mnt fisiologi sebagai
3. Warna kulit prioritas utama
tidak pucat 4. Tentukan jenis dan
4. Melakukan banyaknya
aktivitas aktivitas yang
secara masih dibutuhkan untuk
dibantu menjaga ketahanan
keluarga 5. Monitor asupan
nutrisi untuk
mengetahui sumber
energi yang adekua
6. Catat waktu dan lama
istirahat/tidur pasien
7. Monitor sumber
dan ketidaknyamanan

Risiko gangguan Setelah dilakukan asuhan
ketidakseimbangan kadar keperawatan diharapkan
glukosa darah yang ketidakstabilan kadar glukosa
berhubungan dengan darah normal
faktor risiko Kadar glukosa dalam darah
ketidakpatuhan dalam dari skala 2 (devisiasi yang
pengobatan cukup besar dari kisaran
normal) ditingkatkan menjadi
skala 4 (deviasi ringan sedang
dari kisaran normal)
Manajemen diri : diabetes
Memantau glukosa darah dari
skala 2 (jarang menunjukkan)
ditingkatkan menjadi skala 4
(sering menunjukkan)
/nyeri yang dialami
pasien selama aktivitas
Manajemen Hiperglikemi
1. Monitor kadar gula daraah,
sesuai
indikasi
2. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemi: poliuria,
polidipsi,
polifagi, kelemahan, latergi,
malaise,
pandangan kabur atau sakit
kepala.
3. Monitor ketourin, sesuai
indikasi.
4. Brikan insulin sesuai resep
5. Dorong asupan cairan oral
6. Batasi aktivitas ketika kadar
glukosa
darah lebih dari 250mg/dl,
khusus
jika ketourin terjadi
7. Dorong pemantauan sendiri
kadar
glukosa darah
8. Intruksikan pada pasien dan
keluarga
mengenai manajemen diabetes
9. Fasilitasi kepatuhan
terhadap diet dan
regimen latihan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal Jam Tindakan Evaluasi

Ketidakefektifan 13/12/2023 09.00 1. Melakukan periksa S: pasien

perfusi jaringan WIB TTV mengatakan
perifer b/d TD: 123/77 mmHg tidak merasa
penurunan HR: 80 x/s gatal atau
konsentrasi S: 36,5o demam.
hemoglobin dalam 11.00 RR: 20 x/s
darah. WIB 2. Mengganti infus set O: suhu tubuh
dengan transfuse set 36,5 0C, Nadi
3. Mengobservasi pasien 80x/menit
adanya tanda tanda (lemah), tidak
alergi terhadap ada kemerahan
pemberian darah di badan, hasil
lab tanggal 09
Juni 2023
didapatkan Hb 7
g/dL

A: masalah
ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer belum
teratasi.

P: intervensi
dilanjutkan.
Intoleransi 14/09/2023 14.00 1. Melakukan periksa S: Pasien
aktivitas b/d WIB TTV mengatakan
ketidak TD: 124/70 sudah mampu
seimbangan suplai HR: 78 x/s melakukan
dan kebutuhan S: 36,5o C aktivitas namun
oksigen RR: 22 x/s masih dibantu
14.45 keluarga.
WIB 2. Membantu pasien
dalam merawat diri O: Saturasi
3. Membantu pasien oksigen saat
dalam melakukan beraktivitas 99%,
aktivitas Frekuensi nadi
15.00 4. Memberi terapi secara saat beraktivitas
WIB bertahap miring ke kiri TD: 124 mmhg
dan ke kanan N: 78x/Mnt
A: Masalah
intoleransi belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
Risiko gangguan 15/12/2023 15.00 Setelah dilakukan S : istri pasien
ketidakseimbangan asuhan keperawatan mengatakan
kadar glukosa selama 3 x 24 jam, terkadang masih
darah b/d faktor risiko ketidakstabilan lupa meminum
risiko kadar glukosa darah obat rutinnya
ketidakpatuhan teratasi dengan kriteria O : obat rutin
dalam pengobatan : dalam seminggu
a. Pasien mengatakan masih tersisa
bersedia patuh dalam A : Masalah
pengobatan ketidakpatuhan
b. GDS <200 dalam
c. Pasien dapat merubah pengobatan
pola hidup DM belum teratasi
Pasien dan keluarga P : Intervensi
dapat mengelola terapi dilanjutkan
pengobatan DM selama
dirumah