Introdução À Hepatologia e Icterícia Não Obstrutiva

P R O F .
G I O R D A N N E F R E I T A S
I N T R O D U ÇÃO À H E PATO LO G I A
E I C T E R Í C I A N ÃO O B S T R U T I VA
HEPATOLOGIA Prof. Giordanne Freitas | Introdução à Hepatologia e Icterícia Não Obstrutiva 2
INTRODUÇÃO:
PROF. GIORDANNE
FREITAS
Querido Aluno, este capítulo aborda questões conceituais
que são cobradas nas provas de Residência Médica. Os assuntos
discutidos aqui também são importantes, pois ajudam-nos a
interpretar as alterações laboratoriais das doenças hepáticas, que
comumente são apresentadas nas questões.
Ao analisar 1.740 questões de hepatologia dos principais
concursos do País, verificamos que aproximadamente 5% delas
pediam conhecimentos que discutiremos neste capítulo. Então,
vamos nessa.
@giordanne Giordanne Freitas
/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
HEPATOLOGIA Introdução à Hepatologia e Icterícia Não Obstrutiva Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO À HEPATOLOGIA 5

1 .1 FÍGADO 5
1.1.1 VASCULARIZAÇÃO 7
1.1.2 VIA BILIAR 8
1 .2 FUNÇÕES DO FÍGADO 9
1.2.1 METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS 9
1.2.2 METABOLISMO DAS GORDURAS 9
1.2.3 METABOLISMO DAS PROTEÍNAS 9
1.2.4 ARMAZENAMENTO DE VITAMINAS 9
1.2.5 ARMAZENAMENTO DE FERRO 10
1.2.6 SÍNTESE DE SUBSTÂNCIAS UTILIZADAS NA COAGULAÇÃO 10
1.2.7 METABOLIZAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS E MEDICAMENTOS 10
1.2.8 SECREÇÃO DA BILE 10
1.2.9 METABOLISMO DA BILIRRUBINA 10
1 .3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS HEPÁTICAS 11

1.3.1 BILIRRUBINA SÉRICA 12
1.3.2 BILIRRUBINA URINÁRIA 13
1.3.3 AMINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES) 13
1.3.4 ENZIMAS CANALICULARES 14
1.3.5 ALBUMINA 15
1.3.6 FATORES DE COAGULAÇÃO 15
1 .4 EXAMES DE IMAGEM 16
1.4.1 ULTRASSONOGRAFIA 16
1.4.2 TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 17
1.4.3 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) E
COLANGIOPANCREATOGRAFIA COM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (CPRM) 17
1 .5 BIÓPSIA HEPÁTICA 17
2.0 ICTERÍCIA NÃO OBSTRUTIVA 18
Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | 2023 3

MED
2 .1 INTRODUÇÃO 18
2 .2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA ICTERÍCIA 19
2 .3 CONDIÇÕES QUE AUMENTAM A PRODUÇÃO DA BILIRRUBINA 20
2.3.1 HEMÓLISE 20
2.3.2 ERITROPOIESE INEFICAZ 20
2 .4 DISTÚRBIOS COM COMPROMETIMENTO DA CONJUGAÇÃO DA BILIRRUBINA 20
2.4.1 ICTERÍCIA NEONATAL FISIOLÓGICA 20
2.4.2 MEDICAMENTOS 20
2.4.3 SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO I 20
2.4.4 SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO II 21
2.4.5 SÍNDROME DE GILBERT 22
2 .5 DISTÚRBIOS COM COMPROMETIMENTO DA EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA 23
2.5.1 SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON 23
2.5.2 SÍNDROME DE ROTOR 25
2 .6 COLESTASE 25
2 .7 COLESTASE INTRA-HEPÁTICA DA GRAVIDEZ 28
2.7.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 28
2.7.2 DIAGNÓSTICO 28
2.7.2.1 LABORATÓRIO 28
2.7.3 TRATAMENTO 29
2 .8 ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA GESTAÇÃO 30
2.8.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 30
2.8.2 DIAGNÓSTICO 30
2.8.2.1 LABORATÓRIO 30
2.8.3 TRATAMENTO 31
3.0 LISTA DE QUESTÕES 32

4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33
4 .1 INTRODUÇÃO À HEPATOLOGIA 33
4 .2 ICTERÍCIA NÃO OBSTRUTIVA 33
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 35

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CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO À HEPATOLOGIA
1.1 FÍGADO
O peso do fígado varia de 1.200 g a 1.500 g. Esse órgão se localiza no quadrante superior direito do abdome, abaixo do diafragma.
O fígado possui dois lobos anatômicos, o direito e o esquerdo. O lobo caudado na porção posterior e o quadrado na porção inferior são
pequenos segmentos do lobo direito. Os dois lobos são separados anteriormente pelo ligamento falciforme, posteriormente pelo ligamento
venoso e na parte inferior pela fissura do ligamento redondo.
A cisura portal principal, também chamada de linha de Cantlie, separa o fígado direito
do esquerdo. Essa linha se origina na região anterior no ponto médio do leito vascular
e segue em direção posterior ao longo da face anterossuperior do fígado, na face lateral
esquerda da veia cava em sua porção supra-hepática. Simplificando: trata-se de uma
linha que vai da veia cava à vesícula biliar, no trajeto pelo qual passa a veia hepática
média (figura a seguir).

MED
Em 1957, Couinaud descreveu uma segmentação hepática, que é utilizada até hoje pelos cirurgiões por sua funcionalidade. Essa
segmentação se baseia na vascularização e na drenagem biliar de cada segmento hepático e com frequência é cobrada nas provas de
Residência Médica.
Os segmentos V, VI, VII e VIII formam o lobo direito e os segmentos II, III e IV formam o
lobo esquerdo (figura a seguir). O segmento I é o lobo caudado.
I - lobo caudado
II, III e IV - lobo esquerdo
V, VI, VII e VIII - lobo direito
Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | Junho 2023 6

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1.1.1 VASCULARIZAÇÃO

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O fígado recebe sangue da veia porta (formada pela junção da veia mesentérica superior e veia esplênica) e da artéria hepática. A veia
porta responde por 80% do fluxo sanguíneo hepático, fornecendo nutrientes e oxigênio ao fígado (fornece 50% a 70% do oxigênio utilizado
pelo fígado).
Querido Aluno, fique atento, pois esta informação é cobrada em prova: a veia porta é
formada pela junção da veia mesentérica superior e veia esplênica.
1.1.2 VIA BILIAR
A extremidade apical do hepatócito forma o canalículo biliar, por onde secreta a bile. Os canalículos biliares chegam ao espaço-porta e
liberam a secreção biliar no ducto biliar. Vários ductos biliares unem-se formando os ductos hepáticos direito e esquerdo.
Já fora do fígado, esses dois ductos se unem formando o ducto hepático comum. O ducto hepático comum une-se ao ducto cístico
(proveniente da vesícula biliar) formando o ducto colédoco. O colédoco libera a bile no duodeno, a partir da papila de Vater (figura a seguir)

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1 .2 FUNÇÕES DO FÍGADO
Prezado Aluno, o fígado desempenha funções essenciais para a manutenção da homeostase. Lembraremos agora das principais funções
desse órgão.
1.2.1 METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS
No fígado, a galactose e a frutose são convertidas em glicose. Nesse órgão, a glicose é armazenada na forma de glicogênio.
No fígado, também ocorre a gliconeogênese, processo que ocorre no período de jejum e converte aminoácidos (provenientes da
proteólise) e glicerol (proveniente da lipólise) em glicose.
1.2.2 METABOLISMO DAS GORDURAS
Saiba que o fígado é altamente eficaz em fazer a β-oxidação das gorduras. No processo de oxidação das gorduras, há a formação de
acetil-CoA, que pode entrar no ciclo do ácido cítrico para produção de energia celular.
O fígado produz colesterol, lipoproteínas e fosfolipídios. O colesterol (80% do total) pode ser convertido em sais biliares ou transportado
pelas lipoproteínas para as outras células do corpo. lipoproteinas: proteinas que transportam lipídeos
Os fosfolipídios também são transportados do fígado para as outras células pelas lipoproteínas. As células usarão o colesterol e o
fosfolipídio para produção de substâncias (como hormônios, por exemplo), formação das membranas celulares e outras estruturas
intracelulares. Outros lipídeos produzidos no fígado são armazenados nos adipócitos.
1.2.3 METABOLISMO DAS PROTEÍNAS
O fígado é responsável pela desaminação dos aminoácidos, processo necessário para que esses aminoácidos possam ser usados na
produção de energia ou convertidos em glicose ou lipídios.
No fígado, a amônia (formada a partir do metabolismo das proteínas) é metabolizada e excretada na forma de ureia.
Quase todas as proteínas plasmáticas (90%) são produzidas no tecido hepático, com exceção das gamaglobulinas (produzidas pelos
plasmócitos do tecido linfático).
1.2.4 ARMAZENAMENTO DE VITAMINAS
As células estreladas (células de Ito) do fígado armazenam vitamina A. Essas células participam da fisiopatologia da cirrose hepática,
pois, quando expostas a fatores agressores, produzem matriz extracelular, que se deposita no tecido hepático, promovendo fibrose e cirrose
hepática.
Outras vitaminas armazenadas no fígado são: vitamina B12 e vitamina D.

MED
1.2.5 ARMAZENAMENTO DE FERRO
O ferro hepático é armazenado na forma de ferritina. Quando o ferro está em excesso no organismo, é armazenado na forma de
ferritina e quando está deficiente nos líquidos corporais, é liberado da ferritina para ser usado pelas células.
1.2.6 SÍNTESE DE SUBSTÂNCIAS UTILIZADAS NA COAGULAÇÃO
O fígado produz fibrinogênio, protrombina e vários fatores de coagulação. Por isso, o tempo de protrombina pode ser utilizado para a
avaliação da função hepática.
1.2.7 METABOLIZAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS E MEDICAMENTOS
Vários fármacos e toxinas têm metabolização hepática. Alguns hormônios, como os tireoidianos e os esteroides (estrogênio, cortisol e
aldosterona) também são metabolizados e excretados pelo fígado.
1.2.8 SECREÇÃO DA BILE
Fique atento, essa informação já foi cobrada em provas de Residência Médica: o fígado
secreta 500 ml a 1.500 ml de bile por dia.
A bile é importante para a absorção das gorduras e vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K), pois os ácidos biliares emulsificam as
gorduras da dieta, facilitando a ação das lipases.
1.2.9 METABOLISMO DA BILIRRUBINA
A bilirrubina é um pigmento amarelado, produto final da degradação do radical heme da hemoglobina.

As hemácias possuem vida média de 120 dias e quando degradadas liberam a hemoglobina. A metabolização da hemoglobina gera a
biliverdina, que posteriormente é convertida em bilirrubina. A bilirrubina inicialmente formada é insolúvel em água e por isso é transportada
no plasma pela albumina. Essa fração da bilirrubina é chamada de bilirrubina não conjugada ou bilirrubina indireta.
A bilirrubina não conjugada é transportada ao fígado, onde é captada pelo hepatócito. No hepatócito, 80% da bilirrubina é conjugada
ao ácido glicurônico pela enzima glucoronil-transferase. Após a conjugação, a bilirrubina, que agora é chamada de bilirrubina conjugada ou
bilirrubina direta, é excretada pelos hepatócitos para os dúctulos biliares.

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Uma vez excretada, a bilirrubina é transportada pela via biliar até o intestino delgado. Chegando no duodeno, segue em direção ao íleo
distal e cólon, onde a bilirrubina direta é hidrolisada em bilirrubina indireta. Essa bilirrubina indireta é metabolizada pelas bactérias intestinais,
dando origem ao urobilinogênio.
Cerca de 80% a 90% do urobilinogênio é excretado nas fezes, seja na forma de urobilinogênio, seja na forma de urobilina. O restante
do urobilinogênio é absorvido no intestino e retorna ao fígado pelo sistema porta, sendo novamente excretado pelas células hepáticas. Uma
pequena parcela desse metabólito, que não é captada pelo fígado, é excretada na urina.
O metabolismo da bilirrubina está resumido no esquema abaixo.
Degradação • Formação da biliverdina

da • Convesão da biliverdina em bilirrubina indireta (não conjugada)
hemoglobina
• A bilirrubina indireta é insolúvel em água e por isso é transportada

ao fígado pela albumina
Transporte
• No fígado a bilirrubina é captada pelo hepatócito

Captação
• No hepatócito a bilirrubina é conjugada ao ácido glicorônico pela
Conjugação enzina glucoronil-transferase, dando origem à bilirrubina direta (conjugada)
• Após a conjugação, a bilirrubina direta é excretada para a via biliar,

Excreção sendo transportada até o duodeno.
1 .3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS HEPÁTICAS
Nesta seção do capítulo, estudaremos os principais exames que podem ser utilizados na avaliação dos pacientes com hepatopatias.
Irá ajudar-nos a resolver questões que trazem no enunciado alterações laboratoriais e radiológicas e você perceberá também que algumas
questões cobram conhecimentos específicos dessas avaliações.

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1.3.1 BILIRRUBINA SÉRICA
Ao solicitarmos a dosagem da bilirrubina, podemos avaliar os níveis da bilirrubina total, da bilirrubina direta e da bilirrubina indireta.
Os valores normais de bilirrubina total variam de 0,1 mg/dl a 1,5 mg/dl, e 90% da população possui níveis séricos entre 0,2 mg/dl e 0,9 mg/
dl. Na maioria das vezes, o valor da bilirrubina direta é menor que 0,3 mg/dl.
Ao avaliar a bilirrubina sérica, podemos encontrar hiperbilirrubinemia direta (conjugada) ou indireta (não conjugada). A presença de
bilirrubina direta > 15% a 20% da bilirrubina total define a hiperbilirrubinemia direta.
As principais causas de hiperbilirrubinemia indireta estão listadas na ilustração abaixo:
Aumento da produção da bilirrubina: hemólise, eritropoiese

ineficaz, transfusão sanguínea, reabsorção de hematomas
Comprometimento da conjugação da bilirrubina:

Hiperbilirrubinemia indireta
síndrome de Gilbert e síndrome de Crigler-Najjar
Medicamentos: rifampicina, ribavirina e probenecida
Por outro lado, a hiperbilirrubinemia direta indica a presença de doença hepática ou da via biliar. A maioria das doenças hepáticas
evoluem com comprometimento da excreção da bilirrubina para a via biliar, ou seja, as etapas de captação e conjugação estão preservadas,
sendo a excreção a etapa limitante do metabolismo da bilirrubina, devido ao maior gasto energético de ATP utilizado em bombas de excreção.
As principais causas de hiperbilirrubinemia direta estão listadas na tabela abaixo.
Obstrução da via biliar: colelitíase, coledocolitíase,

câncer de pâncreas, colangiocarcinoma, cistos pancreáticos,
pancreatite crônica
Hepatites virais (vírus A, B, C, D e E, citomegalovírus e

Hiperbilirrubinemia direta Epstein-Baar), hepatite alcoólica, hepatopatias crônicas
em geral, colangite biliar primária e medicamentos
Síndrome de Dubin-Johnson (comprometimento da excreção

da bilirrubina) e síndrome de Rotor (comprometimento do
armazenamento da bilirrubina)

MED
Nas hepatites virais, os valores de bilirrubinas associam-se de forma direta ao grau de lesão hepatocelular. Seus valores também
correlacionam-se a pior prognóstico na hepatite alcoólica.
A tabela abaixo lista as principais causas de hiperbilirrubinemia indireta.
Causas de hiperbilirrubinemia indireta
Esferocitose hereditária, eliptocitose, deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase,

anemia falciforme.
Hemólise
Anemias microangiopáticas, hemoglobinuria paroxística noturna, anemia ligada à
acantocitose, hemólise autoimune, malária, babesiose.
Deficiência de vitamina B12 e folato.

Eritropoiese ineficaz
Talassemia.
Aumento da produção de Transfusão sanguínea massiva.

bilirrubina Reabsorção de hematoma.
Medicamentos Rifampicina, ribavirina e probenecida.
Crigler-Najjar tipo I e II.

Doenças hereditárias
Síndrome de Gilbert.
Adaptado de Harrison, 2017
1.3.2 BILIRRUBINA URINÁRIA
A bilirrubina indireta não é solúvel em água, é transportada no plasma pela albumina e não é filtrada pelos rins.
Fique atento! A constatação de bilirrubina na urina indica a presença de hiperbilirrubinemia

direta, sendo na maioria das vezes uma doença hepática ou da via biliar. A colúria (urina
com coloração de chá ou Coca-Cola) indica bilirrubina direta na urina.
1.3.3 AMINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES)
As aminotransferases participam do metabolismo dos aminoácidos, catalisando a transferência de grupamentos alfa-amino de um

aminoácido para um alfa-cetoácido, formando um novo aminoácido e um novo alfa-cetoácido. As duas enzimas representantes desse grupo
são a ALT (TGP) e a AST (TGO).

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Fique atento! A aspartato aminotransferase (AST ou TGO) e a alanina aminotransferase

(ALT ou TGP) são marcadores de lesão hepatocelular. A ALT é uma enzima encontrada
basicamente no fígado e por isso tem alta especificidade para as doenças que cursam
com lesão hepatocelular. Pequenas quantidades dessa enzima podem ser encontradas
no rim, músculo, pâncreas e coração.
A TGO (AST) não é específica do fígado e pode ser encontrada nos músculos, ossos, no cérebro, nos rins, pulmões, leucócitos e
eritrócitos. Sendo assim, a TGO (AST) pode estar aumentada em doenças cardíacas, ósseas e musculares. Importante frisar que os valores de
aminotransferases não guardam relação com o grau de dano hepático.
Não se esqueça: a ALT tem alta especificidade para as doenças do fígado. Já a AST pode estar aumentada em
doenças cardíacas, ósseas e musculares.
Níveis < 300 UI/L podem ser encontrados na doença hepática gordurosa não alcoólica e doença hepática alcoólica. Valores > 1.000 UI/l
sugerem o diagnóstico de hepatite viral aguda, hepatite medicamentosa ou hepatite isquêmica.
Informação importante e que é cobrada em provas: uma relação TGO/TGP > 1,5 e principalmente >
2 sugere doença hepática alcoólica. As outras doenças hepáticas geralmente cursam com TGP > TGO.
1.3.4 ENZIMAS CANALICULARES
Futuro Residente, o aumento dos níveis séricos de fosfatase alcalina, 5’-nucleotidase e gama-glutamiltranspeptidase (GGT) indica
colestase.
A palavra colestase significa estagnação da bile, ou seja, temos colestase quando há interrupção ou lentificação do fluxo da bile para o
duodeno. A colestase pode ser intra-hepática ou extra-hepática.
As principais causas de colestase são: hepatites virais, hepatite por medicamentos, obstrução da via biliar, sepse, nutrição parenteral,
câncer e colangite biliar primária. No capítulo de icterícia, estudaremos com mais detalhes a colestase.
A fosfatase alcalina (FA) catalisa a hidrólise de ésteres fosfóricos em Ph alcalino. Essa enzima pode ser encontrada no fígado, nos ossos,
na placenta e no intestino delgado. Indivíduos com mais de 60 anos, crianças em fase de crescimento acelerado e gestantes podem ter
aumento não patológico da fosfatase alcalina.

MED
FA eu penso em osso ou fígado/ductos - colestase
Mais de 80% da fosfatase alcalina sérica é proveniente do fígado e dos ossos.
Nas doenças hepáticas, a fosfatase alcalina geralmente não ultrapassa três vezes o limite superior da normalidade. Valores > 4 vezes o
limite da normalidade indicam obstrução da via biliar, câncer ou doença óssea (lembre-se de que a fosfatase alcalina está presente nos ossos).
A GGT é uma enzima que catalisa a transferência de grupos gama-glutamil de proteínas para outros aminoácidos. Está presente no
túbulo renal proximal, no fígado, no pâncreas e no intestino. Encontra-se em grandes quantidades no epitélio de revestimento dos pequenos
ductos biliares.
A GGT pode estar aumentada nas doenças biliares e hepáticas e no consumo excessivo de álcool.
A 5`-nucleotidase está presente em vários órgãos, como fígado, intestino, pâncreas, coração e cérebro. Esse marcador pode estar
aumentado nas síndromes colestáticas.
1.3.5 ALBUMINA
É produzida exclusivamente no fígado e possui uma meia-vida longa, de 18 a 20 dias.

Trata-se de um importante marcador de função hepática. Como tem meia-vida longa,
não é um bom marcador de insuficiência hepática aguda.
Indivíduos com insuficiência hepática possuem hipoalbuminemia, que também pode ser encontrada em casos de desnutrição e em
condições que cursam com perda renal (exemplo: síndrome nefrótica) ou perda intestinal de albumina (exemplo: síndromes disabortivas,
como a doença celíaca).
1.3.6 FATORES DE COAGULAÇÃO
São produzidos exclusivamente no fígado, com exceção do fator VIII, que é produzido
no endotélio vascular. Possuem meia-vida curta, tendo o fator VII, por exemplo, meia-
vida de aproximadamente seis horas. Sendo assim, são bons marcadores de insuficiência
hepática aguda. Esses conceitos são cobrados em provas de Residência Médica.

MED
Para a avaliação da função hepática, utilizamos o tempo de protrombina, que avalia os fatores II, V, VII e X. O INR (razão normalizada
internacional) padroniza o tempo de protrombina de acordo com o reagente de tromboplastina empregado pelo laboratório. O prolongamento
do tempo de protrombina (> 5 segundos acima do tempo controle) pode ser encontrado nas hepatites, na cirrose e na deficiência de vitamina
K.
Segue abaixo tabela com os principais exames para avaliação inicial de um paciente com hepatopatia.
Exames para avaliação hepática
AST (TGO)
Indicam lesão hepatocelular
ALT (TGP)
Fosfatase alcalina
Indicam colestase
Gama-GT
Albumina
Avaliação da função hepática Tempo de protrombina
Bilirrubina total e frações
1 .4 EXAMES DE IMAGEM
Os exames mais usados para avaliação das doenças hepáticas e das vias biliares são: ultrassonografia, tomografia computadorizada,
ressonância nuclear magnética, colangiopancreatografia por ressonância e colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.
1.4.1 ULTRASSONOGRAFIA
Querido Aluno, grave esta informação: a ultrassonografia de abdome deve ser o primeiro exame a ser
solicitado em indivíduos com icterícia ou síndrome colestática.
A ultrassonografia está indicada em todo indivíduo com icterícia, hiperbilirrubinemia à custa da fração direta, aumento da fosfatase
alcalina e GGT.
Esse exame avalia muito bem a via biliar. Em obstruções da via biliar, mostra dilatação dos ductos biliares e pode avaliar o parênquima
hepático, evidenciando achados sugestivos de hepatopatia (atrofia, hepatomegalia ou massas hepáticas).

MED
Atenção: a ultrassonografia tem limitações em pacientes obesos, já que o acúmulo de

gordura aumenta a distância entre o transdutor e o órgão examinado. Esse excesso de
gordura atenua o feixe de ultrassom, podendo levar a resultados falsos-negativos ou a
diagnósticos equivocados. Outro fator limitante do método é o aumento do conteúdo
gasoso do trato gastrointestinal. Nesses casos, outros métodos diagnósticos são mais
efetivos.
1.4.2 TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
Esses exames identificam dilatação dos ductos biliares e esteatose hepática. Após a identificação de nódulos ou massas hepáticas
na ultrassonografia, a tomografia e a ressonância são os exames de escolha para diferenciação entre lesão benigna e maligna. Quando
comparados com a ultrassonografia, são melhores para avaliação do pâncreas, do parênquima hepático e dos órgãos adjacentes.
1.4.3 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) E

COLANGIOPANCREATOGRAFIA COM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (CPRM)
São exames indicados para a avaliação da via biliar. A CPRM tem a vantagem de não necessitar de contraste ou radiação ionizante e não
aumenta o risco de pancreatite. Tem sensibilidade menor no diagnóstico de cálculos pequenos e estenoses no colédoco distal.
A CPRE é o exame de escolha para os casos de coledocolitíase. Permite a visualização direta da ampola de Vater, bem como do colédoco
e pode ser utilizada para a realização da papilotomia, com extração de cálculo impactado no colédoco e colocação de endopróteses. Também
possibilita a coleta de material para análise histopatológica.
1.5 BIÓPSIA HEPÁTICA
A biópsia hepática é o exame padrão-ouro para avaliação do parênquima hepático. Nas hepatopatias, avalia a etiologia, a gravidade e
o estágio das doenças. Também pode ser utilizada no acompanhamento do tratamento de algumas doenças, como na hepatite autoimune.

MED
CAPÍTULO
2.0 ICTERÍCIA NÃO OBSTRUTIVA
2.1 INTRODUÇÃO
A coloração amarelada que ocorre por deposição de

bilirrubina na pele e nos outros tecidos é chamada de icterícia.
Sendo assim, a icterícia é um sinal que indica a presença de
hiperbilirrubinemia.
A icterícia ocorre quando os

níveis séricos de bilirrubina
são > 2 mg/dl a 3 mg/dl.
Informação importante, que
já foi cobrada em provas de
Residência Médica.
A colúria (urina cor de chá ou cor de Coca-Cola) indica a presença de hiperbilirrubinemia direta, que é hidrossolúvel. Lembre-se de que
a bilirrubina indireta não é hidrossolúvel e circula no organismo ligada à albumina e por isso não é filtrada nos rins.
Como já vimos, o metabolismo da bilirrubina envolve sua captação pelo hepatócito, sua conjugação (feita principalmente pela enzima
glucoronil-transferase) e sua excreção biliar. Qualquer distúrbio que comprometa uma dessas etapas ou que se associe ao aumento da
degradação das hemácias (hemólise, por exemplo) pode causar hiperbilirrubinemia e, consequentemente, o aparecimento de icterícia.
Diante de um paciente com icterícia, devemos inicialmente avaliar se a hiperbilirrubinemia é à custa da bilirrubina direta ou indireta. O
segundo passo é avaliar se há alterações de outros exames hepáticos. Se sim, devemos avaliar se as alterações são compatíveis com doença
hepatocelular ou têm padrão colestático. Se for colestático, é intra ou extra-hepático?
Uma anamnese completa deve ser colhida, deve-se questionar o uso de medicamentos hepatotóxicos, o contato com pessoas ictéricas,
o uso de drogas injetáveis, a história pregressa de transfusão sanguínea, o consumo de álcool, se tem ou não tatuagem e a vida sexual. A
presença de outros sintomas, como febre, prurido, perda ponderal, dor abdominal, colúria e acolia fecal pode ajudar na identificação da
etiologia da icterícia.
O exame físico é importante e vários achados podem ajudar no diagnóstico etiológico. A identificação de nódulo periumbilical (nódulo
da irmã Maria José) ou supraclavicular (nódulo de Virchow) sugere câncer no trato gastrointestinal. A presença de ascite, eritema palmar,
circulação colateral, ginecomastia e telangiectasias indica o diagnóstico de cirrose hepática.
A turgência jugular, a presença de edema em membros inferiores, estertores finos em bases pulmonares e desvio do ictus cordis sugere
o diagnóstico de insuficiência cardíaca. A presença de hepatomegalia dolorosa pode indicar hepatite viral ou alcoólica.

MED
2.2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA ICTERÍCIA
Segue abaixo quadro com as principais condições que causam icterícia.
Distúrbios hepatocelulares Síndromes colestáticas
Hepatites virais (A, B, C, D e E), citomegalovírus, Epstein- Hepatites virais (A, B, C, D e E), citomegalovírus, Epstein-
Barr, herpes simples Barr, herpes simples
Hepatite alcoólica Hepatite alcoólica
Medicamentos (esteroides anabolizantes, contraceptivos,

Medicamentos (paracetamol, isoniazida) e toxinas
clorpromazina e eritromicina)
Doença de Wilson Colangite biliar primária
Hepatite autoimune Colangite esclerosante primária
Hepatite isquêmica
Hepatopatia congestiva
Colestase intra-hepática familiar progressiva

Colestase recorrente benigna
Colestase da gravidez
Nutrição parenteral total
Sepse
Colestase pós-operatória benigna
Síndrome paraneoplásica
Doença veno-oclusiva
Doenças infiltrativas (tuberculose, amiloidose e linfoma)
Infecciosas (malária e leptospirose)
Colangiocarcinoma, câncer de pâncreas, câncer de

vesícula, câncer ampular
Coledocolitíase, estenoses biliares, pancreatite crônica,

colangiopatia da AIDS, síndrome de Mirizzi, ascaridíase
Fonte: Harrison, 2017

MED
Futuro Residente, iremos rever agora com mais detalhes as doenças que causam icterícia.
2.3 CONDIÇÕES QUE AUMENTAM A PRODUÇÃO DA BILIRRUBINA
2.3.1 HEMÓLISE
Nessa condição, temos aumento da degradação das hemácias, com crescimento da “produção” da bilirrubina indireta. Nesses casos,
encontramos hiperbilirrubinemia à custa da bilirrubina indireta, com níveis de bilirrubina direta < 15% a 20% da bilirrubina total.
Como exemplos de condições que cursam com hemólise, podemos citar: anemia hemolítica autoimune, lupus eritematose sistêmico,
anemia falciforme e hiperesplenismo.
2.3.2 ERITROPOIESE INEFICAZ

sem aumento dos eritrócitos
Condições como: deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, porfiria eritropoiética congênita e intoxicação por chumbo podem causar
eritropoiese ineficaz, condição que leva a uma degradação precoce das células eritropoiéticas em maturação na medula. Nesses casos, temos
hiperbilirrubinemia à custa da bilirrubina indireta.
2.4 DISTÚRBIOS COM COMPROMETIMENTO DA CONJUGAÇÃO DA BILIRRUBINA
2.4.1 ICTERÍCIA NEONATAL FISIOLÓGICA
Após o nascimento, alguns processos metabólicos hepáticos podem estar imaturos. Na icterícia neonatal fisiológica, temos um
comprometimento transitório do metabolismo da bilirrubina. Nesses casos, temos aumento da bilirrubina indireta. A icterícia geralmente é
leve e aparece em dois a cinco dias após o nascimento.
Os pacientes geralmente evoluem com melhora espontânea dentro de algumas semanas.
2.4.2 MEDICAMENTOS
Alguns medicamentos, como a gentamicina, o cloranfenicol e a novobiocina podem inibir a glucoronil-transferase, dificultando a
conjugação da bilirrubina.
2.4.3 SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO I
Trata-se de uma doença autossômica recessiva muito rara, em que temos deficiência total da enzima glucoronil-transferase. O níveis
de bilirrubina variam de 20 mg/dl a 45 mg/dl.

MED
Nesses casos, os recém-nascidos apresentam icterícia à custa da bilirrubina indireta e, geralmente, evoluem com kernicterus
(encefalopatia causada pela hiperbilirrubinemia).
Até a instituição da fototerapia e da plasmaférese, a maioria dos pacientes morriam nos primeiros 18 meses de vida, tendo como causa
de morte o kernicterus. Com essas estratégias de tratamento, a maioria dos pacientes vivem até a puberdade e depois acabam evoluindo com
comprometimento neurológico progressivo.
O transplante hepático é o único tratamento definitivo para a síndrome e alguns autores recomendam que esse procedimento seja
feito precocemente.
Deficiência total da glucoronil-transferase Hiperbilirrubinemia indireta
Cligler-Najjar tipo I Kernicterus
Fototerapia e plasmaférese
2.4.4 SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO II
Na síndrome de Crigler-Najjar tipo II, temos deficiência parcial da glucoronil-transferase. Nesses casos, os níveis de bilirrubina
geralmente são < 20 mg/dl.
Importante lembrar: a síndrome de Crigler-Najjar (tipo I e II) causa hiperbilirrubinemia,

com predomínio da bilirrubina indireta.
Nessa condição, indutores da atividade da glucoronil-transferase, como o fenobarbital, podem reduzir em mais de 25% os níveis de
bilirrubina. Essa resposta não ocorre na síndrome de Crigler-Najjar tipo I.
O uso do fenobarbital pode manter os níveis de bilirrubina entre 3 mg/dl e 5 mg/dl, evitando o aparecimento do kernicterus.
Os pacientes assintomáticos e com níveis razoáveis de bilirrubina não precisam receber tratamento específico. Naqueles indivíduos em
que a hiperbilirrubinemia causou qualquer tipo de problema, o fenobarbital pode ser usado.

MED
Deficiência parcial da glucoronil-transferase Hiperbilirrubinemia indireta
Crigler-Najjar tipo II Raramente causa Kernicterus Jejum prolongado

Infecções
Não há necessidade de tratamento, na

maioria das vezes
Se necessário: fenobarbital
2.4.5 SÍNDROME DE GILBERT
Querido Estrategista, dentre os distúrbios do metabolismo da bilirrubina, a síndrome de Gilbert é o

assunto mais cobrado nas provas de Residência. Por isso, preste atenção!
A síndrome de Gilbert é o distúrbio do metabolismo da bilirrubina mais comum. Trata-se de uma condição benigna, mais comum em
homens e ocorre por deficiência parcial da glucoronil-transferase. Pode aparecer de forma esporádica ou acometer vários indivíduos da
mesma família.
A maioria dos pacientes apresenta-se com episódios esporádicos de icterícia sem outros sintomas. Raramente os pacientes referem
mal-estar, fadiga e desconforto no quadrante superior direito.
Essa doença deve ser considerada em indivíduos com discreta hiperbilirrubinemia indireta (geralmente < 3 mg/dl) e que apresentem
hepatograma normal, função hepática normal e histologia hepática normal.
Os valores de bilirrubina geralmente são flutuantes e, na maioria das vezes, são menores que 3 mg/dl. Alguns indivíduos podem até
apresentar níveis normais de bilirrubina, que se elevam esporadicamente.
Alguns fatores precipitam o aparecimento de icterícia na síndrome de Gilbert, sendo

os principais: estresse, jejum prolongado, doenças em geral, atividade física intensa,
desidratação, menstruação e ingestão de álcool. Por outro lado, uma alta ingesta calórica,
assim como o uso de indutores de atividade da glucoronil-transferase contribuem para a
redução da bilirrubina.

MED
Na maioria dos casos, o uso do fenobarbital normaliza os níveis séricos de bilirrubina.
O teste de jejum de 48h, para investigação da síndrome de Gilbert, já foi cobrado em provas de
Residência Médica. Nesse teste, espera-se um aumento dos níveis séricos de bilirrubina. A redução da
ingestão calórica diária para 400 kcal aumenta em duas a três vezes os níveis de bilirrubina. Esse aumento
também pode ser observado quando o indivíduo ingere dieta normocalórica, com baixo teor de gordura.
Normalmente, os pacientes com doença de Gilbert não precisam de tratamento.
Deficiência parcial da
glucoronil-transferase
Mais comum em Hiperbilirrubinemia

Mais comum em
homens homens
indireta
Síndrome de
Gilbert
Icterícia leve Não
Mais
há comum
necessidade
em
recorrente de tratamento
homens
Exames
Mais comum
hepáticos
em
normais
homens
Fatores queMais
precipitam
comum em a hiperbilirrubinemia: jejum prolongado, infecções,
estresse, atividade
homens
física intensa, desidratação, menstruação e ingestão de álcool.
2 .5 DISTÚRBIOS COM COMPROMETIMENTO DA EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA
2.5.1 SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON
Trata-se de uma doença rara, mais comum em judeus sefarditas. Caracteriza-se por um comprometimento da excreção da bilirrubina
para a via biliar.
Os pacientes, geralmente, apresentam-se sem sintomas ou com icterícia leve. Alguns indivíduos referem discreta dor abdominal e
fraqueza.

MED
Essa doença cursa com hiperbilirrubinemia leve (bilirrubina entre 2 mg/dl e 5 mg/dl), à custa da bilirrubina direta. Alguns fatores, como:
doenças em geral, gestação e uso de contraceptivos orais podem aumentar a bilirrubina na Síndrome de Dubin-Johnson.
Não se esqueça: na síndrome de Dubin-Johnson, temos hiperbilirrubinemia à custa da

bilirrubina direta e também encontramos acúmulo de um pigmento granuloso no fígado,
que passa a ter um aspecto macroscópico escuro.
A síndrome é benigna e não precisa de tratamento.
Comprometimento da
excreção da bilirrubina
Mais
Bilirrubinúria
comum em e Hiperbilirrubinemia
Mais comum em
coproporfirina
homensI na urina homens
direta
Síndrome de
Dubin-Johnson
Icterícia leve e pigmento Não
Mais
há comum
necessidade
em
granuloso no fígado de tratamento
homens
Exames
Mais comum
hepáticos
em
normais
homens
Mais comum em
Fatores que precipitam a hiperbilirrubinemia: contraceptivos, infecções e gestação.
homens

MED
2.5.2 SÍNDROME DE ROTOR
A síndrome de Rotor é uma condição autossômica recessiva benigna, parecida com a síndrome de Dubin-Johnson. Caracteriza-se
por apresentar hiperbilirrubinemia, com predomínio da bilirrubina direta. Nessa síndrome, há comprometimento do armazenamento da
bilirrubina, que, após a conjugação, retorna ao plasma.
A doença é benigna e não necessita de tratamento.
Comprometimento do
armazenamento da bilirrubina
Bilirrubina
Mais comumaumenta
em Hiperbilirrubinemia
Mais comum em
nahomens
gestação homens
direta
Síndrome
de Rotor
Icterícia leve Não
Mais
há comum
necessidade
em
de tratamento
homens
Exames
Mais comum
hepáticos
em
normais
homens
posso ter alteração no TAP devido a diminuição da absorção

de vitamina K, que é lipossolúvel
2.6 COLESTASE
Ocorre quando há “estase” (estagnação) da bile, ou seja, na colestase, podemos encontrar coagulopatia (alargamento do
temos colestase quando há lentificação ou interrupção do fluxo da tempo de protrombina) por deficiência de vitamina K.
bile para o duodeno. A redução dos ácidos biliares no intestino delgado, nesses
Devemos pensar nas síndromes colestáticas quando estamos casos, justifica o comprometimento da absorção de gorduras e
diante de indivíduos com icterícia, colúria, acolia fecal e aumento da vitaminas lipossolúveis (A,D,E e K). Nos casos de coagulopatia por
fosfatase alcalina desproporcional ao aumento das transaminases. colestase, a coagulopatia é revertida com reposição de vitamina K.
Esses pacientes possuem hiperbilirrubinemia direta e por isso Dependendo dos achados ultrassonográficos, outros exames
podem apresentar colúria. como tomografia computadorizada, colangiopancreatografia por
Todo paciente com icterícia e suspeita de colestase deve ser ressonância, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
inicialmente avaliado com ultrassonografia e dosagem dos níveis (CPRE) ou ultrassonografia endoscópica podem ser necessários
séricos de transaminases (AST e ALT), fosfatase alcalina, GGT, para melhor avaliação.
albumina e tempo de protrombina. Dependendo desses resultados, No início do capítulo, apresentamos uma tabela com as
outros exames devem ser solicitados. principais causas de síndrome colestática.
A avaliação do tempo de protrombina é importante, pois,

MED
Interessante comentar que os pacientes com colestase estão mais suscetíveis a

evoluírem com insuficiência renal, principalmente após o procedimento cirúrgico para
descompressão da via biliar. Essa complicação pode ser justificada por: hipoperfusão
renal, menor resposta vascular às catecolaminas e aumento de endotoxinas.
Bilirrubina indireta
Conjugação
Bilirrubina direta Via biliar Intestino delgado
Colestase
Icterícia
Acolia fecal
Colúria
Aumento da fosfatase alcalina
Hiperbilirrubinemia direta

MED
Segue abaixo diagrama para avaliação de pacientes com icterícia.
Anamnese e exame físico

Exames: bilirrubina total e frações, TGO, TGP, fosfatase alcalina, tempo de
protrombina e albumina
Hiperbilirrubinemia Elevação da bilirrubina e de outros

isolada exames hepáticos
Hiperbilirrubinemia Padrão hepatocelular Padrão colestático

direta (> 15 a 20% (TGO/TGP > Fosfatase alcalina >
da total) fosfatase alcalina) TGO/TGP
Hiperbilirrubinemia
Ultrassonografia
indireta
Síndrome de Sorologias para hepatites virais

Dubin-Johnson Toxicológico para medicamentos
Síndrome de Rotor FAN, antimúsculo liso
Ceruloplasmina, cobre urinário
Síndrome de Gilbert
Resultados negativos Colestase
Síndrome de
extra-hepática
Crigler-Najjar I e II
(ductos dilatados)
Citomegalovírus
Epstein-Barr
Hepatite D TC, RNM, CPRE
Hepatite E
Colestase
intra-hepática
Resultados negativos (ductos não dilatados)
Biópsia hepática
Anticorpo antimitocôndria
Hepatite A
Citomegalovírus
Epstein-Barr
Medicamentos
Resultados negativos
Biópsia hepática
Adaptado de Harrison, 2017.

MED
Lembraremos agora de alguns distúrbios que causam colestase e icterícia em gestantes.
2.7 COLESTASE INTRA-HEPÁTICA DA GRAVIDEZ
Essa condição acomete gestantes, principalmente no final do segundo trimestre ou no

terceiro trimestre de gestação e, geralmente, apresenta-se com prurido e aumento dos
níveis séricos de ácidos biliares. Comumente, tem resolução espontânea após o parto.
Em alguns países, como no Chile e na Finlândia, a doença é mais habitual nos meses de inverno. Também é mais comum em
gestações múltiplas (de gêmeos e trigêmeos, por exemplo) e tem relação com a idade avançada da mãe, com a história pregressa de
colestase intra-hepática e com hepatite C.
2.7.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As pacientes, geralmente, apresentam-se com prurido, que é mais intenso nas mãos e
nos pés e, na maioria das vezes, piora no período noturno. Também podem apresentar
esteatorreia, dor no quadrante superior direito do abdome, náuseas, anorexia e insônia.
A icterícia manifesta-se em 14% a 25% dos casos e, normalmente, aparece uma a quatro
semanas após o início do prurido.
2.7.2 DIAGNÓSTICO
2.7.2.1 LABORATÓRIO
As principais alterações laboratoriais estão listadas na tabela abaixo.

MED
Alterações laboratoriais da colestase intra-hepática da gravidez
Aumento das transaminases (< 2 vezes o limite superior da normalidade) em 60% dos casos
Hiperbilirrubinemia (< 6 mg/dl) em 25% dos casos
Aumento da fosfatase alcalina (< 4 vezes o limite superior da normalidade)
Aumento da Gama-GT em 30% dos casos
Aumento dos níveis séricos de ácidos biliares
Alargamento do tempo de protrombina, por deficiência de vitamina K ou esteatorreia
O acúmulo desses ácidos no feto e no líquido amniótico acarreta riscos para o feto. Há maior risco de abortamento, prematuridade e
síndrome do desconforto respiratório neonatal quando temos níveis séricos de ácidos biliares ≥ 100 micromol/L.
O diagnóstico deve ser considerado quando encontramos (tabela a seguir):
Diagnóstico da colestase intra-hepática da gestação
Prurido
Aumento dos níveis séricos de ácidos biliares
Aumentos dos níveis séricos de transaminases
Excluir: hepatites virais, alergias, obstrução da via biliar, hepatite autoimune, colangite biliar primária, hiperêmese
gravídica, esteatose hepática aguda da gravidez e insuficiência hepática aguda.
2.7.3 TRATAMENTO
O ácido ursodesoxicólico é o tratamento de escolha para o prurido. Nos casos refratários a seu uso, podemos utilizar a S-adenosil-
metionina, a colestiramina e a rifampicina.
Após o diagnóstico, recomenda-se o acompanhamento semanal dos níveis séricos de ácidos biliares, já que nível sérico de ácido biliar
≥ 100 micromol/L se associa a complicações.
A maioria dos autores concordam em realizar o parto prematuro, que geralmente é feito a partir da 36ª ou 37ª semana de gestação. O
parto antes das 36 semanas deve ser considerado nas seguintes situações:
• Nível sérico de ácidos biliares ≥ 100 micromol/L.
• Prurido incapacitante.
• Icterícia.
• História pregressa de abortamento antes de 36 semanas de gestação.
Em geral, o prurido já melhora nos primeiros dias após o parto. Nova avaliação com dosagem de ácidos biliares e exames hepáticos é
recomendada em seis a oito semanas após o parto. Em 60% a 70% dos casos, há recorrência nas gestações subsequentes.

MED
2 .8 ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA GESTAÇÃO
É outra condição que pode causar icterícia e acomete gestantes. Trata-se de uma emergência, pois pode evoluir com insuficiência
hepática aguda e associa-se a alto risco de complicações materno-fetais.
Trata-se de uma condição rara, com incidência de um caso em 7.000 a 20.000 gestações. Os principais fatores de risco para seu
aparecimento são:
• Deficiência de 3-hidroxiacil CoA desidrogenase de cadeia longa.

• História pregressa de gestação com esteatose hepática aguda da gestação.
• Hemólise.
• Pré-eclâmpsia.
• Aumento das transaminases e plaquetopenia.
• Feto do sexo masculino.
• Baixo índice de massa corporal.
2.8.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A doença geralmente ocorre entre a 30ª e 38ª semana de gestação. Os primeiros sintomas
são inespecíficos, como náuseas, vômitos, dor abdominal e cefaleia. Algumas mulheres
evoluem com hipertensão arterial e proteinúria. A hemólise, o aumento das enzimas
hepáticas e a plaquetopenia ocorre em 20% dos casos. A pré-eclâmpsia é encontrada em
20% a 40% dos casos.
A doença evolui rapidamente com insuficiência hepática aguda e a paciente pode apresentar ascite, encefalopatia hepática, icterícia
e hipoglicemia. Muitas pacientes evoluem com insuficiência renal aguda e falência de múltiplos órgãos. As mulheres podem apresentar
também pancreatite aguda.
2.8.2 DIAGNÓSTICO
2.8.2.1 LABORATÓRIO
Os seguintes achados sugerem o diagnóstico:

• Manifestações clínicas sugestivas.
• Gestante entre a 30ª e 38ª semana de gestação.

MED
• Comprometimento hepático.
• Exclusão de outras doenças, como a síndrome HELLP e a pré-eclâmpsia grave.
• A presença de insuficiência renal, encefalopatia, pancreatite, coagulopatia e ascite reforça o diagnóstico.
As principais alterações laboratoriais da esteatose aguda da gestação estão listadas na tabela abaixo.
Alterações laboratoriais da esteatose hepática aguda da gestação
Aumento das transaminases Aumento da creatinina
Hiperbilirrubinemia Aumento do ácido úrico
Plaquetopenia Leucocitose
Hipoglicemia Aumento do ácido úrico
Prolongamento do tempo de protrombina Redução do fibrinogênio
Proteinúria
Fique atento: uma alteração laboratorial da esteatose hepática aguda da gestação que
comumente é cobrada em provas é a hipoglicemia.
2.8.3 TRATAMENTO
Com o diagnóstico firmado, o parto deve ser feito o mais rápido possível. Se o parto estiver programado
para acontecer em 24 horas, em mulheres com progressão lenta da doença, aceita-se a indução do parto
normal. A cesariana é a melhor opção de tratamento para as mulheres com rápida evolução da doença. Na
maioria das vezes, há completa resolução do quadro em sete a 10 dias após o parto.
As mulheres que evoluem com insuficiência hepática aguda devem ser encaminhadas para avaliação em um centro de transplante
hepático.
A recorrência da esteatose pode ocorrer em gestações subsequentes e por isso as mulheres que apresentarem essa condição devem
ser informadas sobre esse risco.

MED
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MED
CAPÍTULO
4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
4.1 INTRODUÇÃO À HEPATOLOGIA
1 . Álvaro D, Benedetti A, Marucci L, et al. The function of alkaline phosphatase in the liver: regulation of intrahepatic biliary epithelium
secretory activities in the rat. Hepatology 2000; 32:174.
2 . Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001; 344:495.
3 . Bittencourt, PL.; Zollinger, CC.; Coelho, HSM. Manual de Cuidados Intensivos em Hepatologia. Barueri-SP: Manole, 2014.
4 . Dooley, J.S. et al. Sherlock's diseases of the liver and biliary system. Hoboken: John Wiley & sons, 2018.
5 . Golfman, L.; Shafer, A. Cecil Medicina. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
6 . Hall, John E. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017
7 . Kaplan MM. Alkaline phosphatase. Gastroenterology 1972; 62:452.
8 . Kasper, DL. et al. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2017.
9 . Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol 2017; 112:18.
1 0 . Newsome PN, Cramb R, Davison SM, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018; 67:6.
1 1 . Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342:1266.
1 2 . Ruhl CE, Everhart JE. Upper limits of normal for alanine aminotransferase activity in the United States population. Hepatology 2012;
55:447.
1 3 . Tapper EB, Lok AS. Use of Liver Imaging and Biopsy in Clinical Practice. N Engl J Med 2017; 377:756.
1 4 . Sticova E, Jirsa M. New insights in bilirubin metabolism and their clinical implications. World J Gastroenterol 2013; 19:6398.
1 5 . Sorbi D, McGill DB, Thistle JL, et al. An assessment of the role of liver biopsies in asymptomatic patients with chronic liver test
abnormalities. Am J Gastroenterol 2000; 95:3206.
1 6 . Zaterka, S.; Eisig, N. Tratado de gastroenterologia: da graduação a pós-graduação. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.
4.2 ICTERÍCIA NÃO OBSTRUTIVA
1 . Bacq Y. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin Liver Dis 1999; 3:1.

2 . Bittencourt, PL.; Zollinger, CC.; Coelho, HSM. Manual de Cuidados Intensivos em Hepatologia. Barueri-SP: Manole, 2014.
3 . Borlak J, Thum T, Landt O, et al. Molecular diagnosis of a familial nonhemolytic hyperbilirubinemia (Gilbert's syndrome) in healthy
subjects. Hepatology 2000; 32:792.
4 . Dooley, J.S. et al. Sherlock's diseases of the liver and biliary system. Hoboken: John Wiley & sons, 2018.
5 . Ebrahimi A, Rahim F. Crigler-Najjar Syndrome: Current Perspectives and the Application of Clinical Genetics. Endocr Metab Immune
Disord Drug Targets 2018; 18:201.
6 . Fretzayas A, Moustaki M, Liapi O, Karpathios T. Gilbert syndrome. Eur J Pediatr 2012; 171:11.
7 . Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol 2009; 15:2049.
8 . Golfman, L.; Shafer, A. Cecil Medicina. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
9 . Hall, John E. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017
1 0 . Kasper, DL. et al. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2017.
1 1 . Laifer SA, Stiller RJ, Siddiqui DS, et al. Ursodeoxycholic acid for the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Matern Fetal
Med 2001; 10:131.

MED
1 2 . Kawasaki H, Kimura N, Irisa T, Hirayama C. Dye clearance studies in Rotor's syndrome. Am J Gastroenterol 1979; 71:380.
1 3 . Nakata F, Oyanagi K, Fujiwara M, et al. Dubin-Johnson syndrome in a neonate. Eur J Pediatr 1979; 132:299.
1 4 . Nelson DB, Yost NP, Cunningham FG. Acute fatty liver of pregnancy: clinical outcomes and expected duration of recovery. Am J Obstet
Gynecol 2013; 209:456. e1.
1 5 . Strauss KA, Ahlfors CE, Soltys K, et al. Crigler-Najjar Syndrome Type 1: Pathophysiology, Natural History, and Therapeutic Frontier.
Hepatology 2020; 71:1923.
1 6 . Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol 2016; 111:176.
1 7 . Watson KJ, Gollan JL. Gilbert's syndrome. Baillieres Clin Gastroenterol 1989; 3:337.
1 8 . Westbrook RH, Dusheiko G, Williamson C. Pregnancy and liver disease. J Hepatol 2016; 64:933.
1 9 . Zaterka, S.; Eisig, N. Tratado de gastroenterologia: da graduação a pós-graduação. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.

MED
CAPÍTULO
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Prezado Aluno,
Lembre-se de que, havendo qualquer dificuldade na compreensão da teoria ou na resolução dos exercícios, você pode contar comigo
por meio do Fórum de Dúvidas!
Estarei à disposição para superar qualquer dificuldade no aprendizado da disciplina.
Repito: conte comigo como um parceiro nessa sua caminhada!
Além disso, para ficar por dentro das notícias do mundo da Residência Médica, recomendo que siga o perfil do Estratégia MED nas
mídias sociais! Você também poderá seguir meu perfil no Instagram (@giordanne) e meu canal no YouTube (Giordanne Freitas). Através
deles, busco não só transmitir notícias de eventos do Estratégia MED e de fatos relativos às provas de Residência em geral, mas também
compartilhar questões comentadas de provas específicas de Residência que o ajudarão em sua preparação!
Tudo isso para que esteja cada dia mais próximo de vencer esse desafio e ver seu nome na lista de aprovados!
Que DEUS o abençoe e o ilumine nos estudos!
Cordial abraço,
Giordanne Freitas

MED

Introdução À Hepatologia e Icterícia Não Obstrutiva

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Introdução À Hepatologia e Icterícia Não Obstrutiva

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P R O F .

@giordanne Giordanne Freitas

/estrategiamed Estratégia MED

1.0 INTRODUÇÃO À HEPATOLOGIA 5

1.1.2 VIA BILIAR 8

1.2.1 METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS 9

1.2.2 METABOLISMO DAS GORDURAS 9

1.2.3 METABOLISMO DAS PROTEÍNAS 9

1.2.4 ARMAZENAMENTO DE VITAMINAS 9

1.2.5 ARMAZENAMENTO DE FERRO 10

1.2.6 SÍNTESE DE SUBSTÂNCIAS UTILIZADAS NA COAGULAÇÃO 10

1.2.7 METABOLIZAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS E MEDICAMENTOS 10

1.2.8 SECREÇÃO DA BILE 10

1.2.9 METABOLISMO DA BILIRRUBINA 10

1 .3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS HEPÁTICAS 11

1.3.2 BILIRRUBINA URINÁRIA 13

1.3.3 AMINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES) 13

1.3.4 ENZIMAS CANALICULARES 14

1.3.6 FATORES DE COAGULAÇÃO 15

1.4.2 TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 17

1.4.3 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) E

COLANGIOPANCREATOGRAFIA COM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (CPRM) 17

2.0 ICTERÍCIA NÃO OBSTRUTIVA 18

Prof. Giordanne Freitas | Resumo Estratégico | 2023 3

2 .2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA ICTERÍCIA 19

2 .3 CONDIÇÕES QUE AUMENTAM A PRODUÇÃO DA BILIRRUBINA 20

2.3.2 ERITROPOIESE INEFICAZ 20

2 .4 DISTÚRBIOS COM COMPROMETIMENTO DA CONJUGAÇÃO DA BILIRRUBINA 20

2.4.1 ICTERÍCIA NEONATAL FISIOLÓGICA 20

2.4.3 SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO I 20

2.4.4 SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO II 21

2.4.5 SÍNDROME DE GILBERT 22

2 .5 DISTÚRBIOS COM COMPROMETIMENTO DA EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA 23

2.5.1 SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON 23

2.5.2 SÍNDROME DE ROTOR 25

2 .7 COLESTASE INTRA-HEPÁTICA DA GRAVIDEZ 28

2.7.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 28

2 .8 ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA GESTAÇÃO 30

2.8.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 30

3.0 LISTA DE QUESTÕES 32

4 .2 ICTERÍCIA NÃO OBSTRUTIVA 33

5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 35

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1.0 INTRODUÇÃO À HEPATOLOGIA

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1.1.2 VIA BILIAR

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1.2.1 METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS

1.2.2 METABOLISMO DAS GORDURAS

1.2.3 METABOLISMO DAS PROTEÍNAS

1.2.4 ARMAZENAMENTO DE VITAMINAS

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1.2.5 ARMAZENAMENTO DE FERRO

1.2.6 SÍNTESE DE SUBSTÂNCIAS UTILIZADAS NA COAGULAÇÃO

1.2.7 METABOLIZAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS E MEDICAMENTOS

1.2.8 SECREÇÃO DA BILE

1.2.9 METABOLISMO DA BILIRRUBINA

A bilirrubina é um pigmento amarelado, produto final da degradação do radical heme da hemoglobina.

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Degradação • Formação da biliverdina

• A bilirrubina indireta é insolúvel em água e por isso é transportada