oille de

Pantin
Direction de la Communication

Pantin, le

Je soussigné(e) IDO
.s.t...Zò.(ï.VD.......
..%.l.p.p..
.

demeurant au
Certifie l'exactitude des informations ci-dessous et autorise : la ville de Pantin, sise au 45, avenue du
Général-Leclerc à Pantin 93500, à photographier et utiliser

mon image ,

l'image de mon enfant : nom prénom

û .

Entant que û
tuteur mère û père

En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image, j'autorise

la ville de Pantin à fixer, reproduire et communiquer les photographies prises dans le cadre de la
présente
Les photographies seront exploitées et utilisées directement par la direction de la Communication de la
Ville pour une durée de 5 ans, intégralement ou par extraits (à l'exclusion de toute utilisation à des fins
commerciales sous les formes suivantes)
- dans le journal municipal Canal

sur les Sites internet de la ville, les pages Facebook,

Twitter, Instagram, Linkedin, Youtube,
-
Viméo de la
ville (ou autres plate-formes de réseaux sociaux gérés par la ville)
sur les supports d'information/de communication :
- affiches, tracts, dépliants, guides, catalogues,
Kakémonos, cali'cots..

La ville de Pantin s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies

susceptible de porter atteinte à ma vie privée ou à ma réputation, ou à toute autre exploitation
préjudiciable, et de transmettre les visuels à quiconque.
Je me reconnais être entièrement informé(e) de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune
rémunération pour l'exploitation des droits visés aux présentes.

Je garantis que je ne suis pas lié(e) par un contrat exclusif relatif à l'utilisation de mon image.

Fait à Pantin, le en deux exemplaires et de bon e foi.

Signatures précédées du nom et prénom .

> Election de domicile est faite par chacune des parties à l'adresse précisée aux présentes. Pour tout litige né de
l'interprétation ou de l'exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents
statuant en droit français.
> Politique de protection des données à caractère persQnnel de la ville de Pantin
Les données à caractère personnel sont conservéespendant une durée limitée qui n'excède pas la durée nécessaire
aux finalités de collecte. Nous supprimons de nos systèmes les données à caractère personnel lorsqu'elles ne sont
plus utiles et dans la limite de la durée légale de conservation, sauf accord express de la part de l'intéressé(e).

84/88, avenue du Général-Leelere 93507 Pantin cedex (tél.) 01 49 15

40 00

Département de Seine-Saint-Denis République française Liberté-Égalité-Fraternité