‘Tema 9, Anestesia Local en Odontopediatria Elaborado por Profa. Thibayre Salazar Armas Mayo 2019 4. Introduccién Le administracion de la anestesia local es uno de los procedimientos que genera mayor ansiedad en los pacientes. En la mayoria de los casos mas que el dolor, es el rechazo que presentan los pacientes peciatricos a la aplicacion de una inyeccion, El éxito de la misma radica en lograr una anestesia apropiada logrando el control de la ansiedad de! paciente, utiizando tuna técnica depurada y lo menos traumatica posible. En Odontopediatria se deben conocerse los aspectos farmacolégicos de la solucién anestesica tomando en cuenta los aniecedentes y edad del paciente, e tipo de procedimiento y al tiempo que tardarA en el mismo, la preparacion psicoldgica del nifo, el uso de anestesia tépica y la toxicidad de los anestésicos locales. 2. Definicion de Anestesia Local Es la pérdida localizada y temporal de la sensacién dolorosa producida por un agente anestesico, aplicado sin la depresion de los niveles de conciencia. Se utiliza en la prevencién del dolor Gurante los procedimientos adontologicos. lo que permite cultivar la relacién entre paciente y el profesional mediante la confianza, disipar el miedo y la ansiedad, y promover una actitud positiva ante dichos procedimientos, 3. Clasificacién de los Anestésicos Locale: 3.4 Clasificacién de los anestésicos locales segin su composicion quimica Todos los anestésicos locales son clasificados de acuerdo a su estructura quimica basica, poseen un grupo aril (componente lipoflico aromatico que permite al anestésico local penetrar la membrana biologica rca en lipdos), un grupo aminchidrofiico secundario o terciaro (hidrosoluble, le offece al anestésico local el aconcicionamnento y patencil de difusién a través del liquido intersticial debido a que puede disolverse en soluciones acuosas y difundirse hasta el nervio), ambos grupos estan unidos por un enlace o cadena intermedia de alquil, lo que determina si el anestésico es tuna amida o un éster y se relaciona con la actividad y toxicidad del farmaco. Los que se unen por una funci6n éster (hoy dia en desuso), suelen activarse en el plasma por la enzima colinesterasa y en los tejidos por entearasas no especifices Entre ellas se encuentran: la Cocaina, Procaina (Elm Novocaina®), Tetracaina (Eim Pantocaina®), Propoxicaina (Eym Ravocaina®) y Benzocaina (Em Anestesina®), El uso de los anestésicos locales de este grupo ha reportado mas reacciones alérgicas. La cocaina y la procaina no son usadas actualmente en Odontologia; la cocaina por su toxicidad efectos psicotrépicos y producir isquemia cuando se inyecta en fondo del vestibulo (propieded vasoconstrictora); y la procaina, por sus efectos t6xicos. Los que se unen por una funcién amida son metabolizados por el higado, tienen una menor incidencia de hipersensibiidad, son més estables, presentan una vida plasmatica mas larga y mayor eficacia, siendo éstas las razones por la que los anestésicos locales de naturaleza amidica casi han reemplazado a los ésteres en odontologia. A este ‘grupo pertenecen: la Lidocaina (Ejm Xilocaina®, Octocaina® y Rapicaine®), Mepivacaina (E\m Carboceina®, Scandonest® y Mepivastesin@), Articaina (Ejm Meganest®, Septanest® y Ubistesin®), Prilocaina (Ejm Citanest® y Pricanest®), Bupivacaina (Ejm Marcaina® y Unicaine®) y Etidocaina (Ejm Duranest® y Ropivacaina®) Los anestésicos locales son vasodilatadores que eventualmente son absorbides por la circulacion, donde su efecto sistémico est relacionado directamente con su nivel en el piasma sanguineo. Por esta razin a los anestésicos locales se les puede afiadir vasoconstrictor produciendo entonces lo que se ha llamado accién vasoconstrictora, que consiste en potenciar el efecto en el sitio de la inyeccion, lo que disminuye el porcentaje de absorcién y con ello disminuir el riesgo de toxicidad y prolonga la accién anestesica en el area. 3.2 Clasificacion de los anestésicos locales segiin su uso clinico Seguin su uso clinico los anestésicos se clasifican en: 3.2.4 Anestésicos topicos o de superficie, los cuales se aplica directamente sobre piel o mucosa 3.2.1.1. Indicaciones Alivio del dolor en mucosas ulceradas e infiamadas, + Reducir el dolor antes de la anestesia local. = Suprimir el refiejo nauseoso en la toma de impresiones y radiografias Adicionalmente la Agencia de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (FDA) no ha regulado el uso de los arestesicos tépicos combinados, por lo que la Academia Americana de Odontologia Pediatrica (AAOP) 2009, recomienda entre otras3.2. 3.2. Tema 8. Anestesia Local en Odontopediatria. 2 Elaborado por Profa. Thibayre Salazar Armas Mayo 2018, re * Los anestésicos topicos son efectivos al ser aplicados sobre el tejido superficial (2-3 mm de profundidad), para reducir el dolor al penetrar la aguja dentro de la mucosa oral. * Deen conacerse los componentes del mismo y ser entendidas sus propiedades farmacolégicas. ‘+ Debe usarse la presentacion en gel, y no emplear la presentacién de aerosol, 2 menos que se dispense sobre un hisopo de algodén y posteriormente aplicarse sobre la mucosa bucal. * La absorcion sistemica de las drogas contenidas en los anestésicos topicos deberia ser considerada cuando se calcula la cantidad total de anestesia administrada * La sobredosis 0 efecto téxico no son bien conocidos, sin embargo, se han descrito reacciones aléigicas localzadas posteriores a su uso prolongado. En Venezuela el anestésico topico mas usado era con benzocaina (Grupo Ester) con concentracion en 20% y producia accién répida pero desde el pasado mes de noviembre del 2011 el Ministerio de! Poder Popular para la Salud de nuestro pals, decidié suspender la fabricacion y venta de los medicamentos que contengan Benzocaina, debido a algunos estudios cientificos revelan que la misma es responsable de un trastorno sanguineo denominado metahemioglobunemia, caracterizado por la incapacidad de la hemoglobina de liberar oxigeno a los tejidos corporales, originando sintomas como cianosis (piel azuiada), fatiga, cefalea (dolor de cabeza), debilidad, shock, convulsiones y podria ocasionar la muerte del paciente; sin embargo no ha sido comprobado y se requieren evaluaciones adicionales. * Elanestésico topico recomendado es la lidocaina topica (Grupo Amida) se presenta en solucién 0 pomada al 59% y aerosol al 10% (que solo debe ser usado aplicandolo sobre un algodén o hisopo), dicha anestesia tOpica Presenta baja incidencia en reacciones alérgicas y debe ser considerada al colaborat en aumentar el riesgo de Sobredosis 0 toxicidad. También existen anestésicos topicos combinados en donde se usan dos tipos de Soluciones mezcladas como la lidocaina y prilocaina a iguales concentraciones (2,5%) esta combinacién ha sido usada en Odontopediatria sustituyendo la anestesia local en pequefias intervenciones en tejides blandos. 2, Anestésicos inyectables 3.2.2.1. Indicaciones de la anestesia local * Alivio det dotor en caso de neuralgias. * Alivio del dolor en tratamientos restauradores y de cirugia, preparacién de mufiones. + Supresion de reflejos o actividad motriz como en disfuncion de la ATM y fracturas 2.2. Contraindicaciones de la anestesia local + La aleigia ha determinado grupo de anestésico local. Se presenta menor porcentaje de reacciones alérgicas en e! grupo amida + En areas de infeccién o inflamacién en la zona @ anestesiar, o cual interfiere con la accién del anestésico. * Pacientes con gingivitis ulceronecrosante (debido al riesgo de diseminacién), discrasias sanguineas (en leucemias y hemofiias no se puede realizar anestesia troncular), discapacidad fisica o mental severa 6 nifos muy pequefios por seguridad, + En deficiencia a la colinesterasa, no se puede usar anestésico de tipo éster y en trastornos hepaticos no se debe usar amida ‘+ Pacientes con enfermedad cardiovascular importante, disfuncién tiroidea, diabetes, sensibiidad al sulfto, antidepresivos tricicicos o fenotiazinas; deben requerir interconsulta médica que definira si el caso amerita la ‘contraindicacion ‘+ Pacientes con metahemoglobunemia, anemias, sintomas de hipoxia; no utiizer prlocaina debido a que esta disminuida su capacidad de llevar oxigeno a los teidos. . Los compuestos de un cartucho de anestesia son ‘+ Anestésico (Ester © Amida conductor del bloqueo) * Vasoconstrictor (Disminuye la absorcién sanguinea del anestésico local, de tal manera que aumenta su duracién y disminuye su toxicidad) ‘+ Netabisulfto sédico (Antioxidante 0 preservante del Vasocontrictor) ‘+ Metiparabeno (Preservante que aumenta el tiempo de vida, bacteriostatico) = Cloruro de Na ( regula el pH)Tema 8, Anestesia Local on Odontopeciatia 3 Elnborado por Prof. Thibaye Salazar Armes Mayo 2018 ee = Vehiculo (diluyente, solucién isotnica de Ringer) 5. Mecanismo de accién del anestésico local La anestesia local consiste en la interrupcién de la transmisién de un punto concreto del trayecto nervioso e incluso en la eliminacion de la recepcion del estimulo, por lo tanto los anestésicos locales son controladores del impulso nervioso. Esto Se consigue actuando sobre los receptores 0 sobre el recorrido del nervio. Actilan bloqueando el inicio de la despolarizacién y la propagacion del cambio del potencial de las fibras nerviosas, e impiden la entrada del socio a través de la membrana y con ello la transmisién del impulso nervioso 6. Evaluacién preanestésica La familiarizacion con la Historia Clinica nos permite disminuir los riesgos y agravantes de la condicion médica durante la prestacién del tratamiento odontologico. Se recomienda hacer una buena anamnesis del paciente, familiarizarse con su condicién fisica y mental, y realizar la interconsulta con el especialista cuando el paciente presente alteraciones sistémicas, 0 condiciones especiales ‘Se debe por lo tanto anticipar la duracion del procedimiento, la necesidad de hemostasia, posible sinergismo con otros agentes que se puedan estar suministrando (sedantes, 6xido nitroso, etc) y el conocimiento del anestésica que se esta usando. En cuanto alas alergias se debe conocer a que medicamento o sustancia ha reaccionado el paciente y evitarlas. En caso de pacientes con comprobada alergia a la penicilina, no usar anestésicos de grupo éster debido 2 que ambos presentan estructura y composicién quimica similar (ambos poseen procaina). En pacientes con alergia comprobada al bisulfito no administrar anestesia con vasoconstrictor, debido 2 que el metabisulfito sédico es un antioxdante de dicho vasoconstrictor y los individuos sensibies pueden desarrolar crisis asmatica severa y prolongada o shock anaiifactico, En los pacientes con problemas cardiovasculares es un tema controversial, y tiene que ver mas con la liberacion de catecolaminas que en reposo es de 7 mog/ml y bajo stress es 270 megimi, por lo que se ha llegado al consenso de que no se debe usar vasoconstrictor en pacientes con hipertension, insuficiencia cardiaca y angina de pecho (enfermedades resentes generaimente en adultos); sin embargo, debemos hacer interconsulta con el especialista sobre la necesidad de la aplicacion de anestésico sin vasoconstrictor en cualquier caso, hacer énfasis en la adaptacién del nifo a la consulta ¥ utilizar la minima dosis necesaria para el procedimiento a realizar. dicha solucion anestesica debe aplicarse lentamente, Los pacientes que presentan problemas respiratorios pueden tener dificultades con la oxigenacion, informarnos sobre el tratamiento que recibe, dltima crisis de asma (en caso de padecerla) y razones que la desencadenan. Se dabe dedicar especial atencion a la adaptacion del paciente asmatico, debido a que la aplicacién del anestésico local le produce ansiedad y la misma debe ser adecuadamente manejada por el personal del equipo odontologico. E! uso de vasoconstrictor no esta contraindicado en pacientes asmaticos debido a que el riesgo de alergia en esta poblacion es muy bajo, A tratar niios con antecedentes de alteraciones del SNC como convulsiones investigar sobre el tivo, desencadenantes, medicacién, dosis y frecuencia de la misma (asi como interrogar al representante si el paciente pediatrico tomo su medicacion antes de la consulta, debido a que el estrés producto del procedimiento anestesico genera estrés y puede desencadenarse una crisis, por lo que debe adaptarse al paciente adecuadamente En pacientes con trastornos sanguineos y que son tratados con férmacos anticoagulantes solictar ia interconsulta con el médico tratante para determinar las implicaciones de la medicacién en los procedimientos que requiera el nifo (especialmente cuando requiere tratamiento endodénticos, quirurgicos o de emergencia que produzcan sangramiento) y evaluar los niveles hematolégicos actualizados, lo que podria afectar incluso la técnica de anestesia a seleccionar En los trastores hepaticos no se utlizan soluciones anestésicas del grupo amida debido a que son metabolzadas por las enzimas hepaticas. En nifios con diabetes se debe realizar la menor cantidad de pinchazos posible debido al riesgo de ulceracion e nfeccion de! tejido, evaluar diariamente sus niveles de azucar. si el paciente e insulinodependiente y la misma le {ue suministrada y si comié antes de asistir a consulta debiao 2 la posibilidad de una hipoglicemia en consulta la que pudiera ser Confundida con los signos de una sobredosis de anestésico local. Se requiere adicionalmente realizar interconsulta médica sobre la necesidad de la anestesia sin vasoconstrictor, debido a que la epinefrina es considerada una hormonaTema 8, Anastasia Local on Odontopediatria ‘ Elaborade por Prof, Thlbayre Salazar Arm Mayo 2018 re hipoglicemiante; sin embargo, se considera que ios diabéticos controlados tendrlan mejor tolerancia a los vasoconstrictores que aquellos con diabetes no controlada, En pacientes con insuficiencia renal la excrecién del anesiésico local es mas lenta, por lo que pemanece por mayor tlempo en el torrente sanguineo con mayor riesgo para producir traumas a labios, meijlas y lengua por mordedura. Sin embargo con el uso generalizado del Anestésico Local ipo amidas su metabolismo se realizard a nivel hepatica En el hipertroidismo esta contraindicado en uso de epinefrina 0 su dosis debe ser minima, por lo que se recomnienda seguir las indicaciones del médico tratente En la deficiencia de la colinesterasa no se debe utilizar anestésicos tipo éster. En caso de pacientes que van a ser atendidos bajo enestesia general en quirdfano y que presentan antecedentes de historia familar de hipertermia maligna durante la misma ya no estan contraindicados les anestésicos locales tipo amida 7. Las propiedades del vasoconstrictor en el anestésico local son: contrae los vasos sanguineos en el lugar de la inyeccién por lo que colaboran en el control de la hemorragia disminuyendo el sangrado del campo operatorio y el porcentaje de absorcién del anestésico por el torrente sanguineo por lo que prolonga e intensifica la accién anestésica y reducen el riesgo de toxicidad, por lo que existe una necesidad de menor cantidad y concentracién del anestésico local. ‘Sin embargo; esté contraindicado en enfermedades cardiovasculares importantes, disfuncién tiroidea (hipertioidismo), diabetes, pacientes sensibilidad al sulfito 0 bajo tratamiento con inhibidores de la monoamino-oxidasa y otras antridepresivos triciclico 7A. Los signos y sintomas de una reaccién vasoconstrictora incluyen: taquicardia, susto, sudoracion hiperactividad, caracteristicas estas que pudieran confundirse con un paciente ansioso. La duracién del efecto del ‘anestésico sin vasocontrictor es reducido por lo deben ser tomadas las precauciones del caso. 8, Entre las contraindicaciones al uso de vasoconstrictores se encuentran: 1. Pacientes con alergia el bisulfite, preservative usado en anestésicos locales con epineffina, se presenta una rpida absorcién a nivel sistémico del mismo y el paciente puede presentar sobredosis. 2. La epinefrina esté contraindicada en pacientes con hipertiroidismo, o su dosis debe ser minima. 3. Cuando se realiza anestesia general con gases halogenados (halotano) el miocardio es sensible a la epinefrina y el uso debe hacerse con precaucién debido a que puede producir arritmias ventriculares. 4. Corbacaina y norepinefrina estan absolutamente contraindicadas. 9. Adaptacién del nifio ala anestesia local La mayoria de los odontélogos y edontopediatras coinciden en expresar que la administracion de la anestesia local es uno de los procedimientos que produce a mas alta incidencia de conductas no colaboradoras en los nios, debido a la ansiedad que genera en los pacientes. El comporiamiento de un paciente pediatrico depende no solo de la personalidad del niflo y de su proceso de aprendizaje, sino también de las habilidades que desarrolle el operador para guiar la conducta de su paciente, por lo que es importante desarrollar una relacion amigable basada en la confianza, estableciendo un nivel de cooperacion que Permita realizar tratamientos elinicos, como la administracion de la anestesia local con un nivel de estrés minimo. Les niifos sin experiencia previa con anestesia local son convencidos con rapidez de la necesidad de este procedimiento, Y por lo general, colaboran durante la realizacién del mismo. No obstante el nifio que tuvo alguna experiencia desagradable con la anestesia local, el profesional debe conquistar la confianza con paciencia y sabiduria, para luego realizarla, Esa confianza despues de conquistarse no debe perderse, por lo tanto, no se debe engafiar al nfo diciendo 'ya estamos terminando’, “si levantas la mano me detengo" y luego continuar el procedimiento que se esta realizando, haciendo caso omiso a los sefialamientos del paciente, En Odontopediatria, la anestesia local debe realizarse antes de la Colocacion de una grapa para el aislamiento absoluto, aunque el procedimiento que se vaya a realizar sea sencillo, En la atencion de pacientes pediatrico debemos ¥Investigar con los padres o representantes el comportamiento del niflo ante agujas e inyecciones. ¥_Utiizar un lenguaje acorde con la edad de! paciente, ¥ Manejo discreto de la jeringa, evitando que el nfo vea la aguja (cuando se lleve a la cavidad bucal debe pasarse siempre por detrés de la cabeza del paciente y por debajo de su linea de visiénTema 9. Anestesia Local en Odontopediatria 5 Elaborado por Profa. Thibayre Salazar Armas Mayo 2019 Ee ¥ Evitar usar palabras como: “aguja, inyeccién, dolor’. En lugar de ellas explicar con similes cambiando algunos terminos, en vez de “anestesico tépico" usar “una crema’, la aplicacion del anestésico local por “jugo 0 liquido’, la jeringa por "helicéptero" y “alambre” en vez de aguja Y Contar con la ayuda del personal auxiiar y anticipar los movimientos bruscos. Aplicar la solucion anestesca en forma lenta y cuidadosa ¥ Utiizar técnicas de distraccion como musica, videos, cuentos, hablar sobre los gustos y preferencias del nino 0 desviando la conversacién hacia otfos temas. v Las técnicas recomendadas son: + Relajacion muscular + Hiperventilacion + ‘Decir, mostrar y hacer” + Distractores Desensibiizacion ‘+ Reforzamiento positivo, entre otras. En la técnica de "Decir-Mostrar-Hacer’, se debe establecer una comunicacién verbal clara y acorde con la edad del paciente (‘Decir’), utiizando las palabras sustitutas como las antes mencionadas, sobre todos en nifios pequefios. En niles mayores es preferible tranqullizarlos y explicaries lo que se va a realizar, el objetivo de la aneslesia y como se ‘administra. Es importante ganarse la confianza del nfo para practicar una anestesia segura Seguidamente al ‘mostrar que el nso manipule la jeringa, para posteriormente cargar el cartucho anestésico y hasta “el ‘alambre" observando la salida del liquido. Sin embargo hay autores que omiten el contacto del nifio con la aguja sin el protector y al ‘mostrar’ la introducen en la boca del paciente con la tapa Por otra parte, otros autores recomiendan distraer solamente al nino para evitar que se entere en detalle del procedimiento, todo depende también del patron de conducta presentado por el nifio en experiencias pasadas, su edad y el comportamiento mostrado en las citas previas a realizar dicho procedimiento ‘Al momento en el paciente se presenta colaborador se debe aplicar el anestésico topico ("Hacer") y mientras que se distrae al nifio con respiraciones profundas, favoreciendo su relajacién muscular se aplica la anestesia local También se le puede indicar hacer un ejercicio de conteo hasta un numero preestablecido, con el nifio que indique eI inicio y fin de la anestesia. La misma debe aplicarse con lentitud y suavidad para posteriormente ofrecer un reforzador verbal por su colaboracion, Tanto el nifio como su representante deben ser informados de la sensacién de adormecimiento, agrandamiento y pesadez posterior a la aplicacion; explicando el tiempo aproximado de duracién y que se debe evilar morderse 0 pellizcarse, 10. Consideraciones adicionales antes de iniciar el procedimiento de Anestesia Local en nifios que los espacios ‘anatémicos més pequeflos (boca més pequefia), tejidos blandos més irrigados por mayor celularidad y estructuras ‘6seas menos densas por estar en proceso de mineralizacin y mas permeables que las del adulto Estas razones anatomicas exigen que en los procedimientos de anestesia local en nifios la penetracion de la aguja deba ser menor cuando se coloca anestesia inftrativa o troncular, y la difusion del anestésico local a través de las capas 6seas es mucho mas répida y completa, lo que permite utilizar menor cantidad de anestesico en los nifios, En Odontopediatria algunos autores recomiendan iniciar el protocolo con Ia antisepsia de la cavidad bucel con enjvagues antimicrobianos como ciorhexidina al 0,12% en nilos mayores de 6 afios Posteriormente se limpia y seca Ia zona, se coloca con un hisopo o torunda de algodén el anestésico t6pico frotando a zona a anestesiar entre 30 segundos y dos minutos, lo que producira un adormecimiento en la mucosa con una profundidad de 2-3 mm. este procedimiento debe ir acompatiado de un eyecior para evitar que ingiera el anestésico t6pico. Luego se realiza la inyeccién de la anestesia que debe hacerse inicialmente unos pocos milimetros, con el bisel hacia el hueso y depositar una pequefia centidad de solucién profundizando unos pocos milimetros hasta producir “aon 0 boton anestésico in situ’ con a finalidad de minimizar la molestia; pasado unos pocos segundos, se profundiza en forma lenta y progresiva dejando en el recorrido elTema 9, Anestesia Local en Odontopediatria 6 Elaborado por Profa. Thibayre Salazar Armas Mayo 2019 Ee medicamento anestésico, debido a que de esta manera se produce menos expansién de los telidos produciéndose ‘menos dolar. 11. Técnicas anestésicas Para la realizacion de la técnica de anestesia local se debe repasar el primer término, los conocimientos de anatomia de la cabeza y cuello. La Asociacion Dental Americana (ADA) ha establacido estandares para la aplicacién del anestésico local y sefala que debe realizarse usando jeringas con aspiracién para disminuir el riesgo de una inyeccién intravascular. Dicha aspiracion debe realizarse antes de la inyeccin del liquido anestésico, para evitar introducirla en un vaso de mayor calibre aumentando el riesgo de toxicidad a nivel del SNC (la cual se explicara mas adelante). Si al aspirar si el contenido del carlucho se tie con sangre se debe retirar sin depositar el contenido y volver a realizar la maniobra. Los cartuchos con la solucion anestésica vienen esterles, deben almacénarse en un sitio fresco u oscuro. No deben estar en contacto con alcohol ni otras sustancias desinfectantes, pues el diafragma del cartucho es semipermeable y podria permitr la difusién de estas soluciones contaminando la solucién, El uso del cartucho de vidrio faclta la aplicacion del anestésico, debido a que el bolo de los mismos tiene menos friccién y en consecuencia existe menor dificultad ara desplazarse que los de cartucho de plastico. En lo que reflere a las agujas anestésicas odontolégicas hoy dia en su mayoria son fabricadas de acero inoxidable y son las mas recomendadas, vienen preestetilizadas y son desechables. Las mismas presentan tres longitudes diferentes: larga (32 mm), corta (25 mm) y ultra-corta (de 10-20 mm). E! calibre de las agujas varia desde el tamafo 23 al 30. Una ‘2guia de calibre 30, tiene un diémetro intemo menor que una aguja calibre 27. Se recomienda el uso de una aguja conta para la anestesia inftrativa, y en la zona antero superior se puede utilizar una ultra-corta, de calibre 27-30, debido a que estos calibres faciltan la aspiracién, ofrecen menor deflexién al pasar a través de los tejidos blandos y menor riesgo de fractura una vez que la misma ha sido insertada Las agujas deben cambiarse después de tres penetraciones en el mismo paciente, pues pierden el flo del bisel, haciendo ‘mas traumatica la penetracién, revisando el bisel antes y después de reinsertar a aguja, principalmente cuando la misma hace contacto con el hueso. 11.4. Anestesia infiltrativa o supraperiéstica En el maxilar los nervios deniarios posteriores que inervan la ralz distal del primer molar permanente y segundo molar Permanente; los nervios dentarios medios a los primeros y segundos molares primarios y la ralz mesial del primer molar Permanente superiores y los nervios dentarios anteriores a los incisivos centrales, laterales y caninos superiores. La anestesia infitrativa se realiza directamente con el bisel orientado hacia el hueso y dirigida hacia las ramas terminales del nervio en el tejido blando o hueso cerca del tejido que se quiere anestesiar, bloqueando las terminaciones nerviosas del nervio dentro de la zona. Es Ia anestesia indicada en Odontopediatria tanto para el maxiiar como en la mandibula, Pues se difunde con mayor faclidad en el tejido Ose0 de los nifios, por ser este tejido mas poroso y presentar espacios medulares mas amplios en comparacion con e! de los adultos. En la aplicacion de esia técnica se requiere depositar muy despacio la solucién anestésica en el tejido, pues la rapida expansion del tejido, con la consecuente reaccién inflamatoria localizada, causa una sensacién dolorosa indeseable, siendo suficiente el deposito de un 1/3 del cartucho anestésico, 11.2, Anestesia Local Simplicada para los Molares Primarios Inferiores o Técnica Infiltrativa Inferior Es la técnica para anestesiar les zonas vestibulares de todos los dientes superiores e inferiores en nifios. Esta técnica fue creada por ei Dr Garcia-Gadoy. Se realiza con una aguja corta y la misma permite minimizar la dosis de solucién anestésica usada, lo que offece confort al paciente pediatrico porque se aplica menor presin sobre los tejidos y evita Complicaciones posteriores como mordeduras. La puncién se realiza entre los primeros y segundos molares primarios inferiores 0 en e! espacio de los mismos ligeramente por debajo de los apices de dichos dientes y no tan profundamente ‘como la que se requiere para los molares permanentes que se aplica en el fondo del surco vestibular, donde se deposita lun cuarto del carlucho anestésico, y luego, una anestesia interpapilar entre los primeros y segundos molares primarios 0 fen el espacio correspondiente, donde se deposita un octavo de la solucién 11.2.1, Entre las ventajas de la técnica infiltrativa inferior conocida como la técnica Garcia-Godoy se encuentran ¥- Mas segura. es casi imposible inyectar en el filjo sanguineo ¥ Facil de realizar y efecto rapido, lo que permite empezar, mas prontamente el procedimiento clinico.‘Tema 8, Anestesia Local en Odontopediatria 7 Elaborado por Profa. Thibayre Salazar Armas ee Mayo 2019, | ¥- Menos dolorosa ¥ Se aplica menor cantidad de solucion anestésica, lo que produce menor incomodidad postoperatoria y Complcaciones por alergia 0 toxicdad y menor penetracion de la agua La tecnie infitratva nfaror se recomienda en el tratamiento de aientes primarios en Gavidades oclusales y proximales y tallado de coronas de acero inoxidable ‘* Pulpotomias vitales. * Exodoncias en dientes primarios con diferentes etapas de resorcién radicular, inclusive con raices completas en denticién primaria y mixta La efectividad de la anestesia infiltrativa en Jos molares primarios mandibulares ser del 97% de los casos, debido aque la rrcetded del nueso en los paienes pediticos y el poder de cfsion de los enestosons rats No hay diferencias significativas en la efectividad de la anestesia infitratva al compararia con la anestesia troncular del nervio dentario inferior. inferior ia eptcacin dela enestesainfitraiva se require a anestesia del nero lingua, cuya técnica de 20 icacion fen nifios se detalla @ continuacion 11.3, Anestesia interseptal o interpapilar ee AneetTactca en Odontologia Peditca, es a técnica intraseptl la misma se iia Pies anestesia de las a au erie mtraves Inguales. En primera Instncia se debe eplca fa anesiesia lepep, a0 Ke tee ia Zonas Pale vapor vestbular, esperando luego 2 0 3 minutos, para posterormente sera) © Soe conta 0 Fee a aves de la papi interdentaria en el punto medio del tiengulo formado poy) este interproximal y eee entamonte hacia arriba) hasta legar al tajdo blando palatino en Superior o tngual en nile iniciaimente se deposita una pequefia cantidad de solucion anestésica de forma superficial, se espera entre § y 10 segundos para su Serctiey ae avanga la gua hasta lagr al ted blendo palatino o ingval adminstrance Wt del cartucho de ia Stas oe pore, con Ta que se podra observa Isquemia en [os tejdos blandos, por lo que este Nace hace fa sie dle. El procedimiento debe ser realizado en amas papas iterdeniais, mesial y sil dente que requiere el tratamiento. De ‘esta forma la mucosa palatina 0 lingual es anestesiada con un minimo de incomodidad para el paciente 14, Anestesia intraésea e intraligamentosa, Tia Anestesiegceas © nvaigamentose estan conraindicadas en la denticion praia debido a! SePe potencial para el Gee pennanente en desarolo y en presencia de infamacién y/o nfeccon en el sto dee myn En la anestesia eerentoa s0 puncona el igamento periodontal del dente que se va a tray no os hie blandos. Algunos estudios han demostrado que este tipo de anestesia puede producir areas de hipoplasia y desmineraiizacion de los aaa anentes en frmacin y psibes dais en el igaento periodontal ademas de ser muy dolo82; Por toque no se recomienda en nifos 418. Anostesia palatina 11S, Anestesi atno inerva la parte anterior del paladar duro hasta la altura del canino, Le anesies Ott paladar es Tmuy golorosa y 2 rifo debe ser debidamente preparado para esta Le anestesa del Nerve nasopalaino y palatine rr oo ee Ye miata lado los adultos, pero con aigunas modiicaiones En pacenies pesiaics 6° Ache realizar aie i onesisia dl ajo palaino por vestibular a través de la papi, hasta observarse el tide aulmco (tecnica mtrasepa)y posteriormente a zona palatina Pasta observarisquera del eGo (eerie ne Pedimientos qurtrgicns de tedos blandos u dse0s se requere reluerzo inilratve per palsin’ Pa el soo os Piguno que inva alos incisvos cortvalesylteales ademas delos cninos superoresV <1 palating anterior ten el caso de los moiares primanios El nervio palatino anterior se puede bloquear a nivel del agujero palatino anterior, introduciendo la aguja corta o Sere raendiular al paladar, ya 1 6m aproximadamente del borde ginglva, con la adminisason we cantidad Trina de anestésico (1/4 de cartucho) y depositandola lentamente. Te. anestesia conductiva, por bloqueo o troncular del nervio dentario inf Con esta técnica se bloquean el nervio dentario inferior y lingual, que inervan los dientes inferiores. Es recomendable es ‘casos que se requiere mayor cobertura de los tejidos blandos y procedimientos quirirgicos La técnica de anestesia del nervio dentario inferior en nifios es la misma se practica en adultos con algunas variaciones: Se la determinado que la posicién del agujero mandibular se localiza pprogresivamente alto con la edad, por lo que la‘Toma ®. Anestesia Local en Odontopediatria Elaborado por Profa. Thibayre Salazar Armas Mayo 2019, Tiavoria Ge ls autores coinciden en recomendar la administracion de la anestesia en nifios igeramente por encima del ane de aclusion Asi en nifos muy jOvenes con edad inferior alos 6 afios se encuentra por debajo del plano de oclusion oe les moares priarios. Ene les 6 y os 10 aftos de edad el agujero del nervio dentano inferior se encuentra procime a Biono de oclusion del primer molar permanente. De manera progresiva, si el paciente tne entre 10 y 16 ahos, ve ve Stuando @ § mim por encima del plano de oclusién, y en mayores de 16 aos a 10 mm de dicho plano, y la anestesia debe ser realizada como en el adulto. Por otra parle la profundidad, en nifios la penetraciin de la aguja se debe reducir aproximadamente @ 17 mm porque la Todo erat alle es més corta en sentido vertical y mas estrecho en sentido antero posterior, penetrando en un punto medio entre e! borde anterior y el borde posterior de la rama. 11.6.1. Entre las consideraciones que se deben tener para realizar esta técnica estan: } Ai memento de aplcar la técnica el profesional debe haberse ganado la confianza, pues asi sera un coleborador. 2. Elniio debe abrir la boca lo mas que pueda % Be require la ayuda del personal aux en el manejo de la jeringa y fa restricién protectora de movimientos bruscos. “Se recomienda el uso de aguias cortas (25 mm) de preferencia, Si al introducir la aguja en el tejido, el nifo Preseria movimientos bruscos el profesional debe mantener la tranquiidad y no retirer la aguia, interumpiando la administracien : ‘A\ describ la tecnica de bloqueo del dentario inferior y lingual para nifios debemos sehala: * Sele Bide al nifo que abra la boca tanto como pueda y con el dedo pulgar palpamos el pliegue mucobucal al lato de los molares. Luego movernos el pulgar hacia atrds a lo largo de la linea oblicua externa, siguiendo hace arriba por arama ascendente de la mandibula *Lecalizamos la concavidad mas profunda del borde anterior de la rama (escotadora coronoide). Este es el nivel ce penetracion de la aguja y movermos el pulgar mediaimente hasta que sienta la linea obicua extema y movemos hacia atras. “7 [ouennga se debe desplazar hacia el lado contrario de fa puncin apoyada en la zona del primer molar primario cer rasae patalela a plano de oclusién. La agua divide en dos a la ura del puiger, el cual se aproxima al apice del tiangulo pterigomandibular. {Se penetra hasta el borde intemo de la mandibula y paralelamente al rafe pterigomandibular * Se inyecta ligeramente mas abajo en un nfo que en un adult debido a la diferencia de niveles del agujero mandibular con respecto al plano oclusal. * Al avanzar lentamente la agua tocard el hueso, en la superficie posterior del surco mandibular. Si se encuentra astente tras la penetracion de la mucosa, significa que se ha elegido mal el punto de la inyeccion * Se aspira y sino hay evidencia de cambio de color dela solucion dentro del cartucho anestésico, se deposita 1 BO a carucho aproximadamente) muy despacio para minimizar el dolor causado por la expansion de! tejido (60 segundos aproximadamente) * {Wego se reir la aguja @ medio camino (cerca de un cm), se aspira nuevamente y si es negativa, se deposita 8 mi (un cuarto de cartucho) para anestesiar el nervio lingual préximo al hueso y con lentitud con la jeringa Beaclanada sobre los dos molares primaries inferioes del lado opuesto y se retra lentamente la jeringa, 5. Después de la inyeccion se le indica al nifo que se enjuague 6 Esperarde 3 a § minutos para iniciar el tratamiento 7. Anestesia del bucal largo vag anestesi requiee a aplcacion de una pequefia cantdad de solucion anestésicadirectamente en el fondo del surco SectbulatGstal al molar que se require realizar el procedimiento quiirgico. El bloqueo de este nenio tene un aura de Cesc! 100% ya que debemos acceder inmediatamente por debajo de la membrana mucosa y no en el fuses 1 Zobe Penetrar suavemente con fa aguja corta o extracorta con el bisel orientado hacia el huess y depositar tentamente 0.6 mi de solucién anestésica que corresponde a un poco menos de % de cartucho 11.8, Anestesia intrapulpar Es una técnica anestésica complementaria, para obtener anestesia pulpar profunda durante tratamientos pulpares Girectos, cuando han fracasado otros intentos de anestesia. Es técnica tiene como desventaja que es inicialmenteTema 9. Anestesia Local an Odontopediatia a Elaborado por Prof, Tibeyre Selazar Armas Mayo 2018 a dolorosa el cual cesa casi inmediatamente, permitiendo la instrumentacién atraumatica aproximadamente 30 minutos despues de la inyeccién por lo que presenta un efecto rapido, En cuando a la técnica se debe: 1. Insertar la punta de la aguja en el cuerno pulpar o ol conducto radicular si es ecesario. 2. Sostener fimemente la aguja y depositar la solucion con presién (puede sentirse resistencia a la inyeccion) 3. Sies necesario para mejorar el acceso al conducto se puede doblar la aguja, teniendo la precaucién de que una aguja doblada presenta mayor riesgo de fractura, Tabla 1. Cuadro Resumen sobre Nervios involucrados y Técnica Anestésica segun el diente a tratar (recopilacién realizada el autor) DIENTE NERVIO A ANESTESIAR TECNICA Incisives —_Infirativa del nervio dentario _Infitrativa fondo del vestibulo igeramente por encima dal Apice del superiores anterior y naso palatino diente a tratar y a través de las papilas interdentarias Incisivos Infitrativa rama incisiva del _Infitrativa fondo del vestibulo, igeramente por debajo del del Apice inferiores dentario inferior y rama diente a tratar y a traves de las papilas interdentarias terminal del nervio lingual Motares Nervio dentario medio y _infitrativa fondo del vestibulo, igeramente por encima del apice del superiores Palatino anterior iente a tratar y a través de las papilas intendentarias Molares inferiores Nervio dentario inferior y _Infitrativa fondo del vestibulo, ligeramente por debajo del apice dé! lingual diente a tratar y a traves de las papilas, 12, Anestésicos més Usados en Odontologia Tabla 2. Anestésicos tipo amida usados en Odontologia. (Tomado de American Academy of Pediatric Dentristry 2009) Lidocaina 2% sin vasoconstrictor 2% +1:50.000 epinefrina 2%+1:100.000 epinefrina Mepivacaina 3% sin vasoconstrictor 2%+1:100.000 epinefrina 2% 1:20.00 corbadrina Articaina 4%+1:100.000 epinetrina Los anestésicos locales del grupo amida tienen una menor incidencia de hipersensibilidad, son mas estables, presentan una vida plasmatica mas larga y mayor eficacia; siendo éstas las razones por la que los anestésicos locales de ‘naturaleza amidica casi han reemplazado a los ésteres en adontologia. 12.4. Anestésicos Locales mas recomendados en Odontopediatria Los anestésicos locales mas recomendados en Odontopediatria son Ia Lidocaina al 2% con vaconstrctor epinefrina 1:100.000 y la Mepivacaina al 3% sin vasoconstrictor, ambos del grupo amida, por tener un inicio de accion corto y una Potencia de accién y duracién de efecto anestésico intermedio. La Mepivacaina al 3% sin vasoconstrictor puede ser Fecomendado por los médicos tratantes en caso de enfermedad cardiovascular importante, disfuncion tiroides, diabetes sensibilidad al sulfito y aquellos que reciben inhibidores de monoamino-oxidasa, antidepresivos triciclicos (pocos casos en nifios) o fenotiazinas, en cuyos casos se contraindica el uso de vasoconstrictorTema 8, Anestesia Local en Odontopediatria 10 Elaborado por Profa, Thibayre Salazar Armas Mayo 2019, ee El anestésico local del grupo amida de los tipos Articaina y Prilocaina no se recomiendan en pacientes pediatcos. por presentar una duracion del efecto anestésico prolongado, io que incrementa el riesgo de trauma en los tejidos biandos, fiesgos de parestesia permanente notablemente mas elevados (mas del 50% de aumento) que las reportadas al uso de Lidocaina y Mepivacaina, por presentar una concentracién mayor. Adicionalmente se conoce que uno de los productos finales del metabolismo de la prilocaina puede inducir a la metahemoglobunemia como cianosis en labios y mucasas y depresion respirator y circulatoria El anestesico local dei grupo amida de tipo Bupicaina, que no se consigue en Venezuela, se considera segun su efecto anestésico de larga duracion larga, potencia alta, y no se recomienda en nifios menores de 12 afios (en mayores de 12 afios se pueda ullizar recomienda en concentracién de 1'100000); ni en pacientes con discapacidad fisica o mental, debido a que se incrementa el riesgo de trauma sobre los tejidos blandos. 14. La duracién del efecto el anestésico es variable y depende de: 1. Laconcentracion y cantidad de anestésico utiizado. La técnica anestésica utlizada La proximided del nervio Diametro dei nervio (son mas sensibles las fbras de menor diémetro), La existencia 0 no de vasoconstrictor asociado. Las propiedades vasodilatadoras del propio agente Ei iyo sanguineo local El pH de los tejidos (accion analgésica mayor en pH sicalino, en telidos Iinamados el pH'és acido’y por ic tants se hace resistencia al farmaco) 8. Los anestésicos locales realizan su accion antes de absorberse por el torrente sanguineo, y al mismo tiempo ddeben acceder de forma lenta y progresiva, de manera que su concentracion sea lo mas baja posible. Posteriormente la anestesia se diluye en los tejidos por via vascular o se metaboliza la droga, proceso que demora 2 horas aproximadamente, pero puede tardar hasta 4 y 5 horas en desaparecer su efecto, por lo que se debe acvertir al paciente y sus padres para evitar complicaciones. 4.1. Duracién del anestésicos local tipo amida en los tejidos bucales y dosis maximas Las diferentes soluciones anestésicas presentan tipos variables de duracién en los diferentes tejidos. Tabla 3. Duracién del anestésico local tipo amida en los tejidos y dosis m. (Tomado de American Academy of Pediatric Dentristry 2009) aa us ea | TAREE NS TNC eS Lidocaina 2% sin vasoconstrictor 5 2%+4'50.000 epinefrina 60 170 190 2%: 100.000 60 170 190 epinefrina Mepivacaina aa 3% sin vasoconstrictor 2 90 165 2%+4100.000 60 170 190 epinefring 29%%:20.000 50 130 185 corbadrina Articaina ‘Sheree 49%+4:100.000 60 190 230 epinefrina‘Toes Apes aea gospel it Eiaborado por Profe,Thseyre Salazar Ames Mayo 2018, re a ‘4% sin vasoconstrictor 20 105 190 4%+4:200.000 40 140 220 epinetrina Bupicaina 13 0.5%+1:200.000 40 340 440 ‘Como podemos evidenciar en la tabla 2 la dosis maxima para la Lidocaina con o sin vasoconstrictor y de Mepivecaina Con 0 sin vasoconstrictor igualmente es de 4,4 mg/kg PC. 4.2. Dosis por Cartucho de Anestesia Tabla 4. Dosis por cartucho de la anestesia local y vasoconstrictor inyectados: (Tomado de American Academy of Pediatric Dentistry 2009) Mg! i Vasoconstrictor/ det cartuchot.8 mi 2% sin vasoconstrictor «6 NIA . epinefrina 2%+1:100.000 epinefrina «6 0.018 mg 6 18 ug Mopivacaina 2%+1:20.000 corbadrina Ky 0.090 mg 6 90 yg 4% sin vasoconstrictor 72 NIA 4%+1:200.000 epinefrina 72 0.009 mg 6 90 pg En la tabla 3 observamos que un cartucho de anestesia contiene 1.8 ml de solucién anestésica en volumen. Ese cartucho de 1,8 mi de Lidocaina con o sin vasoconstrictor contiene 36 mg de medicamento mas el vasoconstrictor. y en cambio un artucho de 1,8 mi de Mepivacaina sin vasoconstrictor posee $4 mgTema 9. Anestesia Local en Odontopediatria 2 Elaborado por Profa. Thibayre Salazar Armas Mayo 2018 re \ciones que nos ofrece el cartucho de anestesia al leerlo son uiente: (Ver tablas 3 y 4) *Varoconstrictor 1180.00 (legra hemostaiia) 100.000 (concentracién ideal) 1:200,000 La informacién contenida en la tabla anterior (tabla 3) se explica a continuacién’ En un cartucho de Lidocains al 2% con Epinefrina 1:100.000, el valor del 2% equivale a 2 gr de lidocaina disueltos en 400 mi de solucion acuosa. 2 gr = 2000 mg 100 mi 2000 mg 1,8mi Xmg 4,8mlx2000mg= 36mg 100 mi La cantidad de anestésico local que hay en un cartucho de 1,8 ml al 2% es de 36 mg, En ese mismo cartucho de Lidocaina al 2% con vasoconstrictor 1:100,000 (tabla 3), se indica que la proporcién del vasoconstrictor es: 1:100.000, lo que equivale a 1 gr de epinefrina disuelto en 100.000 mi de solucién acuosa. 1 gr = 100mg . 100.000 mt 1000 mg 1.8 mi Xmg 1,8 ml_X 1000 mg = 0,018 mg 100,000 mi 0,018 mg = 18 ug Cantidad de Vasoconstrictor 1: 100.000 que hay en un cartucho de 1,8 ml El microgramo es la millonésima parte de 1 gramo(1 x 108). 1mg 1000 microgramos (ig) 0,018 mg X= 184g 14.4. Ejercicios de Dosis maxima en pacientes segiin el peso jercicio 1, Paciente pediatrico sano de 4 afios de edad y 15 Kg Dosis de Lidocaina 4.4 mg x 15 Kg= 66 mg Paciente de 15 kg = 68 mg 1 cartucho tiene 36 mg ‘cartucho 38 mg x__ 68mg x= 66/36 = 1.83 cartuchos Nifio de 15 Kg, Dosis maxima’ 66 mg, que corresponde a 1.8 cartuchos de anestesia Ejercicio 2. Paciente diabético de 6 anos de edad y 18 Kg y cuyo médico endocrino tratante recomienda no utilizar anestesia sin vasoconstrictor Dosis de Mepivacaina 4.4 mgx 18 Kg = 78.2 mg Paciente de 18 kg = 79.2 mg 1 cartucho tiene 54 mg ‘eartucho 54mg 79.2 mg‘Tema 9. Anestesia Local en Odontopediatria 13 Elaborado por Pofa. Thibayre Salazar Armas Mayo 2019 — 9.2 1 54 = 1.46 cartuchos Nifo de 18 kg. Dosis maxima: 79.2 mg, que corresponde a 2.2 cartuchos de anestesia 18, Accidentes y complicaciones de la anestesia local El conocimiento de la anatomia de la cabeza y cuello y la colocacién correcta de la solucién anestésica, ayuda a minimizar los accidentes y complicaciones de la anestesia local. La mayoria de las reacciones adversas a las drogas se desarrollan durante la inyecci6n o entre los § a 10 minutos posteriores. 16.1. Descamacién del epitelio: ocurre cuando se inyecta muy superfciaimente, al hacer varias punciones en la misma zona, por una administracion rapida o excesiva del anest&sico, por lo tanto cualquiera de estas situaciones debe evitarse 15.2. Ulcera Traumatica: es una lesién autoinfringida que se produce el nilo despues de haber sido realizado e! acto anestésico. Ocurre principalmente el labios (especialmente el inferior), 0 lengua e involucra el nervio afectado udiéndose producir sangramiento e infeccion. Tratamiento preventivo: se debe informar tanto al paciente como a sus padres y representantes sobre la posibilidad de traumas por lesiones autoinfringidas durante el periodo de adormecimiento, debido a que ha sido demostrado que la anestesia permanece mayor tiempo en los telidos blandos que en el diente 0 hueso de soporte Tratamiento local: Difenhidramina (Cerylana®) en presentacion de jarabe de 12,5 mg/S mi u otra solucion de antialérgico mezclado a partes iguales con leche de magnesia o antiécido (Melox®) y quardada en la nevera), aplicado 4 veces al di ‘Se puede colocar un rollo de algodén en la zona anestesiada para prevenir heridas y lubricar los labios para evitania resequeded. ‘Actualmente se esta estudiando el uso de Mesilato de Pentolamine inyectado en pacientes mayores de 6 afios y 18 Kg PC para revertir mas rapidamente los efectos de la anestesia local al concluir el tratamiento con una efectividad del 47: en el maxilar y 67% en la mandibula; sin embargo, no hay investigaciones suficientes al respecto 15:3. Sincope: problema que se relaciona con la forma como el paciente reacciona a la incomodidad y estrés psicologico. Es un shock neurogénico acompafiado de una respuesta vagal Se presenta por una vasodilatacisn pPeriférica que permite que se acumule sangre en la parte inferior del cuerpo y el cerebro recibe menor aporte sanguineo debido a la gravedad y una carencia relativa de oxigenacion, Los pulmones oxigenan la sangre adecuadamente pero la misma no llega en volumen suficionte al cerebro para ‘mantener la conciencia. El paciente puede manifestar sensacion de nauseas, sudoracién, palidez o mareo. Silos signos ‘son detectados antes de que el nfo pierda la conciencia, se le debe colocar al paciente en posicién supina o inclinada y hacer que respire despacio y profundamente; asi como elevar las piernas por encima de la cabeza, 18.4. Reaccién Téxica 0 Sobredosis: es el resultado de niveles sanguineos altos de! medicamento, casi siempre causado por la inyeccién intravascular © por no conocer la dosis maxima basada en el peso corporal del paciente. La Cantidad de anestésico a utilizar en niflos debe ser motivo de atencién escrupulosa por parte del profesional. respetando de forma absoluta los limites maximos, Los sistemas metabélicos inmaduros en el nifo son los responsables por la Permanencia aumentada de niveles altos de farmacos en circulacion, los cuales pueden propiciar el surgimiento de los efectos adversos tiicos. Los anestésicos locales producen una reaccién bifésica, excitacién seguida de depresién del SNC. Los sintomas ‘Subjetivos iniciales de toxicidad incluyen mareo, ansiedad y confusion, seguido de visién doble, tinitus. somnolencia y adormecimiento peribucal. Los signos objetivos son’ contraccién muscular, temblor, escalofrios, hablar lento y posible actividad convulsiva de tipo clénico. En algunos casos puede presentarse inconsciencia y paro respiratorio E) SCV es ‘mas resistente a los anestésicos locales que el SNC. La reaccion cardiovascular a los anestésicos locales también es bifésica. En la medida que aumentan los niveles de! anesiésico se produce una vasodilatacion con aumento de la frecuencia cardiaca y tension arterial, sequida de una depresion del miccardio, con una caida de la tonsion arterial. El resultado final puede ser bradicardia y paro cardiaco y respiratorio. Los efectos cardiodepresivos de los anestésicos locales no son notorias sino hasta el momento en que haya un nivel sanguineo elevado del anestésico, Esta complicacion puede evitarse utiizando una técnica anestésica cuidadosa, vigilancia constante del paciente y ‘conacimiento de las dosis maximas del agente anestésico, basado en el peso del paciente. Es conveniente recordar que ‘se debe aspirar antes de inyectar el anestésico para evitar inyecciones intravasculares y se debe aplicar lentamente Se ‘recomienda el uso de jeringas con aspiracion y agujas de calibre entre 27-30.Tema 8, Anestesia Local en Odontopediatria 4 Elsborado por Profa,Thibayre Salazar Armas Mayo 2018 = Posterior ala aplicacion el paciente nunca se debe dejar solo debido a que el reconocimiento temprano de la rezccién toxica es extremadamente importante en el manejo efectivo. Cuando se evidencian dichos signos y sintomas la anestesia local debe ser interrumpida. El manejo de la emergencia se basa en la severidad de la reaccion. El tratamiento de las reacciones de sobredosis de anestésico local dependerd de la gravedad de las mismas. Si los sintomas son leves no se requiere tratamiento, por lo que se requiere mantener al nifio bajo esticta vigincia, controlando los signos vitales a intervalos regulares. Si hay hipotensién se colocara al paciente de en posici6n supina con las piernas ligeramente elevadas. Las reacciones graves pueden debutar con inconsciencia, acompafiado ono de Convulsiones. El predominio de la fase depresiva hace que pueda producirse el colapso respiratorio y cardiovascuar en forma de un shock de aparicion sorprendentemente rapida, El tratamiento iré dirigido a tratar las convulsiones, el paro respitatoro, la hipotension y el shock. Si hay convulsiones hay que proteger al paciente para que no se lesine y ‘mantener la via aérea y la ventlacion. Al cesar la crisis se colocara oxigeno. Si las convulsiones se mantienen o se ‘epiten estara indicado tratamiento farmacolégico: Diazepan 10 mg pol via endovenosa, a un ritmo de 2 mg por minuto. Para personal no entrenado en medio extrahospitalario es inyectar una vez terminada la crisis convulsiva, midazclam a dosis de 5 mg por via intramuscular. A manera de informacién el tratamiento médico para la hipotension y SCV son las drogas vasodepresoras Eti-Fenilefrina (Effontil0,4-0,7 ml en pacientes preescolares y 0,7-1 mi en pacientes escoiares) via intramuscular, subcutanea o intravenosa, cada 4 horas; Efedrina 0,2-0,5 mg x Kg PC x dia por via intramuscular u Fal. Al presentarse afectacion de| aparato respiratorio (aumento de la frecuencia respiratoria, cianosis y dificultad para respirar) se indica: oxigeno, Adrenalina 1-000 (0,5 cc cada 20 min por via subcuténea y decadrén % ampolla de 50 mg por via intramuscular profunda, En caso de paro respiratorio 0 cardiaco se pondra en marcha el RCP Basico. . 18.8. Formacién de hematomas: al insertar ura aguja en e' tejido blando se presenta ruptura de capilares y, en algunos casos, vasos mayores; produciendo extravasacién de sangre, generalmente producto de una técnica anestésica inadecuada 0 un movimiento brusco. Se produce con mayor frecuencia a nivel de las tuberosidades debido a su cercania con el plexo venoso pterigoideo, ‘cuando se realiza la anestesia de los nervios dentarios posteriores, debido a que esta area de tejido conectivo laxo se llena de sangre y se produce el edema y el hematoma, el cual tarda varios dias en sanar Tratamiento. Preventivo debido 2 que la técnica de inyeccién debe ser depurada utlizando jeringa de aspiracion y aplicacién cuidadosa y lenta, ademas de requerir un reconocimiento anatémico previo, Una vez que el hematoma se presenta aplicar bolsas de hielo localizada en la zona. 15.6. Parestesia: es la persistencia de la accién anestésica mas alla de la duracién normal, que puede ser producida entre otras ettologias por el trauma al nervio durante la inyeccién de la anestesia o por una hemorragia dentro o alrededor del nervio. Los riesgos de parestesia permanente son de 1:1.200,000 para la anestesia al 0,6%, 2% y 3% como la Lidecaina, Mepivacaina y Bupicaina; y de 1.500.000 para la anestesia al 4% como la Articaina y la Prilocaina; por lo que estos Uitimos han sido mas frecuentemente reportados. El paciente puede experimentar una sensacién de “choque eléctrico’, en el rea cercana al nervio anestesiado. La parestesias involucran la lengua con una mayor incidencia y seguido por la parestesia del labio La mayoria involucionan al pasar el efecto anestésico 0 hasta las 8 semanas después aproximadamente, aunque se recomienda evaluacion y control médico Tratamiento preventivo, por lo debe realizarse una técnica adecuada. 18,7. Fractura de la aguja: la misma esta relacionada con el exceso de estrés de la aguja, por dobleces inadecuados 0 Por movimientos bruscos por parte del paciente. Ocurre con poca frecuencia cuando se usan agujas desechabies. Mientras més pequefio es el calibre de la aguja hay mayor riesgo de fractura, Cuando una aguja se fractura generalmente ocurre por la base, por lo que se recomienda no insertar la aguja completamente en el tejido, sino solo unas % partes de su longitud, para que en caso de fracturar sea facil su remocién, Se ha recomendado utilizar agujas con calibres 27-30 debido a su menor debiltamiento por deflexién en anestesias tronculares y en pacientes con poca colaboracion a la anestesia local debido a que ellos pueden realizar movimientos bruscos 1.8. Alergia a la anestesia local: Es una reaccién antigeno-anticuerpo en un paciente que previamente ha sido sensibilzado al agente anestésico u otro medicamento de estructura semejante. Se refiere como una alergia cuando el aciente no habia sido sensializado por el medicamento anteriormente y anafilaxia cuando ya habia recibido una dosisTema 9. Anestesia Local en Odontopediatria Elaborado por Profa. Thibayre Salazar Armas | Mayo 2019 |e ‘Sensibilizadora. Las mismas no dependen de las dosis y son debidas a la mayor capacidad del paciente a reaccionar incluso a bajas dosis, Si el paciente presenta una historia de alergia debe ser indicado realizar pruebas de sensibliddad, para cealizar Posteriormente un procedimiento seguro. Las alergias pueden manifestarse en una variedad de formas. Las Imanifestaciones clnicas mas frecuentes incluyen: urticaria, dermatitis, angioedema, fiebre, fotosensibiidad y anafiaxia Son mayormente documentadas a las alergias al anestésico local de tipo éster (derivado del acico paraminobenzoico) y no debe ser aplicado este tipo de anestésico en paciente con antecedentes de alergia a las sulfas, colorantes y @ la Peniciina tipo procaina, por tener estructuras semejantes, por lo que el paciente debe ser referdo al especialisia (Alergélogo o Inmundlogo) para realizar las pruebas pertinentes, También debe evitarse el uso de anestésicos con vasocontrictor en pacientes alérgicos al los bisulfitos debido a que estos son usados como preservativos en los medicamentos con epinefrina La alergia @ la anestesia de! grupo amida es excesivamente rara y el uso de que el paciente sea alérgico @ una no implica que lo sea a las otras de! mismo grupo amida, lo cual no ocurre en la alergia al grupo éster. que no puede usarse ninguna otra solucion anestésica del mismo grupo El manejo de la emergencia depende del tipo y severidad de la reaccion y del tiempo que transcurre y la intensidad de los Sintomas. El tratamiento consiste en colocar al paciente en posicién de Trendelenburg y suministrar oxigeno si se Presenta alain sintoma respiratorio, Para el conocimiento en el area médica se debe inyectar vasopresores para mejorar la circulacién de forma intramuscular 0 subcutanea (Adrenalina 0,01 mg por Kg, 110.000 via intravenosa si los sintormas Son inmediatos y graves 6 1:1000 via intramuscular en dosis maxima de 0,10-0.25 mi) seguido de un antihistaminico (Clorotrimeton 1 ampolia de 10 mg 6 Difenhidramina amp 10 mg via IM profunda y jarabe 5 mil12,5 mg en dosie de ‘mgikg PC cada 4-6 horas), corticoesteroides (Decadrén frasco de 2 ml, mg/ml por via intramuscular o endovenosa, Se debe valorar frecuencia respiratoria y gasto cardiaco La Difenhidramina es un bloqueador de los receptores de la histamina, Este antiisteminico no invierte en grado importante los efectos histaminicos ya descritos, pero puede evitar la progresion mayor o la recurrencia de los sintomas Si la reaccién es retrasada o ligera, la difenhidramina pudiera ser todo lo necesario para prevenir el avance de la reaccion alérgica. También es preciso administraria por Via oral en intervalos de 6 horas, durante ‘a 2 dias, luego de cualquier reaccién alérgica. 16. Recomendaciones Finales en Anestesia Local en Nifios. Hacer una Historia Clinica cuidadosa Preferiblemente anestésicos locales con vasocontrictor para disminuir la toxicidad, siempre que se pueda Se recomienda lidocaina al 2% con epinefrina 1:100.000 Debemos conocer la dosis maxima permitida del anestésico que vayamos a utlizar basada en el peso corporal del paciente Aspirar antes de inyectar Inyectar la menor dosis posible y hacerlo lentamente Y Evitar inyecciones repetidas en el mismo sitio SA a is‘Tema 8, Anestesia Local en Odontopediatria 16 Elaborado por Prof, Thibayre Salazar Armas Mayo 2019 ez Bibliografia General en orden alfabético ‘American Academy of Pediatric Benthstry Guideline on Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients. Cinical Guidelines. 2009, 2012 y 2016 Bezerra L. Tratado de Odontologia Pediatrica. Tomo 1. 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Las alergias pueden manifestarse en una variedad de formas Las manifestaciones clinicas mas frecuentes incluyen: urticaria, dermatitis, angioedema, fiebre, fotosensiblidad y anefllaxia Son mayormente documentadas a las alergias al anestésico local de tipo éster (derivado del Acido paraminobenzoico) y no debe ser aplicado este tipo de anestésico en paciente con antecedentes de alergia a las sulfas, colorantes y a la peniciina tipo procaina, por tener estructuras semejantes, por lo que el paciente debe ser relerdo al especalista (Alergélogo o Inmunologo) para realizar las pruebas pertinentes, También debe evitarse el uso de anestésicos con vasocontrictor en pacientes alérgicos al los bisullitos debido a que estos son usados como preservativos en los medicamentos con epinefrina la alergia a la anestesia del grupo amida es excesivamente rara y el uso de que el paciente sea alérgico a una no implica que lo sea a las otras del mismo grupo amida, lo cual no ocurre en la alergia al grupo éster, que no puede usarse ninguna otra solucién anestésica de! mismo grupo. El manejo de la emergencia depende del tipo y severidad de la reaccién y del tiempo que transcurre y la intensidad de los Sintomas. El tratamiento consiste en colocar al paciente en posicién de Trendelenburg y suministrar oxigeno si se Presenta algun sintoma respiratorio, Para el conocimiento en el area médica se debe inyectar vasopresores para mejorar 'a circulacién de forma intramuscular 0 subcutanea (Adrenalina 0,01 mg por Kg, 1:10.00 via intravenosa si los sintomas ‘son inmediatos y graves 6 1:1000 via intramuscular en dosis maxima de 0,10-0,25 mi) seguido de un antihistaminico (Clorotrimeton 1 ampolia de 10 mg 6 Difenhidramina amp 10 mg via IM profunda y jarabe 5 mi/12,5 mg en dosis de ‘Img/kg PC cada 4-6 horas), corticoesteroides (Decadrén frasco de 2 ml, 4mg/mi por via intramuscular o endovenosa. Se debe valorar frecuencia respiratoria y gasto cardiaco La Difenhidremina es un bloqueador de los receptores de la histamina, Este antihistaminico no invierte en grado importante los efectos histaminicos ya descritos, pero puede evitar la progresion mayor o la recurrencia de los sintomas Sila reaccién es retrasada o ligera, le difenhidramina pudiera ser todo lo necesario para prevenir el avance de la reaccion alérgica. También es preciso administraria por Via oral en intervalos de 6 horas, durante 1 a 2 dias, luego de cualquier reaccisn alérgica 16. Recomendaciones Finales en Anestesia Local en Nifios. ¥ Hacer una Historia Clinica cuidadosa Y_ Preferiblemente anestésicos locales con vasocontrictor para disminuir ia toxicidad, siempre que se pueda Se recomienda lidocaina al 2% con epinefrina 1:100.000 Debemos conocer ta dosis maxima permitida del anestésico que vayamos a utiizar basada en el peso corporal del paciente Y Aspirar antes de inyectar v Inyectar la menor dosis posible y hacerlo lentamente Y Evitar inyecciones repetidas en el mismo sitio