CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÉT MIỄN, GIẢM HỌC PHÍ NĂM HỌC ... - ...

Kính gửi: Phòng CTHVSV&QLKTX, Trường Đại học Y Hà Nội.

Họ và tên: …………………………………………... MSV: …………………………….
Sinh viên Tổ: …… Lớp: …….. Số điện thoại: …………………………………………...
Ngành học: ………………… Khóa học: …………………………………………………
Hộ khẩu thường trú: ……………………...………………………………………….........

Dân tộc: ……………………………………………………………………………...........

Thuộc đối tượng: (ghi rõ đối tượng được quy định tại các văn bản hiện hành)...............

..............................................................................................................................................

Minh chứng kèm theo (nếu có):

1. ……………………………………………………………………………………...........

2. ……………………………………………………………………………………...........

3. ……………………………………………………………………………………...........

Căn cứ: ………………………………………...............................................................…...

...............................................................................................................................................

Em làm đơn này đề nghị được xét miễn, giảm học phí theo quy định hiện hành.

Em xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật. Nếu sai em xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.

Em xin trân trọng cám ơn!

Hà Nội, ngày …. tháng …. năm ……

NGƯỜI LÀM ĐƠN

Lưu ý: Sinh viên nộp đơn và nhận kết quả tại Phòng CTHVSV&QLKTX (Tầng 1 nhà A1).