SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama

: Anita Setianingsih

2. Tempat/tGL. Lahir

: Bojonegoro, 22 Maret 1986

3. Pekerjaan

: kepala Sekolah

4. Satuan Pendidikan : TK DHARMA WANITA PERSATUAN SEKAR ARUM

5. Alamat Tinggal

Jl. RAYA TEMAYANG-SUGIWARAS,

PAPRINGAN,RW 1,RT 1, PAPRINGAN, Papringan, Kab. Bojonegoro, Prov. Jawa Timur, Kode Pos 62184

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);

3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan tanggal
1 Oktober 2020;

4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan

5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana
bantuan yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana
Bantuan;dan

2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kab. Bojonegoro,22 November 2020