LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat Pagi/Siang/Sore.

Perkenalkan nama saya _________________________. Direktorat Jaminan Sosial, Kementerian Sosial RI saat ini sedang melaksanakan
monitoring Komprehensif Program Keluarga Harapan (PKH): Monitoring yang dilakukan secara Kuantitatif dan Kualitatif untuk Memonitor
Pelaksanaan Program dan Mendeteksi Dampak Conditional Cash Transfer pada Rumah Tangga di Indonesia. Tujuan utama dari monitoring ini
adalah memperoleh informasi terkait pelaksanaan PKH yang diharapkan dapat menjadi dasar perbaikan program serta memperoleh informasi
tentang dampak program sehingga diharapkan perbaikan sistem ke depan dapat dirasakan oleh Ibu/Sdri, salah satunya pembayaran yang
sesuai dengan kondisi terbaru Ibu/Sdri, penanganan keluhan yang lebih baik, dsb.

Adapun saya bertindak sebagai petugas pengumpul data dan Ibu/Sdri terpilih sebagai responden monitoring sebagai penerima manfaat. Untuk
itu, kami mohon kesediaan Ibu/Sdri dapat meluangkan waktu menjawab pertanyaan yang akan kami ajukan yang membutuhkan waktu sekitar
30 menit.

Sebelum memulai kegiatan wawancara, kami akan membacakan beberapa informasi bahwa kami menjamin kegiatan wawancara tidak
menimbulkan risiko apapun, sebagai berikut:

1. Informasi yang Ibu/Sdri berikan akan kami jaga kerahasiaannya. Informasi yang kami peroleh hanya untuk kepentingan kegiatan
monitoring, tidak akan disebarluaskan kepada pihak lain yang tidak berkepentingan atau tidak digunakan untuk hal-hal yang dapat
merugikan Ibu/Sdri. Kami tidak akan mencantumkan nama (anonim), alamat dan informasi personal lainnya dalam laporan monitoring.
Selain itu, penyimpanan data hasil wawancara akan disimpan dalam media penyimpanan data yang aman, yang hanya dapat dibaca oleh
peneliti.
2. Kesediaan Ibu/Sdri untuk berpartisipasi benar-benar bersifat sukarela. Ibu/Sdri tidak perlu menjawab pertanyaan jika merasa berkeberatan
dan dapat mengundurkan diri kapanpun.
3. Informasi apapun yang Ibu/Sdri sampaikan tidak akan berdampak terhadap status Ibu/Sdri sebagai penerima PKH.

Setelah mengetahui informasi di atas, jika kiranya Ibu/Sdri bersedia berpartisipasi dalam monitoring ini, mohon dapat menuliskan nama dan
membubuhkan tandatangan.

Tanggal : / / 2023

No HP Responden :

Nama Enumerator :

________________________________
TTD dan Nama Responden

Halaman 3 dari 11
 KUESIONER PENERIMA MANFAAT
PROGRAM KELUARGA HARAPAN 2013
I. KETERANGAN RESPONDEN
INTERVIEWER
NO KUESIONER
ID
TANGGAL
__ __ / __ __ / __ __
WAWANCARA
MULAI WAWANCARA JAM __ __ : __ __
NAMA RESPONDEN
TTL RESPONDEN
(hari/bulan/tahun)
RT/RW: Kelurahan/Desa:
Kecamatan: Kota/Kabupaten:
ALAMAT SESUAI KTP
Propinsi: Kode Pos:

RT/RW: Kelurahan/Desa:
ALAMAT DOMISILI Kecamatan: Kota/Kabupaten:
Propinsi: Kode Pos:
No. KKS
No. HP/Telp

Direktorat Jaminan Sosial, Kementerian Sosial RI.

Jalan Salemba Raya No.28, Jakarta Pusat

Halaman 4 dari 11
AG. ANGGOTA KELUARGA
Berikut kami akan menanyakan informasi umum mengenai anggota keluarga ini (dalam Kartu Keluarga)
AG01 AG02 AG03 AG04 AG05 AG06 AG07 AG08 AG09 AG10 AG11
NO. Nama Hubungan Jenis Ada dalam Umur […] Status JIKA AG04 = 3 Apakah […] Apakah kegiatan Mohon maaf, apakah
AG [...] dengan kelamin kartu (bulan/ tahun)? perkawinan (PEREMPUAN) tinggal di utama dalam 1 […] mengalami
kepala [...]? keluarga […]? Mohon maaf, apakah keluarga ini minggu terakhir disabilitas/ kecacatan?
keluarga? […] sedang hamil? selama 6 bulan [....]? JAWABAN BISA LEBIH
terakhir? DARI SATU
1. L 1 3 └─┴─┘ 1 2 3 1. Ya 6. TB (Laki2) A B C D E F
01 _________________________________
└0┴1┘_____ 3. P 4 5 3. Tidak 0 1 3 └─┴─┘
1. Bulan 3.Tahun W
1. L 1 3 └─┴─┘ 1 2 3 1. Ya 6. TB (Laki2) 0 1 3 A B C D E F
02 _________________________________
3. P 4 5 3. Tidak └─┴─┘
└─┴─┘______ 1. Bulan 3.Tahun W
└─┴─┘______
1. L 1 3 └─┴─┘ 1 2 3 1. Ya 6. TB (Laki2) 0 1 3 A B C D E F
03 _________________________________
3. P 4 5 3. Tidak └─┴─┘
1. Bulan 3.Tahun W
└─┴─┘______
1. L 1 3 └─┴─┘ 1 2 3 1. Ya 6. TB (Laki2) 0 1 3 A B C D E F
04 _________________________________
3. P 4 5 3. Tidak └─┴─┘
1. Bulan 3.Tahun W
└─┴─┘______
1. L 1 3 └─┴─┘ 1 2 3 1. Ya 6. TB (Laki2) 0 1 3 A B C D E F
05 _________________________________
3. P 4 5 3. Tidak └─┴─┘
1. Bulan 3.Tahun W
└─┴─┘______
1. L 1 3 └─┴─┘ 1 2 3 1. Ya 6. TB (Laki2) 0 1 3 A B C D E F
06 _________________________________
3. P 4 5 3. Tidak └─┴─┘
1. Bulan 3.Tahun W
└─┴─┘______
1. L 1 3 └─┴─┘ 1 2 3 1. Ya 6. TB (Laki2) 0 1 3 A B C D E F
07 _________________________________
3. P 4 5 3. Tidak └─┴─┘
1. Bulan 3.Tahun W
└─┴─┘______
1. L 1 3 └─┴─┘ 1 2 3 1. Ya 6. TB (Laki2) 0 1 3 A B C D E F
08 _________________________________
3. P 4 5 3. Tidak └─┴─┘
1. Bulan 3.Tahun W
└─┴─┘______ 1. L 1 3 └─┴─┘ 1 2 3 1. Ya 6. TB (Laki2) 0 1 3 A B C D E F
09 _________________________________
3. P 4 5 3. Tidak └─┴─┘
1. Bulan 3.Tahun W
└─┴─┘______
1. L 1 3 └─┴─┘ 1 2 3 1. Ya 6. TB (Laki2) 0 1 3 A B C D E F
10 _________________________________
3. P 4 5 3. Tidak └─┴─┘
1. Bulan 3.Tahun W

Kode AG03 : Kode Kode AG07 : Kode AG09 Kode AG09 Kode AG11
01. Kepala keluarga 07. Menantu AG05: 1. Belum kawin 0. Meninggal 01. Pekerjaan pertanian 06. Tidak bekerja A. Tuna daksa (cacat fisik
02. Pasangan KK 08. Saudara 1. Ya 2. Kawin 1. Ya 02. Pekerjaan non-pertanian 07. Balita/bermain bawaan/sakit/kecelakaan)
03. Anak kandung kandung 3. Tidak 3. Pisah tanpa cerai 3. Tidak 03. Sekolah 08. Disabilitas/Cacat B. Tuna netra (buta)
09. Pembantu 04. Mengurus rumah tangga 09. Lansia C. Tuna rungu (tuli)
04. Anak tiri/asuh 4. Cerai hidup
05. Pensiun 95. Lainnya___________ D. Tuna wicara (bisu)
05. Cucu 10. Bukan keluarga 5.Cerai mati E. Tuna grahita (cacat mental)
06. Orang Tua/Mertua 95. Lainnya, ______ F. Sebelumnya cacat mental
W. Tidak cacat (normal)
Halaman 3 dari 11
AG01 AG12 AG13 AG14 AG15 AG16 AG17 AG18
NO. Apakah saat ini […] Tingkat pendidikan Apa CP: JIKA ANAK SAAT INI CP: JIKA ANAK SAAT INI CP: DITANYAKAN HANYA CP: UNTUK ANAK USIA 6-
AG bersekolah? terakhir yang tingkat/kelas SEDANG BERSEKOLAH SEDANG BERSEKOLAH UNTUK ANAK USIA 6-21 TAHUN 21 TAHUN YANG TIDAK
sedang/ pernah tertinggi PERNAH BERSEKOLAH.
diikuti? yang Jarak wan waktu tempuh Sepengetahuan Ibu/Bapak, Apakah […] menerima kartu Kartu
sedang/ ke sekolah dalam sebulan rata-rata Indonesia Pintar (KIP) / bantuan Mengapa […] tidak pernah
pernah berapa hari […] tidak Program Indonesia Pintar (PIP)? bersekolah?
diduduki masuk sekolah?
Jarak:__________ km 1. └─┴─┘ hari 1. Ya 3. Tidak 1 2 3
01 1  AG18 2 3 └─┴─┘_________ └──┘
Waktu: _________ menit 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 5 _________________
Jarak:__________ km 1. └─┴─┘ hari 1. Ya 3. Tidak 1 2 3
02 1  AG18 2 3 └─┴─┘_________ └──┘
Waktu: _________ menit 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 5 _________________
Jarak:__________ km 1. └─┴─┘ hari 1. Ya 3. Tidak 1 2 3
03 1  AG18 2 3 └─┴─┘_________ └──┘
Waktu: _________ menit 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 5 _________________
Jarak:__________ km 1. └─┴─┘ hari 1. Ya 3. Tidak 1 2 3
04 1  AG18 2 3 └─┴─┘_________ └──┘
Waktu: _________ menit 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 5 _________________
Jarak:__________ km 1. └─┴─┘ hari 1. Ya 3. Tidak 1 2 3
05 1  AG18 2 3 └─┴─┘_________ └──┘
Waktu: _________ menit 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 5 _________________
Jarak:__________ km 1. └─┴─┘ hari 1. Ya 3. Tidak 1 2 3
06 1  AG18 2 3 └─┴─┘_________ └──┘
Waktu: _________ menit 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 5 _________________
Jarak:__________ km 1. └─┴─┘ hari 1. Ya 3. Tidak 1 2 3
07 1  AG18 2 3 └─┴─┘_________ └──┘
Waktu: _________ menit 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 5 _________________
Jarak:__________ km 1. └─┴─┘ hari 1. Ya 3. Tidak 1 2 3
08 1  AG18 2 3 └─┴─┘_________ └──┘
Waktu: _________ menit 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 5 _________________
Jarak:__________ km 1. └─┴─┘ hari 1. Ya 3. Tidak 1 2 3
09 1  AG18 2 3 └─┴─┘_________ └──┘
Waktu: _________ menit 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 5 _________________
Jarak:__________ km 1. └─┴─┘ hari 1. Ya 3. Tidak 1 2 3
10 1  AG18 2 3 └─┴─┘_________ └──┘
Waktu: _________ menit 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 5 _________________

Kode AG12 Kode AG13 : Kode AG14 Kode AG17

1. Belum pernah/tidak 01. Paket A 09. Paket C 16. D3 1. Kelas 1
1. Tidak memiliki biaya
pernah sekolah AG17 02. SDLB 10. SMLB 17. D4 2. Kelas 2
2. Masih bersekolah 03. SD 18. S1 3. Kelas 3 2. Letak sekolah jauh
11. SMA
3. Tidak bersekolah lagi 04. Madrasah Ibtidaiyah 12. Madrasah Aliyah 19. S2 4. Kelas 4 3. Sakit/Cacat/Disabilitas
05. Paket B 13. SMK 20. S3 5. Kelas 5 4. Membantu keuangan
06. SMPLB 14. Madrasah Aliyah 95. Lainnya,____ 6. Kelas 6 keluarga
07. SMP Kejuruan 7. Tamat/Lulus 5. Lainnya _______
08. Madrasah Tsanawiyah 15. D1/D2

Halaman 4 dari 11
AG01 AG19 AG20 AG21a AG21b AG21c AG21d AG21e AG22
NO. CP: UNTUK ANAK USIA <= 5 TAHUN
AG Dalam 12 bulan terakhir, berapa Apakah Apakah [….] telah menerima imunisasi: Dalam setahun terakhir, Apakah […] mendapatkan
kali Ibu membawa […] ke [..] vitamin A dua kali?
BCG Polio-3 Hepatitis DPT-3 Campak
posyandu/ puskesmas untuk memiliki
(0 – 1 (3 bulan) B-3 (4 bulan) (9 bulan)
pemantauan tumbuh kembang? kartu
bulan) (4 bulan)
KIA/KMS?
1. Ya, dua kali 3. Tidak, karena _______________
01 └─┴─┘ kali. 99. TB  KR001 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8
5. Tidak pernah, karena _______________________
1. Ya, dua kali 3. Tidak, karena _______________
02 └─┴─┘ kali. 99. TB  KR001 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8
5. Tidak pernah, karena _______________________
1. Ya, dua kali 3. Tidak, karena _______________
03 └─┴─┘ kali. 99. TB  KR001 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8
5. Tidak pernah, karena _______________________
1. Ya, dua kali 3. Tidak, karena _______________
04 └─┴─┘ kali. 99. TB  KR001 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8
5. Tidak pernah, karena _______________________
1. Ya, dua kali 3. Tidak, karena _______________
05 └─┴─┘ kali. 99. TB  KR001 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8
5. Tidak pernah, karena _______________________
1. Ya, dua kali 3. Tidak, karena _______________
06 └─┴─┘ kali. 99. TB  KR001 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8
5. Tidak pernah, karena _______________________
1. Ya, dua kali 3. Tidak, karena _______________
07 └─┴─┘ kali. 99. TB  KR001 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8
5. Tidak pernah, karena _______________________
1. Ya, dua kali 3. Tidak, karena _______________
08 └─┴─┘ kali. 99. TB  KR001 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8
5. Tidak pernah, karena _______________________
1. Ya, dua kali 3. Tidak, karena _______________
09 └─┴─┘ kali. 99. TB  KR001 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8
5. Tidak pernah, karena _______________________
1. Ya, dua kali 3. Tidak, karena _______________
10 └─┴─┘ kali. 99. TB  KR001 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8 1 3 8
5. Tidak pernah, karena _______________________

AG20 dan AG 21
1. Ya
3. Tidak
8. TIDAK TAHU

Halaman 5 dari 11
Status Keluarga Penerima Manfaat (KPM)
KR 001 Sejak kapan keluarga Bapak/Ibu menjadi
Bulan ________Tahun ________
KPM?
KR 002 Sejak menjadi KPM, berapa kali Ibu
_________ kali
menjalani kehamilan?
Jika lebih dari satu kehamilan, tanyakan
kehamilan YANG TERAKHIR
Usia kehamilan terakhir A. < 4bulan B. 4-7 bulan C. 7-9 bulan D. >9 bulan
KR 003 Apakah Ibu berkunjung ke fasilitas
kesehatan untuk memeriksakan 1. Ya. 3. Tidak 1. Ya. 3. Tidak 1. Ya. 3. Tidak 1. Ya. 3. Tidak
kehamilan pada usia kehamilan…
KR 004 Faskes yang dikunjungi untuk 1. Puskesmas 1. Puskesmas 1. Puskesmas 1. Puskesmas
Pemeriksaan Kehamilan 2. Pustu 2. Pustu 2. Pustu 2. Pustu
3. Bidan 3. Bidan 3. Bidan 3. Bidan
4. Praktek dokter 4. Praktek dokter 4. Praktek dokter 4. Praktek dokter
perseorangan perseorangan perseorangan perseorangan
5. Klinik 5. Klinik 5. Klinik 5. Klinik
6. Rumah sakit 6. Rumah sakit 6. Rumah sakit 6. Rumah sakit
7. Lainnya: 7. Lainnya: 7. Lainnya: 7. Lainnya:
________________ ________________ ________________ ________________
KR 005 Apakah selama hamil Ibu mengkonsumsi 1. Ya, sebanyak: __________________________________ buah
Tablet Tambah Darah (TTD) yang
3. Tidak, alasan: ______________________________________
diberikan oleh Puskesmas/Faskes
lainnya? 5. Lainnya: __________________________________________

KR 006 Apakah selama hamil Ibu menerima 1. Ya, sebanyak: __________________________________ kali
suntik TT yang diberikan oleh 3. Tidak, alasan: ______________________________________
Puskesmas/Faskes lainnya? 5. Lainnya: __________________________________________
KR 007 Siapakah yang akan/telah menolong 1. Dokter 2. Bidan
persalinan Ibu terakhir? 3. Perawat 4. Dukun bayi/beranak
5. Lainnya: __________________________________________
Kunjungan NIFAS A. KF 1 (Kunjungan B. KF 2 (Kunjungan C. KF 3 (Kunjungan D. KF 4 (Kunjungan
nifas 6 jam – 2 hari nifas 3-7 hari nifas 8-28 hari nifas 29-42 hari
setelah melahirkan) setelah melahirkan) setelah melahirkan) setelah melahirkan)
KR 008 Apakah Ibu berkunjung ke fasilitas
kesehatan untuk memeriksakan diri 1. Ya. 3. Tidak 1. Ya. 3. Tidak 1. Ya. 3. Tidak 1. Ya. 3. Tidak
setelah persalinan?
KR 009 Jika tidak, sebutkan alasannya ________________ ________________ ________________ ________________

Selama kehamilan dan persalinan,

berapa biaya yang dikeluarkan untuk :
KR 010A a. Biaya konsultasi dan pemeriksaan Rp _________________________ (untuk total pemeriksaan)
KR 010B b. Rata2 biaya transportasi per
Rp _________________________ per kunjungan
kunjungan pemeriksaan kehamilan
KR 010C c. Rata2 biaya obat dan suplementasi
di luar makanan yang disajikan untuk Rp _________________________ per bulan
keluarga
KR 010D d. Biaya persalinan
Rp _________________________ per persalinan

Halaman 6 dari 11
AG01 KR011 KR012 KR013 KR014 KR015 KR016 KR017
Apakah […] lansia? Dalam setahun Apakah […] Apakah […] Apakah […] Apakah […] Apakah […]
terakhir, berapa kali disabilitas? memiliki mendapatkan pernah berobat secara
Cek AG06. Jika […] pergi ke pendamping perawatan didiagnosis tuntas hingga
>60 tahun, maka Posyandu lansia atau Cek AG11. Jika khusus? khusus tuberkulosis/ minimal 6 bulan?
lansia faskes lainnya untuk Ya, maka (misalnya di flek paru?
perawatan diri? penyandang panti)?
disabilitas.
1 3
01 1 3 _____ kali. 99. TB 1 3 1 3 99.TB 1 3 6 1 3 99.TB
99.TB
1 3
02 1 3 _____ kali. 99. TB 1 3 1 3 99.TB 1 3 6 1 3 99.TB
99.TB
1 3
03 1 3 _____ kali. 99. TB 1 3 1 3 99.TB 1 3 6 1 3 99.TB
99.TB
1 3
04 1 3 _____ kali. 99. TB 1 3 1 3 99.TB 1 3 6 1 3 99.TB
99.TB
1 3
05 1 3 _____ kali. 99. TB 1 3 1 3 99.TB 1 3 6 1 3 99.TB
99.TB
1 3
06 1 3 _____ kali. 99. TB 1 3 1 3 99.TB 1 3 6 1 3 99.TB
99.TB
1 3
07 1 3 _____ kali. 99. TB 1 3 1 3 99.TB 1 3 6 1 3 99.TB
99.TB
1 3
08 1 3 _____ kali. 99. TB 1 3 1 3 99.TB 1 3 6 1 3 99.TB
99.TB
1 3
09 1 3 _____ kali. 99. TB 1 3 1 3 99.TB 1 3 6 1 3 99.TB
99.TB
1 3
10 1 3 _____ kali. 99. TB 1 3 1 3 99.TB 1 3 6 1 3 99.TB
99.TB

PEMANFAATAN PKH

MF 001 DALAM 12 BULAN TERAKHIR, Berapa jumlah dana bantuan yang Ibu terima per
tahap? Rp
(Enumerator mengecek kesesuaian jawaban dengan data yang ada di _________________________________________
SP2D)
DARI JUMLAH TERSEBUT, untuk apa uang tersebut dimanfaatkan paling banyak Dalam Rupiah Dalam persentase (%)
dalam keluarga?
MF 002A Belanja Makanan sehari-hari Rp
______%
________________
MF 002B Belanja kebutuhan makanan lainnya Rp
______%
________________
MF 003A Kunjungan ke fasilitas Kesehatan (hamil, sakit, anak, dll) Rp
______%
________________
MF 003B Kebutuhan hamil dan pencegahan sakit Rp
______%
________________
MF 004A Kunjungan ke fasilitas Kesehatan dan kesejahteraan sosial untuk lansia Rp
______%
________________
MF 004B Kunjungan ke fasilitas Kesehatan dan kesejahteraan sosial untuk disabilitas Rp ______%

Halaman 7 dari 11
 ________________
MF 005A SPP Pendidikan per bulan Rp
______%
________________
MF 005B Transportasi ke sekolah Rp
______%
________________
MF 005C Kebutuhan anak sekolah Rp
______%
________________
MF 006A Transportasi ke tempat kerja Rp
______%
________________
MF 006B Listrik dan air Rp
______%
________________
MF 006C Gas Rp
______%
________________
MF 006D Cicilan kendaraan (misal: motor) Rp
______%
________________
MF 006E Rokok Rp
______%
________________
MF 006F Pulsa Handphone Rp
______%
________________
MF 006G Lainnya _____________________ Rp
______%
________________
Proses Pembayaran
No Variabel Respons
PB 001 Di mana Ibu mencairkan bantuan? 1. Bank
2. Kantor Pos
PB 002 Apakah Ibu mengambil sendiri bantuan sosial yang diberikan? 1. Ya, saya mengambil sendiri
2. Tidak, saya menitipkan ke orang lain atau secara
berkelompok
3. Langsung ditransfer
PB 003 Apakah jenis transportasi yang biasanya Ibu gunakan menuju Bank/Kantor 1. Kendaraan Pribadi (misal: sepeda, motor)
Pos untuk memperoleh dana bantuan? Kolektif? 3. Kendaraan Umum (misal: angkot, bis, ojek)
5. Lainnya: _________________
6. Tidak menggunakan transportasi
PB 004 Berapa jauh jarak dari rumah Ibu ke Bank/Kantor Pos tsb? _____ km atau ______menit
99. Tidak berlaku
PB 005 Berapa rata-rata ongkos yang Ibu dan keluarga keluarkan untuk sekali
Rp. ___________________
Pulang – Pergi ke Bank/Kantor Pos?
PB 006 Berapa lama rata-rata waktu yang Ibu butuhkan untuk mengantri hingga ___________ menit
dana bantuan diterima? 99. Tidak berlaku
PB 007 Apakah bantuan yang Ibu terima mengalami pemotongan atau lebih kecil 1. Ya 6. Tidak tahu
daripada nilai yang seharusnya diterima? 3. Tidak 99. Tidak berlaku
Update status kondisi rumah tangga
No Pertanyaan Jawaban
US 001 Selama menjadi peserta PKH, apakah anda atau anggota
rumah tangga mengalami peristiwa berikut:
A. Perubahan alamat tempat tinggal 1. Ya 3. Tidak

Halaman 8 dari 11
 B. Perubahan status perkawinan 1. Ya 3. Tidak
C. Peristiwa Kematian 1. Ya 3. Tidak
D. Peristiwa Kehamilan/Melahirkan/Keguguran 1. Ya 3. Tidak
E. Anak sekolah SD/SMP Masuk/Pindah/ Putus Sekolah 1. Ya 3. Tidak
US 002 Kapankah Ibu menyampaikannya? 1. Kurang dari 1 bulan setelah terjadinya perubahan status
3. Lebih dari 1 bulan setelah terjadinya perubahan status
5. Saat pertemuan rutin khusus untuk pelaporan perubahan status
7. Lainnya:
___________________________________________________
99. Tidak berlaku
US 003 Kepada siapakah Ibu melaporkan perubahan kondisi ini? 1. Fasilitator atau pendamping sosial
3. Ketua Kelompok
5. Lainnya:
__________________________________________________
99. Tidak berlaku
US 003 Apakah laporan itu ditulis dalam FORMULIR pemutakhiran 1. Ya 3. Tidak
data? 99. Tidak berlaku
US 004 Apakah Ibu mengetahui siapa pendamping/fasilitator dan ketua
1. Ya. 3. Tidak
kelompok Ibu?
Efektivitas FDS (Family Development Session) atau P2K2 (Pertemuan Peningkatan Kemampuan Keluarga)
EF 001 Apakah di wilayah Ibu sudah mulai dilaksanakan program 1. Ya sudah
P2K2? 3. Belum (Lanjut ke KK 001)
EF 001A Jika sudah, sejak kapan? Bulan _______ Tahun _______
EF 002 Di kelompok Ibu, seberapa rutin kegiatan P2K2 berjalan setiap 1. Rutin, lebih dari 1 kali per bulan 4. Tidak Rutin
bulan? 2. Rutin, Sekali sebulan 8. Tidak tahu
3. Rutin, kurang dari sekali sebulan
EF 003 Apakah Ibu selalu menghadiri kegiatan tersebut? 1. Ya 3. Tidak. 8. TIDAK TAHU
EF 003A Jika TIDAK, apa alasan Ibu? 1. Lokasi P2K2 terlalu jauh dari rumah
2. Ongkos tranpsortasi ke P2K2 terlalu mahal
3. Tidak tertarik
4. Tidak merasa bermanfaat
5. Tidak tahu bahwa P2K2 merupakan kewajiban
6. Berbentrokan dengan kegiatan lain
7. Tidak tahu informasi tentang lokasi dan waktu P2K2
99. Tidak berlaku
EF 004 Tema apa sajakah yang sudah Ibu peroleh selama menjalani A. Perlindungan Anak 1. Ya 3. Tidak
program P2K2? B. Mengasuh Anak di Rumah 1. Ya 3. Tidak
C. Pengasuhan dan Pendidikan Anak 1. Ya 3. Tidak
D. Ekonomi 1. Ya 3. Tidak
E. Kesehatan dan Gizi 1. Ya 3. Tidak
F. Disabilitas dan Lansia 1. Ya 3. Tidak
Seberapa sering Ibu melakukan hal ini di rumah? Tidak Kadang- Sangat Tidak
Jarang Sering
pernah kadang sering berlaku
EF 004A1 Mengajari anak bahwa tidak ada yang boleh menyentuh bagian
tubuh pribadinya (bokong, dada, kelamin, paha, mulut)
EF 004A2 Membentak anak
EF 004A3 Memberikan anak ASI eksklusif, imunisasi, makanan bergizi,
perawatan kesehatan, tempat tinggal yang layak bagi anak
Halaman 9 dari 11
EF 004A4 Menjaga dan menasihati anak-anak untuk tidak merokok
EF 004A5 Memberikan kesempatan anak untuk mengembangkan
minatnya
EF 004B1 Mendengarkan cerita anak dan menatap matanya
EF 004B2 Memuji anak atas kelebihannya
EF 004B3 Menjelaskan pada anak akibat dari perbuatannya, baik atau
buruk
EF 004B4 Memberikan anak semua yang dia inginkan
EF 004B5 Membantu anak dalam mengerjakan PR (pekerjaan rumah)
atau mendengarkan cerita anak tentang pelajaran di sekolah
EF 004C1 Ayah membantu Ibu dalam mengasuh anak
EF 004C2 Memberikan anak kesempatan bermain dengan teman-
temannya
EF 004C3 Mendorong anak untuk pergi dan belajar bersekolah
EF 004C4 Bertengkar dengan suami di hadapan anak
EF 004C5 Menjelaskan pada anak hal yang baik dan buruk
EF 004D1 Menghitung rata-rata pendapatan dan pengeluaran per bulan
EF 004D2 Menetapkan prioritas pengeluaran keluarga
EF 004D3 Membiasakan menabung secara rutin
EF 004D4 Memastikan pengeluaran yang lebih besar daripada
pendapatan per bulan
EF 004D5 Memiliki usaha sendiri/berdagang
EF 004E1 Ibu memberikan hanya ASI kepada bayi sampai usia 6 bulan
EF 004E2 Ibu memberikan imunisasi pada bayi sesuai jadwal yang
dianjurkan
EF 004E3 Memastikan kebersihan lingkungan rumah dan ventilasi udara
EF 004E4 Mengunjungi fasilitas kesehatan ketika sakit atau kontrol rutin
EF 004E5 Mengkonsumsi makanan beragam dan bergizi untuk diri sendiri
dan keluarga
EF 004F1 Menata perabotan dan ruangan di rumah agar dapat dijangkau
oleh penderita keterbatasan fisik
EF 004F2 Melatih gerakan tubuh penyandang disabilitas berat secara
rutin
EF 004F3 Membawa anggota keluarga yang lansia ke
Puskesmas/faskes terdekat untuk mengecek kesehatan dalam
sebulan
EF 004F4 Membawa penyandang cacat ke Puskesmas/faskes terdekat
untuk mengecek kesehatan dalam sebulan
EF 004F5 Menjaga kebersihan penyandang cacat
Kesejahteraan Keluarga (KK)
KK 001 Sumber air bersih keluarga 1. Air sumur 4. Membeli air eceran
2. Air PAM 5. Lainnya __________________
3. Air sungai 6. Tidak ada sumber air bersih
KK 002 Cara memperoleh air minum untuk keluarga 1. Meminum langsung dari sumber air
2. Memasak air

Halaman 10 dari 11
 3. Membeli air kemasan/isi ulang
4. Lainnya_______________________
KK 003 Daya Listrik terpasang 1. 900 watt s.d. 2200 watt 4. 450 watt
2. Kurang dari 2.200 watt. 5. Tidak ada meteran
3. Kurang dari 900 watt
KK 004 Bahan bakar/energi utama untuk memasak 1. Listrik 5. Gas kota/biogas
2. Gas 3 kg 6. Kayu bakar
3. Gas 12 kg 7. Lainnya ______________
4. Minyak Tanah
KK 005 Fasilitas MCK atau buang air besar 1. Keluarga Sendiri
2. Bersama keluarga lain
3. Tidak ada
KK 006 Tempat pembuangan akhir tinja 1. Septitank Komunal
2. Septitank
3. Lubang tanah
4. Kolam/sawah/sungai/danau
5. tanah /kebun
6. Tidak tahu
KK 006 Apakah Ibu dan keluarga memiliki hutang
A. Kendaraan 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu

B. Rumah 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu

C. Pinjaman Online atau Keliling 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu

D. Koperasi simpan pinjam 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu

MASUKAN
Apa masukan yang Ibu ingin sampaikan agar kualitas pelayanan Program Keluarga Harapan (PKH) meningkat?

WAWANCARA SELESAI
TERIMA KASIH ATAS WAKTU YANG DIBERIKAN

WAKTU SELESAI WAWANCARA ___ ____ : ___ ___

Tandatangan Pewawancara
Nama Pemeriksa (Ketua Tim)
Tanggal Pemeriksaan
Tanda tangan Pemeriksa (Ketua
Tim)

Halaman 11 dari 11