Nomor : 02/ Panlih-HW-Jateng-IV/ V/ 2023 Semarang, 14 Syawal 1444 H

Lampiran : 5 Lembar 4 Mei 2023 M

Hal : Konfirmasi Kesediaan Sebagai
Calon Kwarwil HW Jateng 2023-2028

Kepada Yth. Ramanda/ Ibunda

1. Taufiq - Kabupaten Pati
di Pati
(mohon maaf bila ada salah tulis nama, domisili).

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga senantiasa mendapatkan limpahan rahmat, hidayah serta
inayah dari Allah SWT sehingga diberikan kemudahan dalam berjuang melalui Gerakan Kepanduan Hizbul
Wathan.
Disampaikan dengan hormat bahwa Ramanda/ Ibunda diusulkan menjadi Calon Kwartir Wilayah
Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan Periode 2023-2028 oleh Anggota Kwartir Wilayah Gerakan Kepanduan
Hizbul Wathan Jawa Tengah/ Kwartir Daerah Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan se-Jawa tengah dan atau
PTMA se-Jawa Tengah.
Berkenaan dengan hal tersebut, Ramanda/Bunda diminta untuk memberikan konfirmasi jawaban
dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut :

1. Pernyataan kesediaan, dengan mengisi form pernyataan sedia/ tidak sedia (lampiran 1)
2. Pernyataan tidak merangkap dengan organisasi partai politik dan organisasi yang amal usaha
kegiatannya sama dengan Hizbul Wathan di semua tingkat (bermaterai) (lampiran 2)
3. Pernyataan bersedia tidak merangkap jabatan ketua di Kwartir Hizbul Wathan Vertikal maupun
Horizontal setelah terpilih menjadi anggota Kwartir Wilayah Hizbul Wathan Jawa Tengah Periode 2023-
2028 (lampiran 3)
4. Mengisi form Bio Data Calon (lampiran 4)
5. Pernah menjabat sebagai Anggota Kwartir Wilayah, Kwartir Daerah, Kwartir Cabang, Qobilah PTMA,
Unsur Pembantu Pimpinan Kwartir/ Qobilah PTMA dibuktikan dengan Surat Keputusan (lampiran 5).
6. Foto Kartu Tanda Penduduk (lampiran 6)
7. Foto Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah (lampiran 7)
8. Menyertakan foto diri close up berseragam Hizbul Wathan Lengkap dengan latar belakang putih ukuran
skala 4 x 6 cm (lampiran 8).

Keterangan:
Þ Berkas nomor 1, 2, 3, 4 dan 5 dicetak dan ditulis tangan, dikirim dalam bentuk gambar (.JPG/ .PNG)
(bisa dilakukan foto berkas melalui website form kesediaan)
Þ Berkas nomor 6, 7 dan 8 dalam bentuk gambar (.JPG/ .PNG)
Þ Semua berkas diunggah melalui website Panlih HW Jateng:
http://panlih.hwjateng.id/kesediaancalon/
Þ Maximal pengiriman tanggal 10 Juli 2023 pukul 18.00 WIB, pengiriman melebihi batas waktu
dinyatakan tidak bersedia.

Kepada para calon mohon benar-benar memperhatikan syarat calon yang sudah ditetapkan dalam
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan dan Pedoman Tata
Tertib Pemilihan Anggota Kwartir Wilayah Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan 2023-2028 antara lain
sebagai berikut:
1. Taat beribadah dan mengamalkan ajaran Islam
2. Setia pada prinsip-prinsip dasar perjuangan Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan
3. Dapat menjadi teladan dalam Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan
4. Taat pada garis kebijakan Kwartir Wilayah Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan
5. Memiliki kecakapan dan berkemampuan menjalankan tugasnya
6. Berpengalaman dalam kepemimpinan dilingkungan Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan :
a. Pernah menjadi Pimpinan Kwartir dan Unsur Pembantunya sekurang-kurangnya 1 periode
b. Pernah menjadi Pimpinan Qabilah PTMA sekurang-kurangnya 1 periode
7. Pernah mengikuti pendidikan perkaderan di Muhammadiyah atau di Organisasi Otonom
Muhammadiyah.
8. Telah menjadi anggota Muhammadiyah dan Hizbul Wathan sekurang-kurangnya satu (1) tahun dan
pernah menjadi anggota Kwartir Wilayah, Kwartir Daerah dan unsur pembantu pimpinan sekurang-
kurangnya 1 periode.
9. Tidak merangkap jabatan dengan pimpinan organisasi partai politik dan pimpinan organisasi yang amal
kegiatannya sama dengan Hizbul Wathan di semua tingkat.
10. Tidak merangkap jabatan sebagai Ketua dan Sekretaris Kwartir Hizbul Wathan vertikal maupun
horizontal dan unsur pembantu Kwartir.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Fastabiqul Khairat.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Sekretaris

TAUFIQ MUHAMMAD DZIKRON

NBM. 1015096 NBM. 1029863
Lampiran 1
Surat No.: 02/ Panlih-HW-Jateng-IV/ V/ 2023

PERNYATAAN KESEDIAAN CALON

KWARTIR WILAYAH GERAKAN KEPANDUAN HIZBUL WATHAN
JAWA TENGAH PERIODE 2023 – 2028

Mengingat harga perkataan saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….

No. Baku Muhammadiyah : ………………………………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Menyatakan : BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA (*)

DICALONKAN SEBAGAI CALON KWARTIR WILAYAH GERAKAN KEPANDUAN HIZBUL WATHAN JAWA
TENGAH PERIODE 2023 – 2028, dan akan mentaati semua ketentuan yang berlaku terkait pernyataan dan
pencalonan tersebut.

…………….., ………………….. 2023

Yang menyatakan

…………………………………..
NBM. ……………………..
(Lokasi, Tanggal, Tanda Tangan, Nama Lengkap dan NBM)

Keterangan:
Þ *) coret salah satu
Þ Berkas dicetak, diisi tulis tangan, upload melalui http://panlih.hwjateng.id/kesediaancalon/ (bisa
dilakukan foto berkas melalui website form kesediaan)
Lampiran 2
Surat No.: 02/ Panlih-HW-Jateng-IV/ V/ 2023

PERNYATAAN
TIDAK RANGKAP JABATAN DENGAN PIMPINAN ORGANISASI POLITIK DAN
ORGANISASI YANG AMAL USAHANYA SAMA DENGAN HIZBUL WATHAN
DI SEMUA TINGKAT

Mengingat harga perkataan saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….

No. Baku Muhammadiyah : ………………………………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

MENYATAKAN DENGAN SUNGGUH – SUNGGUH TIDAK MERANGKAP JABATAN DALAM PIMPINAN

PARTAI POLITIK DAN PIMPINAN ORGANISASI YANG AMAL USAHANYA SAMA DENGAN HIZBUL
WATHAN DI SEMUA TINGKAT.

…………….., ………………….. 2023

Yang menyatakan

Materai 10.000

…………………………………..
NBM. ……………………..
(Lokasi, Tanggal, Tanda Tangan, Nama Lengkap dan NBM)

Keterangan:
Þ Berkas dicetak, diisi tulis tangan, tanda tangan bermaterai (.JPG/ .PNG)
Þ Upload melalui http://panlih.hwjateng.id/kesediaancalon/ (bisa dilakukan foto berkas melalui website
form kesediaan)
.
Lampiran 3
Surat No.: 02/ Panlih-HW-Jateng-IV/ V/ 2023

PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MERANGKAP JABATAN KETUA DAN SEKRETARIS
DI KWARTIR HIZBUL WATHAN
BAIK VERTIKAL MAUPUN HORIZONTAL
SETELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA KWARTIR WILAYAH HIZBUL WATHAN
JAWA TENGAH PERIODE 2023-2028

Mengingat harga perkataan saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….

No. Baku Muhammadiyah : ………………………………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MERANGKAP JABATAN DI KWARTIR HIZBUL WATHAN BAIK

VERTIKAL MAUPUN HORIZONTAL SETELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA KWARTIR WILAYAH
GERAKAN KEPANDUAN HIZBUL WATHAN JAWA TENGAH PERIODE 2023-2028.

…………….., ………………….. 2023

Yang menyatakan

…………………………………..
NBM. ……………………..
(Lokasi, Tanggal, Tanda Tangan, Nama Lengkap dan NBM)

Keterangan:
Þ Berkas dicetak, diisi tulis tangan, tanda tangan bermaterai dan difoto (.JPG/ .PNG)
Þ Upload melalui http://panlih.hwjateng.id/kesediaancalon/ (bisa dilakukan foto berkas melalui website
form kesediaan)
.
Lampiran 4
Surat No.: 02/ Panlih-HW-Jateng-IV/ V/ 2023

BIODATA CALON ANGGOTA

KWARTIR WILAYAH GERAKAN KEPANDUAN HIZBUL WATHAN
JAWA TENGAH PERIODE 2023-2028

Data Pribadi :

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Alamat Tempat Tinggal
4. Alamat Sesuai KTP
5. No. Telp / WA
6. NIK

Tercatat sebagai anggota Muhammadiyah di :

1. Ranting
2. Cabang
3. NBM (lengkap) - -

Riwayat Pendidikan :

No. Nama Sekolah Jurusan Tahun Lulus

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Riwayat Pekerjaan :

No. Nama Perusahaan/Instansi Jabatan Periode

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst…… (**)
Riwayat Perkaderan di Muhammadiyah/Ortom :

No. Nama Perkaderan Lembaga Tahun

1.
2.
3.
4.
5.
Dst…… (**)
Riwayat Organisasi di Muhammadiyah/Ortom :

No. Nama Lembaga Jabatan Periode

1.
2.
3.
4.
5.
Dst…… (**)
Riwayat Organisasi di Luar Muhammadiyah/Ortom :

No. Nama Lembaga Jabatan Periode

1.
2.
3.
4.
5.
Dst…… (**)
Data Pendukung :

1. Nama Istri / Suami

2. Aktivitas Organisasi
3. Jumlah Anak
4. Keterangan Lain

…………….., ………………….. 2023

Yang menyatakan

…………………………………..
NBM. ……………………..
(Lokasi, Tanggal, Tanda Tangan, Nama Lengkap dan NBM)
Keterangan:
Þ Berkas dicetak, diisi tulis tangan dan difoto berdampingan (.JPG/ .PNG/ .PDF) (dalam 1 frame)
Þ Upload melalui http://panlih.hwjateng.id/kesediaancalon/ (bisa dilakukan foto berkas melalui website form kesediaan)