Gaia 2023/11/07 Data Emissio NOTA DE ALTA DE ENFERMAGEM CLIENTE: GTS/ 2151554 SNS: 196431928 NOME: ANDRELINA CASTRO FRANCISCO IDADE: 78 MORADA: —_Rua das Castanheiras,221.4515-SO8Gondomar Unidade Funcional: UICRM 9 Para: Domictlio Data de Admissao: 23/08/2023 Data de Alta: 07/11/2023 Diagnéstico Bacteriemia e beta-lactamasee espetro largo. Estado consciéncia Consciente (S/N): $ Orientado X — Colaborante Xx Calmo X | Desorientado ‘lo coaborante atedo Inconscleotaits Valor Escala de Glasgow: 15 Observacées: nespiragfo VENTIMASK (%)} Canula Nasal (L/min): Secrecdes Brénquicas (S\N): Caracteristicas: Hemodinamica “ Temperatura °C (3 digitos 99,9) Rectal Timpanica: Axilar 36, Pressao Arterial mmhg (3 Sistélica: 111 Diastdlica: 57 @ TrotaSaudeHospital EEGaia rofaSa 2023/1 Pata igios) 99% Frequéncia Cardiaca bpm, J "oH _ ae Ns Tipo: Obstipante Entérica (Sy, S.NG.Ne; — Colocada em: _/_/ Parentériea (s\n, Eliminagao Vesical “Independente 5} IN): S 80:5 /11 2023 rv leratal O85 Fezes:moidadas, acon derada quar dade Posicionamento Posicionar (Sn id Aulto-posiciona-se (s\n), 5 integridade Cuténes et Foi submetido a tratamento, x Médico Drretesatierioo5,2023/11/07 Data Emissio Notas de Enfermagem: Alto riseo de queda Kece Doente consciente e desorientada por periodos, Calma ecolaborante dentro das suas possblidades. Dependente em grau moderado nas AVD’s. Alimenta-se com dieta obstipante que tolera. 2 ~ Autoposiciona-se no leito, Imobilizada com faixa abdominal por risco de queda no cadeirdo. MiceBes para a fralda. ultima dejecao de dia 05/11/2023 com caracteristicas normals. Colheu anlises de sangue e urina tipo Il ‘Sem queixas igicas ou facies de dor ou desconforto, Em Nov 7, 2023 02:12, 0 Enfermeiro Enf.? Beatriz Lourengo @ TrotasaudeHospital :Nov 6, 2023 Gaia Le Data Emissio. CLIENTE: rs/2151554 NOME: ANDRELINA CASTRO FRANCISCO. IDADE: 5 MORADA: Rua das Castanheiras,221, 4515-508 Gondomar Internou em 23 de agosto na UICRM do HPG, paciente feminina, 75 anos, procedente do CHP onde esteve desde 18 de junho devido { Bacteriemia a Beta-lactamases de es Status Prévio: Spectro alargado (ESBL) AD. Andrelina, de 75 anos, descrita como parcialmente dependente nas atividades de vida diérias-AVDs (apenas capaz de se alimentar sozinna) por limtaglo motora no contexto de miopatia do desuso por intemamento prolongado previo (estave em programa de reabiltagao motora no domictio). Vie com 0 mardo ¢ tem o apoio da fina. Deterioragdo cognitva nos limes fempos, mas com vida de relagio preservada Antecedentes: Gontexto de disipidemia hipertensao arterial de dificil controlo ‘cardiopatia hipertrofica néo obstrutiva insuficiéncia cardiaca (IC) classe Ill NHA com fragao de ejecdo (FE) reduzida fibrilagao auricular (FA)permanente derrame pericardico de etiologia indeterminada tratados em 2022 Carcinoma multifocal da mama esquerda sob Letrozol (mastectomia em 2021) aaa: elena maligno dorsal invasor em 02/2023-seguimento em Dermatologia, com bidpsta excional e posterior alargemerto de margens: Fee els Meningite em 2022 com consequente hidrocefaia tarda e colocagéo de shunt ventriculopertoneal em 02/2023; aneurisma artéria comunicante anterior-consulta de Neurocitursia; ‘nédulos tiroideus e osteoporose. Interada no servigo de Medizin Interna, unidade A do Centro Hospitalar Universitario de Santo Anténio, de 22/08 29/8 de 2023, para gestao dos seguintes problemas: #1 Infecdo do trato urinario com bacteriemia a ESBL desde 31105, chegando a estar internada até 16/06 por febre sem foco, assumida auséncia Doente com clinica de febre pelo menos to e sem ATB desde 03/06 {solamento de agente durante intemamen ++apds exclusao de infegdo do TAC-TAP sem alteragoes sugestivas de infegdo ou neoplasia @ de 7200S Src ei eragdes sugestvas de endocarlt, HC 31/5, cm iclamento da Corymebacierun rechaieay Sor ooo oaraine ataminagao apés contacto com servigo de microbologia, Durante intemamento mares ey apitética e com Ye pelo que acabou porter alta, assumindo-se provavel etologia vinca. hemoculturas seriadas sem isolamento de agent @ TrofaSaudeHospital a sistema nervoso central (SC)me —EEE=77~ Gaia ‘ izado no SU, ass AApenes 1 dia 2p6s a alta, no dia 17/06, recore novamente ao SU Por feet, rostragto. bo aside rena ec ao vao indi eiioy areas oe Fe ava por nko set possivel exch POSS Infor oe reneo icra d go ato urnaro incey antbiotee cPpcar ds subesquents este Sg, ide (ea mania esr m2 Se ana 02008 og ’ voningea. Por isolamento de BG pneumoniae (Estitpe olheita de LCR amicrobiano). HC © UG (17/06) com Kiel ecto alargado). Mesmo ‘a mater picos fel ccedéncia a ant fio alargade). Mesmo apos 48h de ATB a mater Pico Pouce aa com IR Ha 1. CV com hipertactacid ‘9 18/06, com vancomicina em dose m Exclusao de infor3o SNC (ct produtora de beta-laciamase de esp: Pree volugae para quadro sético (distungao neurotégica, renal .com evolug2o pa para Ertapenem no dia 24/06. Boa resposia erapbuics 8 SSI of a tendo Sa A sor eo etapenom com reso rapbutica 8 e840 eo, ro dia 3008 Mi Tovar do Vancomycin tdo imipenem para alargamento do espetfo € cobertura de Pseucerion, erimamtanio, a manter parametios anelibess {ebro em aisungao de orgacs, resto aéico negalvo, nausve LCR erieicaee, + scabou por realizou 7 dias de Imipensi Pidesumindo-se intercorréncia infeciosa res ta clinica com NO Sinida, dada auséncia de disfuncao de 6raaos, TesPos Garametrosinflamatarios e sem isolamento de agente em HC . snencia no intern ide reavaliagao. Durante restante permat Pistentada, sem disfuncdes de dado, assintomatica hidroeletroliicos 2.1 Hipocalémia grave + malizagao de vamento, apirexia Hipernatremia grave + pola + Hiperlensdo arterial controlo, mesmo com varias classes de farmacos isartan). Além disso, com saris anos de evolugao, de diffi ;cubitval Doente jé com historial de hipertensao arterial com v jactona, dapagiiiazina, furesemida, $2: £oe potenciam feito hipotensor (Bisoprolal, espironol Spisbdios de hipocalémia recorrentes jé no domiciio. 1, com descrigao de distirbios hidroeletrliticos-DHE, hipernatreria & hipocalémia, a par de ca dos DE (fluidoterapia & jer para controlo da TA quer na corre Desde os primeiros dias de internament Vroldeplegao volume intravascular, Com perfil tensional elevado. Sem resposta a Feposieao de K). Progressivamente mais Queixas de sede e depressao do es Quadro de Sépsis. Apesar de estado ¢ ihsttuidas. Pelo estado de prostragao colocou SNG. Objetivagao de poliuria fantendo fraca resposta a medidas le Serer ge corregso destescisturbios(chegando 2 ter sbcic de 278 ¢ ppotassio de 2.7), deste glo que iricou desmopressina pela suspeita do Diabeles Po cgus central. Apesar de ligeira melhoria da natremia e pol ‘nethoria nao significativa, n8o cumprindo rsd oe DIC (esmolaridade urnara intermédia © ausencia de Rete Tary Mruperiot a 50% de osmolaridade). Alem disso. sem cri Mania éa hipocalémia @ a manter perf tensional elevade ev peraldosteronismo primétio, tendo sido sae nottada dose de espironolactona, com eficécia terapeutca, Port io de valores de Ke de Na e ainda do perfil aumentae eemmiindo redugao de outros ant-hipertensores: A par da restora analtica (normalizac4o DHE a 10/07), melhoria clinica, tension peragao estado de consciencia, com tolorancia a del it 1 re tvallagao e gestao conjunta com Endocrinologia, Excluido Jeagnesti¢a de D1 dada manutengo de ionograma @ D1 2 diet diem como aumento da osmolalidade apés suspensdo de. sings oa favor ADH funcionante(repostafisictogica) Anee g ‘rata doente tenha um hiperaldosteronismo primaiio, ele s6 Se poder dever ou a hiperplasia adrenal 2 ar A altude terapeulica passers sempre por tratamento Mess, Poder smonolactona (que fol niciada com boa resposta). Tenet tat estado geral e sindrome demencial de base decidido no ronseguirinvestigacao a este nivel ou proper ouro NP de tratamentos. ce tratar-se de um quadro de hipocalémia grave, ave por competicao com aca da ADH el ou condicionou hipematremia. Resumindo, pare grave e poliria ‘Adata da alta ionograma sem alterages PLANO: Mantem terapéutica conforme descrito. 1a secundiria a meningit (Listeria monocytogenes) #3. Hidrocefali 3.1, Colocagao DVP parietal direita a 02/25 3.2. Crises convulsivas 3,3. Disfagia para liquids #4, Sindrome demencial incipient: @ TrofaSaddeHospitalNov 6, 2023 Data Emissio rial de Meningite a Listeri i isteria em 07/2022, 2023, Nas ultimas vindas Sande toe oie : ia oO a (alia pos infeciosa t cf 2a las nda 20 SU, dsc de ans cons ora em cot coviocontrestiscastesae a iogia que prescreveu Levetracelam pelo contort pés-meningte, baka reson ¢ ance , baixa reserva e antecedente nte int lernamento, descrico de novo episédio em contexto de DHE. Sem mais episédios desde entao. te internament es ts rtemamentoienticaco de dita para luidos, tendo sid vad por ORL us cess dala FOIS 5 heciabintita-ha darian sabapabncyre prea reNM meena oe ye ag FA nae nelhori 40 de liquidos), dado s« . Brio smaorio} p6s els do, eels na cliches enreecn re fi ae ante 0 internamento necessidade de juste da DVP e exclufda inf fda infego do SNC. A data da alta TAC cerebral: comparali a TC prvi de 01/07/2023, contaia-e redueso da amptiude da stm, ventricular supratentorial, refletindo aera iquor. Reencontram-se provaveis higromas subdurais em topografia hemisférica direitae frontoparietal esquerda; nparativamente com o exame prévio, admite-se incipiente aumento do volume destas colegées subdurais, milimétrico, ‘exibindo almente cerca de 9mm e 6mm de maior espessura, respectivamente a direita e a esquerda. O efeito expansivo exercido pelas 3¢be8 6 responsdvel por atenuac&o sulcal eligeira moldagem do parénquima, sem desvio das estruturas da linha mécia. Nao se contram alteracées de novo da densidade nem da morfologia do parénquima encefélico. Nao ha evidéncia de confito de expaco ne “aco magno, Deve manter vigléncia de sinais de presso baixa nomeadamente cefaleia com o levante, devendo ser Pedic waliar por neurocirurgia se necessario, ANO: Deve manter seguimento por Neurocirurgia e Neurologia, Deve alimentar-se & base de deta pasiosa eso Vigilancia. Cardiopatia Hipertensival Hipertrofica nao obstrutiva 1 IC classe Ill NYHA, FEr (38%) 2 FA permanente 2.1 Hipocoagulada errame pericardico rombo do apéndice auricular esquerdo istorial de FA permanente, em seguimento em consulta de Cardiologia pelo menos desde 202, hipocoagulada desde ento com penas com controlo de FC com bisoprole. OAC. De momento af fora de FC. tic 1d urante o internamento, episédios de FA com RVR durante periodos de febre, com boa resposta a terapéutica controlas Desde apirexia ‘sustentada, sem mais episddios. a ? também em condicionar Insuficiéncia cardiaca com FE reduzida ertensivae hiperéfica pelo menos desde 20 9 rtm (sabia, Espronsues: - hi Sardiopatia hip pes Seguimento por Cardiologia, estando jurosemida). Jardico desde 2022, sem etiologia claramente conhecida. inica de descompensagao da IC. sem necessidade de aluste tera modificadores de prognostice. Diagnéstico de derrame peric muons ‘onto, nao apresentou cli te 0 intomam ne spensao de alguns farmacos necessidade de sust iograma 10 em contexto de pesauisa ser ragho temente preservada: Ins sertano apse do 620 rer nap cnas dee Pau a Tor volume face a avaliagae de fo00 infecioso: Ecocardl alizados durante o intemament rtrofia rigulo esquerdo com dilatagao © hipet 28106 “Ventriculo 25 7—h ave, Dilatagso da aorte ascarse aera po metmrerao ue eae pose 8 ino @ TrotasauderiosPi@! MCDTSs re rave, apres Petamato maairo 54M. ee lume esquerda ‘com mal lerado volNov 6, 2023 Data Emiss3o wrercorréncies: = 5G poste: stu ecilas de clamor dsiiees contorme prota 7 ‘preumonse (0808) tratada com cefuroxoma Hoje. com lescotinia ince-se empicamerte, colo 2 “ cen rans Po ne pe te connie eno bios gag Terapdutica Actual - Parecetamal 1g SOS + Paranprazol 20 mg Jef Theeabene Seg PAJA 7 Sicoprtat Seng PA ~~ Colecaliciierol 20 gts PA 1 Ezpromalctona 50 mg AL “erorst 251mg PA Nov 6, 2023 ‘0 Médico,