SUS PREFEITURA cS s BELO HORIZONTE MANUAL DE APLICAGAO DO PROTOCOLO DE DISFAGIA EM ADULTOS 4. IDENTIFICAGAO Coletar informagées pessoais do usuario como, nome, data de nascimento (DN), idade, informante, cuidador, prontuario eletrénico (PE), centro de satide em que é cadastrado, equipe de satide da familia (ESF) a que pertence, agente comunitario de sade (ACS) responsavel por sua area de abrangéncia, origem do encaminhamento e o motivo do mesmo. 2. QUEIXA PRINCIPAL, Registrar 0 motivo pelo qual o usudrio necessite do atendimento, 3. PATOLOGIA DE BASE Identificar qual patologia desencadeou a disfagia. Acidente Vascular Encefélico (AVE); Traumatismo CrAnio Encefélico (TCE); Cancer (CA); Parkinson; Escleroses; Deméncias; Outras (descrever) 4. HISTORIA PREGRESSA/SAUDE GERAL Descrever dados sobre a histéria médica geral do usuario, bem como os aspectos relacionados & patologia de base atual, além do estado de satide geral 5. USO DE MEDICAMENTOS Indicar na tabela os medicamentos utilizados pelo usuario, indicando a dosagem e marcar um “X” ou indicar 0 horario no periodo correspondente (manhé, tarde, noite) que faz 0 uso do medicamento. 6. COMPROMETIMENTO MOTOR Indicar se © usudrio apresenta ou néo algum comprometimento motor. Caso esteja presente, fazer a descri¢éo. Dentre o comprometimento motor pode-se citar: Classificagéo Bobath = Quadriplegia: os quatro membros estéo comprometidos. * Diplegia: 0 corpo esté afetado globalmente, porém, os membros inferiores estéio mais prejudicados que os superiores. * Hemiplegia: um hemicorpo comprometido. Classificagao Internacional " Monoparesia: somente um membro esta comprometido, geralmente o superior. * Diparesia: dois membros comprometidos. = Paraparesia: os membros inferiores estéo comprometidos. = Hemiparesia: um hemicorpo comprometido. * Hemiparesia bilateral ou dupla hemiparesia: os quatro membros esto afetados, sendo que um hemicorpo esta mais comprometido que 0 outro.PREFEITURA Cisus BELO HORIZONTE " Hemiparesia altemada: afeta um membro de um hemicorpo e outro membro de outro hemicorpo: * Tetraparesia: os quatro membros esto afetados. 7. NIVEL DE CONSCIENCIA Marear com um *X" o nivel de consciéncia do usuario no momento da avaliagao. = Alerta: capaz de responder aos estimulos sem demora. * Sonolento: demora para reagir aos estimulos apresentados. COOPERACAO Marcar com um "X” como esté a cooperagéio do usuario no momento da avaliagao, © Cooperativo © N&o cooperative 9. ASPECTOS DA LINGUAGEM Identificar os aspectos de compreensao € expresséio do usuario € marcar com um "X” uma das opgées: + Compreensao: ¥ Adequada: caso nao haja comprometimento em tal aspecto Y Prejudicada: caso seja identificado algum comprometimento em tal aspecto © Expressdo: Y Adequada: caso ndo haja comprometimento em tal aspecto ¥ Prejudicada: caso seja identificado algum comprometimento em tal aspecto Identificar disttirbios associados e marcar um “x” na(s) op¢4o(6es) existente(s). + Apraxia: desordem neurolégica que se caracteriza por provocar uma perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos, embora 0 usuiério apresente vontade e habilidade fisica para executé-los. Ha diminuigéo da capacidade para executar atividades motoras, embora a fungao sensorial ¢ a compreensdo da tarefa requerida estarem intactas. A apraxia da fala é definida como um transtorno da articulag&o no qual ha comprometimento da capacidade de programar voluntariamente a posicéo da musculatura dos orgaos fonoarticulatorios e a sequéncia dos movimentos musculares para a produgéo de fonemas e palavras. Assim, em um usudrio apraxico, um movimento pode ser realizado automaticamente, mas nao voluntariamente. Essa dificuldade nao é acompanhada por fraqueza ou lentidao significativa, ou incoordenagao desses muisculos nos movimentos reflexos ou automaticos. O apréxico demonstra, em suas tentativas de falar, que tem clara em sua mente a palavra que deseja emitir, mas que néo ¢ capaz de realizar a programagao das posturas especificas dos 6rgaos fonoarticulat6rios (OFA) para produzir os sons desejados, na ordem e seqliéncia adequadas para a articulagao da fala. + Agnosia: incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de um funcionamento sensorial intacto. + Disartria: disturbio de fala, resultante de alteragdes no controle muscular dos mecanismos envolvidos em sua produg&o, originado por uma lesdo do Sistema Nervoso Central ou Periférico que acarreta alteragSes na emissao oral, devido a uma paralisia, fraqueza ou falta de coordenagao dos miisculos da fala. Ha uma variacéio dos quadros de usuarios disértricos, porém, € comumPREFEITURA Cisus BELO HORIZONTE encontrar diminuicéo da velocidade da fala, imprecisdo articulatéria, fala lenta e irregular, monoaltura e monointensidade. Assim, sdo encontradas alteragdes quanto a articulagdo, fonacao, ressonéncia, respiracdo e prosécia. © Afasia: distirbio adquirido da linguagem secundario a lesdo cerebral. Classificagao: Y Afasia de Broca ou Motora ou de Expresso Linguagem espontanea: nao fluente. Compreensao: normal ou discreta alteragao. Nomeagéo: normalmente afetada. Pode apresentar distirbios articulatorios e até mesmo anomia Repeticao: Alterada Pode ter parafasias fonéticas e fonémicas. A linguagem ¢ telegréffca, e esta desorganizada da sua estrutura gramatical. Ex: Senta ld. Eu cadeira. Geralmente associada com apraxia da fala. v Afasia Transcortical Motora Linguagem esponténea: Nao fluente. Compreensao: relativamente preservada Nomeagéo: alterada. Repetic¢éo: preservada ou ecolalia. Ecolalia (é a repeti¢ao imediata ou retardada da ultima palavra dita pelo examinador). Pode apresentar perseveragées (persistir numa determinada palavra ou tarefa sem conseguir mudé-la ou realizar a proxima), Ex: a ordem ¢ repetir a palavra GLORIA e a resposta é GLORIA, mas logo em seguida pede-se para repetir a palavra ABSTRATO é a resposta é GLORIA - a palavra GLORIA. persiste no estimulo seguinte ¥ Afasia Global Linguagem espontanea: néo fluente. Compreenséo: alterada. Nomeacdo: alterada. Repetigao: alterada. Y Afasia Transcortical Mista Linguagem espontanea: nao fluente. Compreenséo: alterada. Nomeacéo: alterada. Repeticao: intacta ¥ Afasia Anomica Linguagem esponténea: fluente. Compreensao: preservada. Nomeacéo: alterada. Repeticéo: adequada. Presenga de anomia, usuério néo consegue nomear a gravura ou evocar uma idéia ou um conceito.PREFEITURA Casus BELO HORIZONTE Ex: lépis - nao sei. Homem lendo o jomal. Homem lendo 0 . Pode apresentar parafasia seméntica (palavra substituta e substitulda sao similares em significado, pertencem ao mesmo grupo seméintico (ex: cadeira = sentador ou substitui cadeira por mesa). Y Afasia de Condugao Linguagem espontanea: fluente. Compreens&o: preservada. Nomeagéo: alterada. Repeticao: alterada. Dificuldade em repetir palavras e frases Y Afasia de Wemicke Linguagem esponténea: fluente, mas desprovida de significado. Compreensao: alteracao significativa Nomeagéo: alterada. Repeti¢ao: alterada. Presenga de jargées (emissao de uma palavra sem sentido, que no consta no dicionatio e que 6 empregada como se fossem nomes verdadeiros. Ex: pede-se para nomear bicicleta e © usuério fala coligo). Agramatismo. Parefasia seméintica. ¥ Afasia de Transcortical Sensorial Linguagem esponténea: Fluente Compreensao: alterada Nomeacéo: alterada Repeticéo: relativamente preservada. Ecolalia ¢ jargao podem estar presentes, Classificacao Fluéncia Compreensao | Nomeacao Repeticao Afasia de Broca : + - : Afasia Transcortical Motora - + - + Afasia Global = = = = Afasia Transcortical Mista = = = + Afasia Anémica + + = + Afasia de Condugao + + > Afasia de Wernicke + = = = Afasia Transcortical Sensorial + : - +PREFEITURA Cisus BELO HORIZONTE Roteiro para auxiliar na classificagéo das Afasias Boa Boa 1-Denominagéo [+] 2 Fluéncia Verbal >| NAO AFASICO + 3~Fluéncia Verbal (fala conversacional e discurso narrativo) Boa Ruim = 4=Compreensio 4~Compreensio Auditiva Auditiva Ruim /\ Bos Rulm Boa AFASIA 5 Repetislo 5—Repeticio 5—Repaticio GLOBAL Ruim oa arasiA DE || AFASIA AFASIA DE AFASIA conpucko || anomica EAUADE AFASIA WERNICKE Transcoaricns BROCA TRANSCORTICAL MOTORA 10. RESPIRACAO Identificar os aspectos relacionados a respiragéo durante a avaliagéio © marcar com um “X" a situagéo respiratéria do usuario no momento da avaliagao’ + Arambiente © Suporte O2 + Ventilagéio Mecénica * Traqueostomia: Em uso de traqueostomia, deve-se preencher hd quanto tempo esté usando, qual o tipo da TOT (Metélica ou Plastica), se possui ou ndo o cuff, caso este esteja presente verificar se o mesmo esta insuflado ou desinsuflado; questionar se utiliza aspirador, se sim, indicar com que frequiéncia é usado; verificar se possui ou néo a vélvula de fala. Marcar com um “X" caso exista um ou mais distiirbios respiratérios como: * Pneumonia aspirativa, caso jé tenha apresentando algum episédio indicar quantas vezes apresentou tal disturbioPREFEITURA Cisus BELO HORIZONTE * Doenga pulmonar obstrutiva crénica (DPOC) © Outros: descrever 11. ALIMENTACAO ATUAL Questionar ao informante sobre os aspectos relacionados a alimentacéo atual e marcar com um ope4o(es) correspondente(s). » as) + Postura: qual postura é utilizada pelo usuario para se alimentar (sentado, deitado ou inclinado) * Via oral: alimentagéo realizada por via oral, devendo ser especificada a(s) consisténcia(s) utilizada(s) (sdlida, pastosa grossa, pastosa fina, Iiquida ou todas) + Via alternativa: alimentagao realizada por meio de sonda nasoentérica(SNE), sonda orogastrica (SOG), gastrostomia ou jejunostomia. OBS:Caso a alimentago seja mista, marque as duas opgées (via oral e via alternativa). * Tempo de alimentacao: tempo aproximado que o usudrio gasta para se alimentar. Sendo considerado até 30 minutos 0 tempo adequado. © Dependéncia: Y Assistida: Alimentago oferecida ao usudrio devido limitagéo ou incapacidade do mesmo. associada ou néo a superviséo terapéutica Y Supervisionada: Usuario controla ingestao de alimento com superviséo do fonoaudidlogo ou do cuidador. Y Independente: Sem necessidade de supervisdo. + Engasgos presentes: sim ou ndo + Tosse presente: sim ou no + Refluxo nasal presente: sim ou nao + Escape oral presente: sim ou nao * Recusa alimentar: sim ou nao + Complicagées: caso seja observada, indicar a complicagdo nutricional existente. ¥ Emagrecimento: redug&o do percentual de gordura corporal, podendo estar ligado a sentimentos de culpa, ansiedade, anglstia, raiva, preocupagdo, depressao, stress, obsessdes, ins6nia, citmes. Sinais: Perda de peso e de gordura facial e corporal. Y Desidratacdo: perda de 4gua do organismo. Atinge principalmente as criangas e idosos nos paises tropicais, provocada pelo calor excessivo, falta de higiene etc. Caracterizada por vomitos e diarréia. Pode ocorrer por vias cutanea, digestiva, renal e respiratéria. Sinais: Aumento da glandula tiredide (devido deficiéncia do iodo), emagracimento excessivo, anemia, enfraquecimento ésseo, boca ([dbios, lingua, gengivas e membranas mucosas) é afetada pela deficiéncia de vitaminas do complexo B ficando ressecada. Os ossos e articulagdes so afetados pelo raquitismo e emagrecimento excessivo, anemia, enfraquecimento, prostracao, ¥ Desnutrigéo: resultado de pouca alimentagéo ou alimentagao excessiva. Ambas as condigdes so causadas por um desequilfbrio entre a necessidade do corpo e a ingestéo de nutrientes essenciais. Sinais: Diminuig&o do apetite, averso e redugéo da ingestéo de cares, apatia geral, cansaco, fadiga permanente sem perfodos de recuperacao, balxa temperatura corporal, sensago de frio, reducéio da mobilidade, irritabilidade, perda de peso, pele seca, inelastica, palida, fina ePREFEITURA Cisus BELO HORIZONTE muito rachada. Cabelo se toma seco e esparso, caindo facilmente. Eventualmente, como a gordura no rosto perdida, as bochechas e os olhos tornam-se fundos. * Hébitos alimentares/Preferéncias: descrever tais aspectos relacionados @ alimentagdo. Se julgar necessario, citar uso de utensilios adaptados. 12. CAVIDADE ORAL Verificar as opgées e marcar com um “X’ * Prétese dentaria: observar se 0 usuario esté fazendo uso de prétese dentaria (sim ou no) ¥ Sim: verificar se esté bem ou mal adaptada; se esta localizada na arcada superior, inferior ou em ambas e se é total (reposigéo de todos os dentes) ou parcial (reposigéo de alguns dentes). Y Néo: observar se a arcada é completa ou incompleta, ou se ha auséncia de alguns dentes que esto prejudicando a mastigago. + Higiene oral: observar como esté a limpeza de toda a cavidade oral (boa, regular ou ruim), 13. ESTRUTURAS OROMIOFUNCIONAIS, Avaliar como estdo os aspectos de postura, ténus e mobilidade dos éraéios fonoarticulatérios e marcar com um “x” uma das opedes: * Adequada: quando nao sao observadas alteragdes. + Alterada: quando verifica-se alguma alteragao. O campo de observagées pode ser utilizado para a descri¢ao do tipo de alteragao identificada, dificuldade na execugao de movimentos, resisténcia apresentada pelo usuario durante a avaliagdo, etc Durante a avaliag&o considerar sempre a relacéo FORMA x FUNGAO. Tanto no idoso, em usuérios neurolégicos e na paralisia cerebral, podem-se encontrar alteracées na forma, mas sem danos & fungao. Como avaliar: Postura: consiste na inspecéo visual das estruturas. + Labios: Os labios tm a fungéio de vedar a cavidade oral anteriormente, o que deve ser realizado sem esforgo ou contragéo muscular exagerada por parte do misculo mentual ou da musculature perioral durante 0 repouso e deglutico. A postura deve ser analisada com 0 usuario em posig&o de relaxamento. Cada ldbio deve ser examinado isoladamente, comparando-se a metade direita com a metade esquerda, tanto do labio superior quanto do lébio inferior, verificando também se esto ocluldos, entreabertos ou abertos. Se abertos, verificar a possibilidade de vedamento + Lingua: A postura adequada de lingua € definida pelo toque de toda a sua porcao anterior na regio da papila palatina. No entanto, em individuos com face longa, muitas vezes, 0 local de posicionamento da lingua sera no assoalho da boca. Ainda assim, na populagao idosa, como processo natural do envelhecimento, comumente pode-se encontrar a lingua mais anteriorizada e no assoalho bucal, postura esta que néo necessariamente levard 0 idoso a apresentar dificuldades de alimentaco. © repouso da lingua deve ser verificado com a mandibula em posiedo de repouso.PREFEITURA Cisus BELO HORIZONTE Ténus/tensao: Pode-se questionar diretamente 0 usuério acerca da postura da lingua assumida durante o repouso ou utilizar um marcador na papila, em que o usuario deverd fechar a boca e abri-la apés poucos segundos e 0 profissional observa qual parte da lingua ficou marcada. Deve-se ainda observar a postura da cabeca, pois em uma cabega mal posicionada seja inclinada para trés, para frente ou para os lados, o posicionamento da lingua estaré mais ou menos alterado. Bochechas: As bochechas tém a fungao de colaborar, durante a mastigagao, com a manutengao do alimento sobre os dentes. Funcionam ainda, como reservatério e reconduzem o alimento do vestibulo para as faces oclusais. Para avaliar a postura das bochechas é necessario observar marcas ou ferimentos internos (indicativo de flacidez), simetria (assimetria é um indicativo de mastigacao unilateral), altura, espessura dos tecidos com palpacao bidigital e presenga de nédulos ou cicatriz Lébios: solicitar a contrag&o do musculo orbicular dos labios com contra-resisténcia dos dedos enluvados ou espatula. No idoso poderd haver redugao da forga das estruturas oromiofuncionais como processo natural do envelhecimento, mas néo necessariamente com comprometimento das fung6es. Lingua: solicitar ao usuario para protruir a lingua afilando-a e mantendo a contraco (pode-se fazer um guia de lingua com canudo para que 0 usuério coloque a lingua dentro) ou por meio do movimento de contra-resisténcia do dedo do avaliador na lingua (se esta estiver flécida ela tende a inferiorizar), ou ainda solicitar ao usuério realizar a sucgéo de palato. Bochechas: solicitar 0 movimento de contragéio do mUsculo bucinador contra a resisténcia do dedo indicador do examinador. Analisar a simetria de contracao. Mobilidade: Lébios: solicitar a0 usuario realizar movimentos de bico/sorriso, lateralidade direita e esquerda. Observar simetria no movimento. Sera considerado alterado caso 0 movimento seja realizado com falta de preciso, tremor ou com movimentos associados. Lingua: solicitar ao usuario realizar movimentos de protrusao, retrac4o, lateral direita, lateral esquerda, elevar e abaixar. Observar sempre se 0 movimento foi realizado com falta de preciséo, com presenga de tremor ou com movimentos associados. No movimento de protrusdo de lingua observar se ha desvio lateral descontrolado, pois este sera indicative de alteragao no XII par craniano (hipoglosso). Bochechas: solicitar ao usuario realizar movimentos de sucgéi, inflagdo e sopro. Palato mole: solicitar ao usuario realizar ou uma succdo (refluxo de liquido pelo nariz, falta de forca de suogo por falta de pressdo intra-oral, engasgos denotam a falha na mobilidade do palato mole), ou 0 sopro (observar por meio de um espelho se ha saida de ar pelo nariz) ou ainda observar a nasalizagao na fala (indicando ma contragao, que pode ser observada também durante a emissao da vogal oral e nasal). A hipernasalizacéo pode indicar ma mobilidade, alteragéo no comprimento ou deformidade anatémica do palato mole, que podem ser constatadas pela observagdo visual ou pelo toque, no caso de suspeita de fissura submucosa. A simetria da elevagdo do palato molePREFEITURA Cisus BELO HORIZONTE observada durante a emisséo do “ah’, nos dé indicios da integridade do IX par craniano (glossofaringeo). + Mandibula: solicitar ao usuario realizar os movimentos de abaixer, elevar, lateralizar para direita para esquerda e protruir. Verificar ainda presenga de ruido articular, como estalo (som Unico de curta duragao) ou crepitagao (som arenoso continuo) E importante ressaltar que muitas vezes nao sera possivel analisar tais estruturas como fora descrito, seja or dificuldades do usuario em compreender os comandos ou por alteragdes neurolégicas que dificultam a realizacao de movimentos voluntarios. Nestes casos, algumas alteragSes presentes durante a fungao mastigatéria e de degluticéo dardo indicios da incompeténcia e/ou insuficiéncia das estruturas miofuncionais orofaciais envolvidas. Alteragdes nestas estruturas esto ligadas primordialmente & fase oral da degluticao. * Alterages de postura, tensdo e mobilidade de labios podem levar a presenga de escape oral de alimento efou saliva; diminuigéo da pressdo intra oral, dificultando 0 disparo do reflexo de deglutigao; imprecisao articulatéria. + Alteragdes de postura, tensdo e mobilidade de lingua podem levar a dificuldade de controle, lateralidade e ejecao do bolo; tempo aumentado de transito oral; excesso de residuos em cavidade oral apés a degluticao; incoordenagao e lentidéo dos movimentos; perda prematura do bolo para faringe; imprecisdo articulateria. * Alteragées de postura, tenséo e mobilidade de bochechas podem levar & presenga de residuos em cavidade oral apés a deglutigao. E importante ressaltar que a utilizagdo de bolacha ou biscoitos que so alimentos secos e que se espalham pela boca com facilidade, dificulta a observacdo, levando & falsa impressao de actimulo de alimento em cavidade oral + Alteragéio na mobilidade de palato mole pode levar a presenga de reflux nasal de alimento; diminuig&o da presséo intra oral, dificultando o disparo do reflexo de degluti¢éo; voz hipernasal. + Alteraco de mobilidade de mandibula pode levar a dificuldades mastigatérias; movimentos predominantemente verticais; mastigaeao unilateral; pode ser indicio de tensdo diminuida da musculatura mastigatéria. Quando o usuério utilizar prétese dentdria total, a mastigaco bilateral simulténea ¢ considerada ideal, porque evita o deslocamento das préteses durante a trituracdo & ferimentos na mucosa. 14, SENSIBILIDADE Avaliar a sensibilidade da regia facial e intra oral, bem como observar presenca ou auséncia de paralisia facial e assimetria e marcar com um “X" a op¢do correspondent: + Sensibilidade ¥ Adequada: quando néo s4o observadas alteracdes. Y Exacerbada: quando observa-se uma hipersensibllidade, ou seja, uma resposta exacerbada a um determinado estimulo.PREFEITURA Cisus BELO HORIZONTE Y Diminuida: quando observa-se uma hiposensibilidade, ou seja, pouca ou nenhuma resposta frente a um determinado estimulo. + Paralisia e assimetria facial ¥ Ausente: quando nao s4o observados tais aspectos. Y Presente: quando ha sinais que indicam presenca de tais aspectos, devendo ser indicado o lado afetado (direito ou esquerdo) Como avaliar: A sensibilidade 6 analisada por meio de respostas dadas pelo usuario quanto & recepgo, localizagao e discriminagao de estimulos "Facial: Por meio de um cotonete, espatula ou 0 préprio dedo, tocar levemente no rosto do usuario, bilateralmente, nas regiées de testa, bochechas e mandibula. Tal teste avaliara a integridade do V par craniano (trigémio). Para avaliar 0 componente motor do Trigémio, durante a ocluséo, apalpar os misculos masseteres e temporais de ambos os lados. + Intra oral: Tocar levemente regido de vestibulo, palato ¢ lingua. As paralisias faciais podem ser divididas em dois grandes grupos: paralisia facial central (PFC) ou supranuclear e paralisia facial periférica (PFP), sendo esta classificada em nuclear e infranuclear. As PFC manifestam-se apenas nos musculos da metade inferior da face do lado oposto a lesao, poupando os misculos da metade superior (preservag&o dos movimentos da testa e olhos). Nesta situagéo, os movimentos involuntarios podem estar preservados, isto é, 0 usuario pode contrair a musculatura do lado paralisado quando ri ou chora, embora ndo possa fazé-lo voluntariamente. As PFC costumam vir acompanhadas de outras manifestagdes neurolégicas como a hemiplegia e a disartria. Jé nas PFP, ocorre paralisia de todos os misculos da hemiface do mesmo lado da lesao tanto para movimentos voluntarios como involuntarios. Para avaliar a presenga da paralisia facial e ainda assim distingui-las serd necessério: 1. Observar: * Rugas na testa: se estéo continuas, descontinuas ou apagadas. " Palpebra inferior: se esta caida, elevada ou simétrica * Rima naso-labial: se presente, ausente ou apagada. " Asa-nasal: se caida ou simétrica * Comissura labial: se caida ou simétrica " Desvio lateral-fltro: se presente ou ausente. 2. Avaliar a habilidade e simetria dos seguintes movimentos da face: + Testa: elevagao e contragao. = Olhos: fechamento natural e fechamento forcado. « Labios: protrusdo, retracdo e resisténcia. 15. REFLEXOS ORAIS Identificar a presenca ou auséncia dos reflexos orais de mordida e de vomito (GAG) e marcar com um a opeao correspondente (Presente ou Ausente). + Reflexo de Vomito: esta presente ao nascimento e torna-se mais posterior até o sétimo més. Este Teflexo permanece presente na vida adulta, sendo provocado tocando-se na poreao posterior daPREFEITURA Casus s BELO HORIZONTE lingua. Caso seja eliciado em porgdo média ou anterior da lingua, 0 reflexo esta anteriorizado, podendo interferir na alimentacao. * Reflexo de Mordida: presente ao nascimento e suprimido por volta do sétimo més de vida com 0 aparecimento da mastigacao. Caso persista na idade adulta pode indicar comprometimento neurolégico. 146. PARAMETROS VITAIS ~ ANTES DA OFERTA DE ALIMENTOS Aferir os seguintes parémetros vitais antes da oferta de alimentos: Saturagao Periférica de Oxigénio (SPO%) ¥ Normal: 96 a 100% Y Alterada: < 96% Y Sem possibilidade de oferta < 90% Frequéncia cardiaca: ¥ Normal: 60 a 100 bmp Frequéncia respiratoria’ Normal: 12 a 20 rpm Presséo Arterial: ¥ Limite: 10/08 & 14/09mmHg VY Hipertenséo: >= 14/09mmHg ¥ Hipotenséo: <10/06 mmHg 417. CONTRA-INDICAGAO DA AVALIAGAO COM DIETA Identificar a presenga de fatores que impedem a avaliacdo com dieta. A presenga de um Unico fator jé contra-indica @ avaliago com alimento. Caso seja identificado outro(s) fator(es), néo indicado(s) no quadro, é necessaria a descri¢ao do(s) mesmo(s). v Pode-se considerar como instabilidade clinica, alteragées nas fungées respiratoria, circulatoria, termorreguladora e no sistema gastrintestinal no momento da avaliacao. 48. PARAMETROS DE AVALIACAO DA DEGLUTICAO Avaliar a degluticgo nas consisténcias liquida, pastosa e sdlida (se possivel), devendo ser indicado qual alimento foi utilizado em cada consisténcia, bem como a quantidade de alimento oferecida Para cada consisténcia, deverdo ser observados os seguintes parametros: © Odinofagia Dor ao deglutir Y Ausente: quando usuario no relata ou no s4o observados sinais de dor durante a deglutigao. Y Presente: quando usuério relata ou sao observados sinais de dor durante a deglutig&o © Escape oral Escorrimento do alimento ou liquido pelos labios, apds captagao do bolo, geralmente por insuficiéncia do vedamento labial. Ausente: quando nao ha escorrimento.SUS PREFEITURA cS BELO HORIZONTE Y Presente: quando ocorre o escorrimento. + Refluxo nasal Escorrimento do liquido para a cavidade nasal durante a deglutigéo, decorrente de insuficiéncia no fechamento velofaringeo. ¥ Ausente: quando no hé escorrimento. ¥ Presente: quando ocorre o escortimento. * Tempo de transito oral Tempo entre a captacéio completa do bolo até o inicio da elevagao do complexo hiolaringeo = Liquido ¥ Adequado: tempo maximo de 4 segundos. Y Lento: tempo de transito oral ultrapassa 4 segundos. + Pastoso ¥ Adequado: tempo maximo de 17 segundos. ¥ Lento: tempo de transito oral ultrapassa 17 segundos. + Sélido Adequado: tempo maximo de 20 segundos ¥ Lento: tempo de trénsito oral ultrapassa 20 segundos. + Numero de deglutigbes Quantidade de deglutigées realizadas para completo clareamento da via digestiva apés introdugao do bolo na cavidade oral. © Liguido ¥ Adequada: presenca de uma unica degluti¢ao. ¥ Miattiplas: presenga de mais de uma degiutigao em até um minuto apés a oferta Y Ausente: quando no ha efetivacao da degluticao, sendo necesséria a interrup¢ao do teste. o Pastoso ¥ Adequada: presenga de até duas deglutiges. Y Mltiplas: presenga de mais de duas deglutigdes em até um minuto apés a oferta. V Ausente: quando nao ha efetivagao da degluticao, sendo necessaria a interrupcao do teste. 2 Sélido ¥ Adequada: presenga de até quatro degluticoes. ¥ Multiplas: presenga de mais de quatro deglutigSes em até um minuto apés a oferta. Y Ausente: quando nao ha efetivagao da deglutigéio, sendo necessaria a interrupgao do teste. Deglutigdes multiplas espontaneas ocorrem com freqliéncia em individuos com residuo em cavidade oral € recessos faringeos, podendo sinalizar dificuldade de propulsao oral, alteragao de reflexo de degluticao paresia de parede de faringe. + Engasgo Obstrug&o do fluxo aéreo, parcial ou completo, decorrente da entrada de um corpo estranho nas vies aéreas inferiores, podendo levar a cianose e asfixia ¥ Ausente: nao ocorre engasgo. Y Presente:PREFEITUR Casus BELO HORIZONTE © Com répida recuperagao: ocorréncia de tosses durante a degluti¢ao, sem episédio de clanose e com répida recuperacao da frequéncia respiratéria de base. © Com dificil recuperacéio: ocorréncia de tosses durante a degluticao, podendo ocorrer cianose, com dificil recuperacdo da frequéncia respiratéria de base. = Tosse Resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aérea contra a entrada de corpos estranhos, podendo também ser produzida voluntariamente. * Ausente: quando n&o ocorre tosse reflexa ou voluntéria durante a avaliagao. + Presente: Y Tose reflexa: presenga de tosse sem solicitacao. Y Tose voluntéria: presenca de tosse sob solicitacdo, geralmente necessaria apés observacdo de ausculta cervical alterada ou voz molhada sem clareamento espontaneo. ¥ Tose forte ou eficaz: presenga de tosse capaz de mobilizar estase de secregdo e clarear a via aérea. Y Tose fraca ou ineficaz: presenga de tosse incapaz de mobilizar estase de secregao em via aérea. ¥ Tosse antes da deglutic&o: presenga de tosse apés @ captacao do bolo e antes do disparo do reflexo de degluticdo. Y Tosse durante @ degluticéo: presenga de tosse imediatamente apés a ocorréncia do reflexo de deglutigao. Y Tosse apés a degluticéo: presenca de tosse em até um minuto apés o disparo do reflexo de degluticao. A tosse reflexa durante ou apés a degluticéo & um classico sinal de aspiraco por disfagia orofaringea, sendo indicador da existéncia de sensibilidade na regiao laringea e da habilidade de expectoragao, embora sua presenga nao seja sin6nimo de clareamento de via aérea A tosse voluntéria refere-se & tosse produzida sob comando e no esta relacionada @ aspiragao. + Outros sinais Y Cianose: Colorag8o azulada da pele, causada por pressdes excessivas de hemoglobina desoxigenada nos plexos capilares e venosos. A presenca de cianose constitui um dos sinais clinicos mais comuns dos diferentes graus de insuficiéncia respiratéria. Y Broncoespasmo: Dificuldade respiratéria causada por uma constrig&o repentina dos mUisculos das paredes brénquicas. Observado por melo da escuta de sibilos inspiratérios e/ou expiratérios apés a oferta. VY Frequéncia cardiaca (FC): Quantidade de batimentos cardiacos por minuto. Observar se ocorrem mudancas bruscas na frequéncia dos batimentos cardiacos durante a funcéo de deglutigao. ¥ Frequéncia respiratoria (FR): Quantidade de ciclos respiratérios (inspiracao e expiragao) por minuto. A incoordenagao entre a deglutigao e a respiragéio aumenta 0 risco de aspiragéo em usudrios taquipneicos ou dispneicos, pois estes podem no ser capazes de tolerar periodos maiores ou mesmo curtos de apnéia durante a deglutico. + Elevacdo laringea Capacidade de excurséo laringea anterior e superior durante @ degluti¢&o, cuja dificuldade indica um aumento do risco de aspiragdo. A elevagao laringea adequada facilita 0 fechamento vertical do vestibuloPREFEITURA Casus BELO HORIZONTE laringeo, auxiliando na protegao de vias aéreas e na abertura da transigéo faringo-esofagica, podendo ser monitorada com 0 posicionamento dos dedos indicador e médio sobre o hidide e cartilagem tireside. Y Adequada: elevacao laringea atinge, em média, dois dedos do examinador. Média esperada para a elevacéo laringea é 2,14 cm. ¥ Reduzida: elevacao laringea atinge menos de dois dedos do examinador. Y Ausente: necesséria a interrupgdo do teste = Ausculta cervical Escuta dos sons associados & deglutigéo, por meio da utilizagéo de estetoscdpio, que deve ser posicionado na parte lateral da juno da laringe com a traquéia, anterior & carétida. Em uma degluti¢go ndo-disfagica, em geral, ha trés sons marcantes quando o bolo passa para a faringe: dois cliques audiveis acompanhados de um sopro expiratério. v Adequada: auséncia de ruidos na sequéncia de expiracao ou inspiracéo, apnéia, clunck de degluticao ¢ expirago ou inspiragao. v Alterada antes © apés a degluticao: presenga de ruidos na respiragao antes da degluticao e manutengdo destes ruidos de mesma frequéncia apés a degluticao. VY Alterada apés a degluticdo: presenga de ruidos, néo observados anteriormente, apés @ ausculta do clunck de degluticao A ausculta dos sons da respiragao (inspiragéo e expiragao) antes da deglutigéo oferece um padréo consistente de comparagao apés a deglutigao, podendo-se verificar o surgimento de ruidos. * Qualidade vocal Conjunto de caracteristicas que identificam uma voz. O objetivo é identificar a presenga ou auséncia de voz molhada apés oferta de alimento ou liquide, por meio da comparagao pré e pés-degluti¢ao. Estas caracteristicas estdo freqlentemente associadas ao aumento do risco de aspiragdo. Y Adequada: auséncia de rouquidao, soprosidade e voz molhada. ¥ Disfonia e/ou afonia: presenca de rouquidao, soprosidade. Y Voz molhada: presenca de um som borbulhante na voz apés a oferta da consisténcia. A voz molhada ¢ um termo que descreve 0 som borbulhante produzido na fonagao de um “a” prolongado, indicative de estase de secregées, liquidos ou alimentos no vestibulo laringeo, podendo detectar a penetracdo silente nas pregas vocais. Na presenca de voz molhada, observa-se a percepgao do individuo por meio da resposta de tosse ou pigarro esponténeo, indicando sensibilidade laringea adequada Usuarios que nao percebem a sua qualidade vocal molhada apresentam sinais de diminui¢éo da sensibilidade laringea e podem ter mais chances de aspiracdo. + Saturag4o de oxignio (Sp02) Porcentagem de oxigénio arterial na corrente sanguinea, por meio da mensura¢ao da oximetria de pulso. Y Adequada: manuten¢ao ou redugao de até 4% da linha de base do usuario ¥ Queda de saturagao: redugéio maior que 4% da linha de base apés a oferta. © uso do oximetro de pulso para detectar aspiragao baseia-se na hipotese de que a aspiracéio do alimento causaria um reflexo de broncoespasmo, diminuindo a perfusdo-ventilatoria € provocando a queda na saturagdo de oxigénio + Teste blue dye Anélise da deglutigo de saliva ou de alimentos corados com azul em usuarios traqueostomizados, seguida de aspiracéo com cateter pelo traqueostoma, quando necessario. Corante azul @ ser utilizado’ anelina alimenticia, Y Positive: presenca de coloragéo azulada apés a aspiracdo, indicando aspiracéo do alimento ingerido.PREFEITURA Casus BELO HORIZONTE Y Negativo: auséncia de coloragao azulada apés a aspiragao. Y Néo realizado: o teste blue dye nao foi realizado. + Residuo em cavidade oral Actimulo de alimento em vestibulo anterior, lateral, assoalho bucal e/ou superficie lingual apés a degluticgo. Adota-se a inspecao da cavidade oral, considerando normais residuos de até aproximadamente 25% do bolo ofertado. Y Ausente: quando nao se observa presenga de residuos do alimento em cavidade oral apés a deglutigao. v Presente: quando se observa presenga de residuos do alimento em cavidade oral apés a degluticao. © Mastigagao Considerada a primeira etapa da deglutico, que tem como fungao reduzir 0 tamanho das particulas de alimento para serem mais facilmente digeridas. ¥ Eficiente: permite a formagéio de um bolo alimentar homogéneo e coeso. ¥ Ineficiente: 0 bolo alimentar permanece com residuos, ou seja, 0 bolo é deglutido com pedagos de alimento ndo triturado e pulverizados. v Ausente: néo ocorre a mastigagao. 19. CLASSIFICACAO DA DISFAGIA Classificar 0 grau de disfagia a partir da observacéo dos parametros de avaliagao da degluticao. + Dealutigao normal/funcional Y Auséncia de alteragSes ou deglutigéo adaptadal consisténcia. ica que n&o resulta em rastrigo de * Disfagia orofaringea leve Y Alteragdes orais (escape oral; residuo na cavidade oral; refluxo nasal; alteragdes dos érgaos. fonoarticulatérios). Sem restrigéo de consisténcia, podendo ou n&o ocorrer intervengdes terapéuticas, como, manobras, modificago de utensilios, controle da quantidade, ete. * Disfagia orofaringea moderada Y Aumento do tempo de alimentagao; sinais de aspiracaio; alteragdo ou ndo dos sinais vitais; tosse reflexa ausente ou ineficaz; tosse voluntéria presente (eficaz ou ineficaz). Restrigao de uma ou duas consisténcias. + Disfagia orofaringea grave ¥ Sinais de aspiragao; alterago dos sineis vitais; tosse reflexa ausente; tosse voluntéria ausente ou ineficaz. Restrigdo de trés consisténcias. 20. CONDUTA Determinar a(s) conduta(s) a partir das informagdes obtidas na avaliaco e na classificacao da disfagia * Suspenséo da Via Oral: Via alternativa de alimentacao.PREFEITURA Cisus BELO HORIZONTE + Restrigao de consisténcia: descrever qual(is) consisténcia(s) foi(ram) suspensa(s) por via oral. * Terapia/Gereciamento: quando for necessério atendimento fonoaudiolégico para ser trabalhada a disfagia. * Alta: quando nao houver necessidade do atendimento fonoaudiolégico. + Encaminhamento: quando houver necessidade de encaminhar 0 usuério para outro profissional e/ou para servigo secundédrio. Descrever para qual profissional ou servigo. * Exame complementar: quando for necessério solicitar algum exame, a fim de complementar a avaliagao. Descrever 0 exame solicitado. + Qutras: descrever outras condutes como, utllizagéo de manobras, modificagao de utensilios, orientagées, etc.PREFEITURA cases g BELO HORIZONTE INFORMACOES QUE PODEM AUXILIAR NA AVALIACAO + Relacdo de quantidade (mL e colher) Medidas de referéncia ¥ 2,5mL = 1 colher de café v 05mL = 1 colherde cha ¥ 15mL = 1 colher de sopa ‘QUANTIDADE USO Aspiragao laringea severa Pequena -1 a3 mL Comprometimentos pulmonares Alteragées no estado de consciéncia ‘Aspiragao laringea moderada Média - 5 a 10 mL Alteragao na ejegao oral Alteragao no fechamento laringeo ‘Aspiracdo laringea discreta Grande ~ Acima de 20 mL Para aumento do inputsensorial Alimentagao jé em via oral © Consisténcia CONSISTENCIA FACILITADORA PARA Manipulagéo do bolo Liquiba Tr&nsito oral e faringeo Abertura da transigéo faringoesofagica Manipulagao do bolo Transito oral e faringeo Refluxo nasal Fechamento laringeo LIQUIDA-POSTOSA Tncontinéncia oral Controle motor oral Refluxo nasal Fechamento laringeo Abertura do esfincter esofagico superior (efeito pressérico) Inicio de fase faringea PASTOSA ene Liquide ralo Liquides #3 ‘Agua, golatina, café, chés, sucos, refrigerante Nectar O liquide escorre da colher formande — Suco de manga ou passego ou iogurte wi de beber Met O liquide escorre da colher formando Mel umV Creme O liquide se solta da colher, caindo Creme de abacate e iogurtes em bloco cremososPREFEITURA Casus BELO HORIZONTE Liquidos finos 1 medida 1 %medidas 2 medidas Liquidos 1 medida 1 medida 2 medidas espessos Puré frutas 1 medida 1 medida Ya medida Puré vegetais 1 medida 1 medida 1 medida Puré carne 1 medida 1 medida 1 medida 4 Medida = 1 medida de xarope (10 mL) * Voz Observar qualidade vocal antes e apés oferta de alimento. Classificacao Indica Relacao ‘Associado a penetragdo ou Soprosidade, TMF reduzido | Redugo de coaptagao giética | oa oa6 taringea Voz hipemasal Mal funcionamento velofaringeo __| Relaciona-se com refluxo nasal Reducao: de mobilidade Modulagéo vocal alterada | Afeta principalmente agudos laringea,estase, penetragdo e/ou aspiracéo Paralisia de PPVV + Comprometimento de vago e Hipemasalidade laringeo superior — Depésito de saliva ou liquido Voz molhada sobre as PPVV ou no trato vocal _ + Articulacao ¥ Fala imprecisa,velocidade de fala alterada, voz pastoso + Sugestivo de alteragdes neurolégica Y Articulagao travada ‘+ Redugo de abertura oral, que compromete captagao do bolo * Manobras de postura Y Cabega para baixo: deve-se manter 0 queixo para baixo durante a degluticgéo do bolo. O objetivo 6 0 de proteger a via area Y Cabega para trés: deve-se manter 0 queixo inclinado para tras durante a deglutic2o do bolo. O objetivo é 0 de auxiliar na propulséo do bolo. Y Cabeca virada para o lado comprometido: deve-se manter 0 queixo virado para o lado comprometido, da prega vocal ou da parede faringea que estiver comprometida, durante a deglutigao do bolo. © objetivo € 0 de isolar comprometimentos laterais de parede faringeal prega vocal, favorecendo com que 0 bolo desea pelo lado bom ou em que o fechamento da rima glotica esteja compensado,PREFEITURA Cisus BELO HORIZONTE Y Cabega inclinada para o lado bom: deve-se pedir ao usuario que incline a cabeca para o lado melhor. © objetivo é o de facilitar a descida do bolo pelo lado mais preservado em termos de mobilidade e percepcao do estimulo. + Manobras voluntarlas de degluticao ¥ Degluti¢aéo de esforgo: 0 usuério deve ser instruido a imprimir fora durante a degluti¢éo com bolo. O objetivo 6 o de aumentar a forga muscular das estruturas envolvidas. Deglutig&o muitipla: 0 usuario deve deglutir varias vezes consecutivas o mesmo volume de bolo ingerido. O objetivo é 0 de retirar 0 bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos faringeais, Y Deglutigéo supragistica: 0 usuario deve inspirar, segurar a inspiragéo, deglutir e tossir apés a degluticao. O objetivo ¢ 0 de proteger a via aérea maximizando o fechamento das pregas vocais. Y Degluti¢éo super-supraglética: 0 usudrio deve realizar uma inspiragdo forgada, segurar a inspiragéo, deglutir e tossir apés a deglutigdo. O objetivo € o de proteger a via aérea maximizando 0 fechamento das pregas vocais e pregas ariepigiéticas. ¥ Manobra de Mendelshon: 0 usuario deve ser instruido, sempre com 0 modelo do terapeuta, a manter voluntariamente por alguns segundos a elevagdo da laringe no seu ponto mais alto, durante a degluti¢ao. © objetivo é 0 de maximizar a elevagao da laringe e a abertura da transigdo faringo-esofagica durante a degluticao. v Alternéncia de consisténcia durante a degluti¢ao: durante a refei¢4o o usudrio deve altemnar a ingestéo de consisténcias pastosas ou sélidas com liquidas. O objetivo é 0 de auxiliar na ejecao do bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade oral e recessos faringeos. ¥ Manobra de Masako: depois que o bolo foi introduzido na cavidade oral, 0 usudrio deve protrair a lingua, 0 mais confortavelmente possivel, prender entre os incisivos centrais e engolir. O objetivo € o de aumentar a movimentago da parede posterior da faringe durante a deglutigéo. + Controle Neurolégico da Deglutico © controle neurolégico da deglutigéo € realizado nas primeiras fases, a oral € faringea, pelos nervos: V Trigémio, VII Facial, IX Glossofaringeo e X Vago, que conduzem as informagées aferentes de gustagao € sensibilidade. Jé as informagées eferentes séio do V, VII, IX, V € do nervo VII hipoglosso. A fase esofiigica transfere o bolo até 0 esdgafo através da contragao dos esfincteres esofagico superior € inferior @ & resultado de impulsos nervos do centro da degluti¢éo no Tronco Encefalico. Nervo Trigémio (V) + Ramo oftélmico + Ramo maxilar: sensagdo térmica, tatil e dolorosa da mucosa nasofaringea, palato mole e duro, gengiva,dentes superiores e tonsila palatina. + Ramo mandibular: sensagao térmica, tatil e dolorosa de 2/3 da lingua, mucosa jugal, ATM, pele do labioinferior e regio manidibular. Motricidade da musculatura mastigatéria (temporal, masseter, pteriogdideos, milo hidideo e ventre anterior ao digatrico Nervo Facial (Vil)PREFEITURA Cisus BELO HORIZONTE + Sensacdo e paladar 2/3 anteriores da lingua * Motricidade do ventre posterior do digastrico, estilo hioideo e mimica facial: ramo marginal mandibular do nervo facial; musculo orbicular superior; levantador do angulo da boca, orbicular e bucinador. Nervo Glossofaringeo (IX) + Sensitivo : mucosa da orofaringe, tonsilas palatinas, fauces, 2/3 posterior da lingua. * Gustacdo: 1/3 posterior da lingua. + Motor: musculo estilofaringeo, Nervo Vago (X) + Sensibilidade ¥ Ramo Faringeo: mucosa do véo palatino e constritores superior e médio. Y Ramo interno do laringeo superior: mucosa laringofarige, epiglote, laringe acima das pregas vocais, receptores articulares na laringea, pregas ariepigloticas e pequena area do tergo posterior da lingua. Y Laringeo recorrente: mucosa abaixo das pregas vocais e constritor inferior e eséfago. Inerva todos os musculos intrinsecos, exceto o cricotireddeo. ¥ Ramos esofagico: mucusa e musculatura estriada do eséfago. ¥ Gustacio: regio da epiglote. Nervo Hipoglosso (XII) + Musculos da lingua intrinsecos ¢ extrinsecos + Masculos supra hiédeos : Génio-hioideo e tireo-hivideo.PREFEITURA cases g BELO HORIZONTE BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS CARDOSO, M.C.A.F; SILVA, A.M.T. Oximetria de Pulso: Alternativa Instrumental na Avaliacao Clinica junto ao Leito para a Disfagia. Arg. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otothinolaryngol., Sé0 Paulo - Brasil v.14, 0.2, p. 231-238, Abr/Mai/Junho - 2010. CONSENSO BRASILEIRO DE NUTRICAO E DISFAGIA EM IDOSOS. Triagem de Risco Nutricional ¢ Disfagia. 2010. FELICIO C.M. e MORAES M.E.F. Avaliagéo do Sistema Estomatognatico: Sintese de Algumas Propostas — Parte |. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia, Curitiba, 4 (7):283-290, outidez. 2003. 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