SOLICITUD DE INCORPORACIÓN

O MODIFICACIÓN SEGURO COLECTIVO

IMPORTANTE: Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguros
colectivos, cuyas condiciones han sido convenidas por el contratante directamente con la Compañía de Seguros.

Vida x Catastrófico Solicitud Inicial Asegurable Titular Modificación de Datos

x Salud Complementario Dental Incorporación de Carga Evaluación de Capital

NOMBRE EMPRESA CONTRATANTE RUT

Komatsu Chile S.A. 96843130-7
PÓLIZA GRUPO FECHA VIGENCIA INICIAL SOLICITADA PARA INGRESO A LA PÓLIZA

340002976 2 01 / 01 / 2024

r
I. ASEGURABLE TITULAR
Nombre Apellido Paterno Apellido Materno RUT
Lukas Hernan Olivares 19048887-K
Fecha de Nacimiento Sexo Estado Civil Sistema Previsional de Salud Isapre
10 / 10 / 1994 Masculino Soltero/a. x Isapre Fonasa Consalud S.a.

o
Dirección Particular N° Casa / Depto.
Las Cacharpayas 2338 2338
Comuna Ciudad Teléfono E-mail
Iquique Iquique +56986005744 lukasolivares.c@gmail.com
Tipo de Nº de Cuenta Banco
Cuenta Corriente Ahorro x Vista
19048887 Banco Del Estado De Chile

II. ASEGURABLES ADICIONALES PARA EL SEGURO DE SALUD

Nombre y Apellidos

Piera Fiorella Bottarelli Palma

RUT

18264691-1
Fecha de

d
Nacimiento
15 / 05 / 1993
Sexo

Femenino
Relación /
Parentesco
Conyuge - Carga No Legal
Fonasa
Isapre / Fonasa
a
III. BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO DE VIDA
Relación / % de
Nombre y Apellidos RUT Beneficiario Correo Electrónico
Parentesco
rr

IV. DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD

Usted y/o su grupo familiar se están incorporando a un Seguro de vida y/o invalidez y/o salud, por lo que es necesario que informe todos los
antecedentes médicos que permitan a MetLife evaluar las condiciones de aseguramiento.
¿Usted o alguien de su grupo familiar padece o ha padecido alguna enfermedad o condición de salud, o bien se encuentra actualmente sometido
o

a un diagnóstico en estudio para alguna patología representada en el siguiente listado?:

01. Tumores, Cáncer. 11. Enfermedades Osteoarticulares, Musculares.
02. Enfermedades Cerebrovasculares, Accidente Vascular Encefálico 12. Enfermedades de la Piel.
(AVE), Aneurisma. 13. Enfermedades Reumatológicas.
03. Enfermedades Respiratorias. 14. Enfermedades de la Sangre, Ganglios, Linfáticos.
04. Enfermedades Cardiacas, Vasculares, Circulatorias, Hipertensión. 15. Enfermedades Psiquiátricas o Mentales.
B

05. Enfermedades Digestivas. 16. Enfermedades Oídos, Nariz, Garganta, Boca

06. Enfermedades Renales, Genitourinarias. 17. Enfermedades de los Ojos.
ORIGINAL: COMPAÑÍA

07. Enfermedades Endocrinológicas. 18. Enfermedades del Embarazo y cursando actual embarazo.
08. Enfermedades Nutricionales; Obesidad; Metabólica; Diabetes. 19. Otras Patologías o Diagnósticos no asociados ni relacionados con
09. Enfermedades Sistema Nervioso Central, Periférico. las anteriores.
C1110717

10. Enfermedades Infecciosas, Virales, Bacterianas, Parasitarias,

Hongos.
En caso que usted o alguno de los asegurables adicionales propuestos padezca, haya padecido, le haya sido o esté siendo diagnosticado de
algunas de las enfermedades o situaciones antes enunciadas, u otras patologías o diagnósticos no asociados ni relacionados con las anteriores,
favor detalle la información solicitada:

Enfermedad Fecha Condición

Nombre Asegurable Tratamientos
o Diagnóstico Diagnóstico Actual de Salud
r

V. DECLARACIONES, AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTOS

Declaro mi conformidad a la presente Declaración Personal de Salud, la cual he entendido y contestado en forma completa, veraz y sin reticencias
o

en mi nombre y en el de mis adicionales, entendiendo que forma parte del contrato de seguro y es esencial para su validez, por lo que cualquier
declaración falsa, errónea o mera reticencia o inexactitud en cuanto a las respuestas que he entregado, puede implicar la nulidad del contrato de
seguro y facultará a MetLife para rescindir o poner término al contrato o bien, rechazar el pago de la indemnización (Art. Nº 525 del Código de
Comercio).

Por este acto, autorizo expresamente a MetLife Chile Seguros de Vida S.A. para que haga tratamiento, almacene y transmita mis datos personales
y la información que le he proporcionado, a su matriz, filiales, sociedades coligadas, empresas relacionadas, sociedades del Grupo Empresarial al
d

que pertenece y terceros prestadores de servicios, estén ubicados dentro o fuera de Chile, con el propósito que i) me contacten y pongan a mi
disposición información y ofertas de sus productos y servicios; ii) procedan al almacenamiento y tratamiento de mis datos e información personal
para el cumplimiento de este Contrato de Seguro; y iii) hagan efectivos los convenios que pudieren estar asociados al seguro que he contratado.
(Ley N° 19.628 sobre Protección de la Vida Privada)

Asimismo, autorizo a que cualquier información o notificación que deba efectuar MetLife en virtud del presente contrato de seguros sea realizada
a través de correo electrónico o por cualquier otro medio de comunicación fehaciente. Además, declaro conocer que cualquier transacción que
se realice en el sitio www.metlife.cl, con mi RUT y clave personal, se entenderá y se reputará como realizada por mí, por lo que me hago
a

responsable del uso y seguridad de mi clave, eximiendo a MetLife de toda responsabilidad por el uso indebido de la misma.

MetLife Chile Seguros de Vida S.A. se reserva el derecho de aceptar o rechazar el riesgo propuesto, o bien establecer limitaciones especiales a la
cobertura, por tanto la vigencia de la cobertura individual de este seguro comenzará a regir una vez que la Compañía haya aceptado el riesgo
propuesto.
rr

VI. INFORMACIÓN DEL CAPITAL ASEGURADO INICIAL

Capital Fijo (UF) Renta ($)

FIRMA ASEGURADO TITULAR FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA FIRMA Y RUT EMPLEADOR

Fecha:
o

Día Mes Año

FECHA DE VIGENCIA INICIAL EN LA PÓLIZA

Fecha: Fecha: Fecha:

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
B

VII. APROBACIÓN DE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA

Fecha:
Día Mes Año MetLife Chile Seguros de Vida S.A.

Las Condiciones Generales de la póliza con el detalle de las exclusiones del seguro se encuentran incorporadas al depósito de pólizas de la Comisión
para el Mercado Financiero (www.cmfchile.cl) bajo los códigos POL 2 2013 0163 para Seguro Colectivo Temporal de Vida, POL 3 2013 0223 para
Seguro Colectivo Complementario de Salud, CAD 3 2013 0235 para Cláusula de Cobertura Dental y POL 3 2013 0243 para Prestaciones Médicas de
Alto Costo.

MetLife Chile Seguros de Vida S.A. • Agustinas 640 piso 1, Santiago • 600 390 3000 • www.metlife.cl