KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RESORT KOTABARU
SEKTOR HAMPANG
Jalan Kodeco Km. 75 Malangkaian 72163

LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : LKB / 59 / IX / 2023 / SPKT

-----Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Rabu tanggal 13 Bulan
September tahun 2023 Skj. 09.15 Wita telah datang ke Polsek Hampang seorang Perempuan mengaku:---

Nama : INOR
Tmpt / Tgl Lahir : Mandam Hulu, 01-08-1975
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : ISLAM
Alamat : Mandam Hulu Rt. 04 Rw. 02 Desa Cantung Kanan
Kec.Hampang Kab.Kotabaru

Telah melaporkan Tentang kehilangan barang berharga berupa:

- 1 (satu ) Lembar Kartu Tanda Penduduk (KTP-EL) Dengan No NIK.6302145004000002
An.INOR

------- Barang tersebut di perkirakan hilang / tececer pada hari Jumat 18 Agustus 2023 Sekira Jam. 16.00
di perjalanan dari jalan poros Malangkaian menuju Gadang Desa Cantung Kanan Kec. Hampang ----------

---------- Surat keterangan ini bukan sebagai pengganti surat yang hilang melainkan untuk mengurus surat
yang ada.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------Demikian Laporan Kehilangan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya -----

Tindakan yang diambil :

- Terima Laporan.
- Buat STPL.
- Laporkan Pimpinan
Malangkaian, 13 September 2023
a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR HAMPANG
KA SPK I
PELAPOR

INOR A NAJIB T
AIPDA NRP 81070500
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RESORT KOTABARU
SEKTOR HAMPANG
Jalan Kodeco Km 75 Malangkaian

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPL-KB / 59 / IX / 2023 / SPKT

-----Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Rabu tanggal 13 Bulan
September tahun 2023 Skj. 09.15 Wita telah datang ke Polsek Hampang seorang Perempuan mengaku:---

Nama : INOR
Tmpt / Tgl Lahir : Mandam Hulu, 01-08-1975
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : ISLAM
Alamat : Mandam Hulu Rt. 04 Rw. 02 Desa Cantung Kanan
Kec.Hampang Kab.Kotabaru

Telah melaporkan Tentang kehilangan barang berharga berupa:

- 1 (satu ) Lembar Kartu Tanda Penduduk (KTP-EL) Dengan No NIK.6302145004000002
An.INOR

------- Barang tersebut di perkirakan hilang / tececer pada hari Jumat 18 Agustus 2023 Sekira Jam. 16.00
di perjalanan dari jalan poros Malangkaian menuju Gadang Desa Cantung Kanan Kec. Hampang ----------

------ Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang ini, Sesuai dengan Laporan Kehilangan
Barang Nomor : LKB / 59 / IX / 2023 / SPKT, Tanggal 13 September
2023----------------------------------------------

------------Demikian Surat Kehilangan barang ini di buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.-------------
``
Malangkaian, 13 September 2023
PELAPOR PENERIMA LAPORAN

MARDANI RAHMAN
INOR BRIPDA NRP 00100164
Mengetahui :
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR HAMPANG
KA SPK I

A NAJIB T
AIPDA NRP 81070500
Catatan :
Surat ini diberikan bukan sebagai pengganti surat-surat yang hilang namun sebagai bahan pengurusan
surat yang hilang tersebut. Perbuatan yang memberikan keterangan palsu ataupun pemalsuan dokumen
sebagaimana diatur dalam KUHP diancam dengan hukuman penjara.