1.

Contoh Surat Pernyataan Berpisah (Masing-masing Suami dan Istri)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Adalah istri/suami *-) dari
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini saya sebagai suami/istri *-) bersepakat untuk berpisah secara baik-baik dan tidak akan saling
menuntut dikarenakan dalam rumah tangga kami terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran hingga tidak
ada harapan untuk hidup rukun kembali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, juga tidak ada paksaan
dari pihak lain. Apabila surat pernyataan ini tidak benar saya siap dijatuhi hukuman disiplin dan bersedia dituntut
secara hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kota, ……………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai

(………………………………)

CATATAN :
*-) Coret yang tidak perlu.