Contoh Surat Pernyataan Pembagian 1/3 Gaji (Pemohon PNS Pria)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia menyerahkan bagian gaji saya untuk bekas istri dan anak-anak saya sesuai
dengan ketentuan peraturan yang berlaku, yaitu sebagai berikut :
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. dan seterusnya
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kota, ……………………………

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Materai

(………………………………) (………………………………)