Clínica Médica

Daniela Rocha Fonseca 2021-2

Dispepsia
• Dispepsia é conhecida popularmente como “má digestão”.
• É definida como uma dor epigástrica predominante com duração de pelo menos 1 mês.
- Isso pode ser associado a qualquer outro sintoma do trato gastrointestinal superior – como plenitude pós-
prandial, náuseas, vômitos ou azia - desde que a dor epigástrica seja a queixa principal do paciente.
• Prevalência de 10-30%, variável devido a diferentes interpretação e expressão dos sintomas.

Fatores de risco

• Sexo feminino; • AINES;

• Aumento da idade; • Baixo nível educacional;
• Alto nível socioeconômico; • Tabagismo
• Infecção por H.pylori; • Fumar
• Álcool e café

Classificação

• As etiologias costumam ser divididas em dois grandes grupos: Dispepsia

Orgânica e Dispepsia Funcional.
1. Dispepsia orgânica
• Ocorre quando os sintomas são secundários a doenças orgânicas específicas,
como úlcera péptica, pancreatite, colelitíase, neoplasias.
• Os sintomas podem ser identificados por procedimentos de diagnóstico
onde, se a doença melhorar ou é eliminada, os sintomas também melhoram
ou resolvem.

2. Dispepsia funcional
• É a condição em que há sintomas do aparelho digestivo alto, não
relacionados a atividade física e não secundário à doenças orgânicas
localizadas ou sistêmicas.
• Nenhuma explicação identificável para o sintomas pode ser identificada pelo
procedimentos diagnósticos tradicionais.
• O termo dispepsia funcional compreende pacientes das seguintes categorias
diagnósticas:
- Síndrome do desconforto pós-prandial (PDS): Caracterizada por sintomas
dispépticos induzidos por refeição;
- Síndrome da dor epigástrica (EPS): Se refere dor epigástrica ou pirose que
não ocorre exclusivamente pós-prandial, pode ocorrer durante o jejum e
pode apresentar melhora com a ingestão de refeições.

Causas de Dispepsia

→ Digestivas pépticas → Digestivas não pépticas

• Dispepsia funcional • Gastropatias específicas (sarcoidose, doença de
• DRGE crohn)
• Úlcera Péptica • Neoplasias (gástrica, pancreática, de cólon)
• Síndrome de má absorção (doença celíaca)
• Medicamentos (AINES, Antibióticos, Xantinas, • Doença coronariana (angina: dor retroesternal)
Alendronato). • Colagenoses (esclerodermia)
• Colelitíase • Doenças psiquiátricas(Ansiedade, Depressão,
→ Não digestivas Pânico, Distúrbios Alimentares)
• Doenças metabólicas (DM, Doenças da tiróide,
Hiperparatiroidismo, Distúrbios eletrolíticos)

Fisiopatologia

• A fisiopatologia da dispepsia funcional é complexa, multifatorial e não completamente elucidada.

• Alguns fatores estão relacionados: Disfunção gastroduodenal motora e sensitiva, bem como uma integridade da
mucosa prejudicada, imunodepressão e a desregulação do eixo intestino-cérebro.
→ Esvaziamento gástrico
• O esvaziamento gástrico está presente em cerca
de 25% a 35% dos pcts.
• Dispepsia funcional podem apresentar alterações
na redução da contratilidade do antro,
incoordenação antro-piloro- duodeno e
anormalidades da atividade motora
duodenojejunal = Essas alterações em conjunto,
resultam em retardo do esvaziamento gástrico.
→ Acomodação gástrica prejudicada
• O acomodamento gástrico é controlado por um
reflexo vago-vagal desencadeado pela ingestão de
refeições e é mediado pela ativação de nervos
parassimpáticos na parede gástrica.
• Ocorre então uma distribuição anormal dos
alimentos no estômago, com acumulação antral
de quimo e diminuição do conteúdo proximal do
reservatório.
→ Hipersensibilidade gástrica e duodenal à
distensão, ácidos e outros estímulos
intraluminais
• Os pacientes com DF podem apresentar
hipersensibilidade a substâncias químicas, como
ácido intraluminal e lipídios.
→ Infecção por Helicobacter pylori
• Helicobacter pylori (H. pylori) é uma bactéria
gram-negativa que tem uma grande afinidade
pelas células da mucosa gástrica e a infecção
crônica desse microrganismo leva a inibição das
células D - aquelas que produzem somatostatina.
• Se não tem somatostatina para reduzir a secreção
de ácido clorídrico, o paciente começa a fazer um
quadro de hipercloridria e isso desestrutura a
proteção do estômago e também do duodeno -
afinal, ele vai começar a receber um conteúdo de
teor bem mais ácido do que antes.
• É justamente esse desequilíbrio que favorece a
ocorrência de lesões na mucosa, como ulcerações.
→ Inflamação duodenal de baixo grau,
permeabilidade mucosa e antígenos alimentares
• A barreira mucosa serve como a primeira linha de
defesa contra patógenos e substâncias nocivas no
lúmen.
• Infecções, estresse, exposição ao ácido duodenal,
tabagismo e alergia alimentar, estão todos
implicados no patogênese da inflamação da
mucosa duodenal e mudanças na sua
permeabilidade.
→ Exposições ambientais
→ Fatores psicossociais
• Distúrbios psiquiátricos, especialmente ansiedade,
depressão são comumente reconhecidos.
• Além disso, abuso físico e emocional em idade
adulta e dificuldade em lidar com eventos da vida.

Avaliação Clinica
• O diagnóstico de dispepsia funcional é feito a partir da identificação de história clínica compatível e a exclusão
de outras causas de dispepsia por meio da realização de endoscopia digestiva alta (EDA) e outros testes
complementares, se indicados, com base nos sintomas.
• O primeiro passo é feito com uma boa anamnese e exame físico detalhado, seguido de avaliação de presença ou
ausência de sinais de alarme, indícios de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), prevalência local de H.pylori.
• Investigar se há pirose (queimação em região retroesternal) e/ou regurgitação.
 - Pois esses dois sintomas são muito característicos de DRGE .

→ Exame Físico
• O exame físico, de maneira geral, está normal então ele acaba não ajudando tanto no raciocínio diagnóstico.
• Contudo, ele é importante para diagnósticos diferenciais.

Investigação Laboratorial
• Podem ser solicitados exames laboratoriais com o objetivo de investigar a presença de sinais de alarme como
ferropenia, distúrbios metabólicos, diabetes, hipercalcemia e pesquisar doença celíaca associada:
- Hemograma - Perfil Hepático
- Bioquímica - Amilase e Lipase.
- Função Renal

→ Ultrassonografia de Abdome
• A USG de abdome pode ser solicitada para investigação em pacientes que apresentem icterícia - possibilita
investigação de possíveis acometimentos em vias biliares – ou em quadros com dor abdominal atípica.

→ Endoscopia Digestiva Alta

• Todo paciente acima de 40 anos já tem indicação para realizar o exame de endoscopia digestiva alta (EDA).
• Com esse exame é possível definir se o paciente tem ou não alguma doença orgânica.
- Se tiver, vamos tratá-la.
- Se não tiver, aí nós devemos realizar testes para avaliar se ele tem H. pylori = Caso ele não tenha , a gente
começa a sustentar melhor a suspeita de dispepsia funcional e aí a nossa conduta deverá ser: Prescrever
medicamentos que atuem reduzindo a acidez do estômago, como os inibidores de bomba de prótons (IBPs).

• Paciente com idade < 40 anos:

- Procurar sinais de Alarme -> Se presentes realizar também a Endoscopia digestiva alta

Investigação para H.Pylori

• Podem ser escolhidos métodos não invasivos ou invasivos.

- Os métodos não invasivos devem ser solicitados em pacientes que não tem indicação para EDA.

→ Teste Respiratório da Ureia (TRU):

• O paciente ingere uma solução de ureia marcada com isótopos de carbono (C13 e C14).
• Sob ação da urease do H. pylori, a ureia é convertida em amônia e bicarbonato, o qual é convertido em CO2
(com o C marcado), sendo ele absorvido para a circulação e eliminado na exalação.
- O paciente então expira em um recipiente onde a presença de carbono marcado pode ser detectada.

→ Sorologia ELISA : Tem baixa sensibilidade e especificidade comparado aos demais.

• Não sendo mais indicado de rotina para o diagnóstico de infecção ativa.
→ Pesquisa do antígeno fecal:
• Antígenos do Helicobacter pylori podem ser detectados nas fezes e, quando presentes, indicam doen- ça ativa.

→ Teste rápido da uréase do fragmento da biopsia:

• É o método de escolha na avaliação inicial dos pacientes que foram submetidos à endoscopia digestiva alta.

Tratamento

• A primeira conduta é tranquilizar o paciente quanto ao caráter benigno de seu quadro.

• Recomendações de estilo de vida e dieta (refeições mais frequentes e menores e evitar refeições com alto teor
de gordura) são frequentemente recomendados, assim como evitar uso de AINES, café, álcool e cigarro.

Antissecretores
• A grande função dos fármacos desse grupo é reduzir a acidez gástrica.

→ Inibidores de Bomba de Prótons (IBPs)

• Os IBPs, representados pelas drogas terminadas em -prazol (Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol), são os
medicamentos de primeira escolha quando se deseja reduzir a acidez estomacal.
• Isso acontece porque eles atuam se ligando à bomba H+/K+ ATPase (bomba de prótons) da célula parietal e, daí,
impedem o seu funcionamento.
- Os IBPs vão interromper a última etapa para produção de HCl, que é a liberação de íons H+ no lúmen.
• São efeitos adversos do uso de IBPs:
- Demência (Terapia por mais de 2 anos) : Por conta do efeito inibitório que esse fármaco exerce sobre as células
parietais, a secreção de fator intrínseco também pode ficar prejudicada e aí isso reduz a absorção de vitamina
B12.
- Absorção incompleta do carbonato de cálcio: a absorção fica prejudicada pelo pH elevado e aí pode ser
necessário repor cálcio.
- Redução da eficácia do Clopidogrel: Os IBPs inibem uma proteína chamada CIP2C19, que está associada ao
mecanismo de ação do clopidogrel.

→ Bloqueadores de H2
• Representados pelos fármacos terminados em -tidina (Cimetidina, Nizatidina, Ranitidina, Famotidina), essa
classe se caracteriza por bloquear competitivamente e seletivamente os receptores H2, de modo que eles não
recebem o estímulo da histamina, que atua na promoção da secreção de ácido clorídrico.
• São efeitos adversos do uso de Bloqueadores de H2:
- Cefaleia e Tonturas;
- Diarreia;
- Dores musculares;
- Confusão e Alucinação

→ Antiácidos
• Os antiácidos são bases fracas que reagem com o ácido clorídrico do estômago e o neutralizam, de modo a
promover um alívio rápido dos sintomas, mas que também se mantém por pouco tempo.
• Se ele for administrado em jejum, seu efeito dura entre 10 a 20 minutos, agora se for utilizado mais ou menos 1
hora após a refeição, pode se manter atuante por 2 a 3 horas.
• Os principais exemplos de antiácidos são: Hidróxido de Alumínio, Hidróxido de Magnésio e Bicarbonato de Sódio.
• Os principais efeitos adversos do seu uso são:
- Constipação = principalmente o Hidróxido de Alumínio.
- Diarreia = Principalmente o Hidróxido de Magnésio;
- Comprometimento renal;

OBS: Não se obtendo sucesso com essas medicações, pode-se partir para uso de antidepressivos.
- Esses medicamentos apresentam ação analgésica central e periférica, ação motora pela interferência na liberação
de serotonina e outros neurotransmissores, ação sedativa e ansiolítica, e até, especialmente nos tricíclicos,
imunomodularora e anti-alérgica.
- As evidências favorecem o uso de tricíclicos como amitriptilina e nortriptilina.

• Tratamento empírico inicial da dispepsia (IBP ou Anti-H2 por 4 a 8 semanas).

- MAIS UTILIZADO Pantoprazol 40mg ou Omeprazol 20mg

• No caso de Sindrome do desconforto pós-prandial, opta-se pelo uso inicial de procinéticos.

- Domperidona (10 a 30mg/dia) e a metoclopramida (10 a 30mg/dia), antagonistas dopaminérgicos.

• Sindrome da dor epigástrica :

- Cimetidina (800mg/dia), ranitidina (300mg/dia) = Bloqueadores de H2

Esquema de tratamento da H.pylori

• Entrar com antibiótico para matar os microrganismos, mas também algum fármaco para reduzir a secreção
gástrica, aliviando os sintomas.
• Tratamento de primeira linha:

• Uma vez tendo administrado essa terapia inicial e o paciente volte: