LEMBAR VERIFIKASI DATA SISWA KELAS VI

DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. Kecamatan : …………………………….................................... Status Sekolah : Negeri / Swasta
Nama Sekolah : ……………………………....................................
Alamat Sekolah / Telp : ………………………………………..….................................................
Status Akreditasi /Tahun : ................... / diterbitkan tahun ........................ s.d tahun ........................
Status Ijin Operasional (Khusus Sekolah Swasta) : berlaku s.d ....................... Kurikulum yg digunakan*) : 2013 / SPK

B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2023/2024

JUMLAH SISWA
PESERTA DIDIK Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Jml Total
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
REGULER

INKLUSI **)

JUMLAH
*) wajib diisi **) wajib diisi oleh penyelenggara inklusi

C. Hasil Verifikasi
1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Ketersediaan Kondisi
Uraian Tdk Ket
Ada Baik Kurang
Ada
1. Data Siswa Kelas 6 dari Dapodik dan Profil Sekolah (Nama, NISN, Tempat
Lahir, Tanggal Lahir, NIK, Alamat, Nama Orang tua)
2. Dokumen Kurikulum yang sudah disahkan Dispendik
3. Buku Induk
4. Buku Klaper
5. Buku Mutasi
6. Rapor Siswa semester 1 s.d. 11
7. Foto copy Akte Kelahiran Siswa Kelas 6
8. Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi
9. Ijin Operasional Sekolah/Piagam Daftar Ulang (bagi Sekolah Swasta)
10. SK Kepala Sekolah (bagi sekolah swasta)
2. Berkas yang dijilid
Ketersediaan
Uraian Ket/ Tertanggal
Ada Tdk Ada
a. Surat Pengantar kepala sekolah
b. Lembar data siswa kelas 6
c. Rekapitulasi jumlah siswa lengkap
d. Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Sekolah (Swasta)
e. Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasi
f. Fc. SK Kepala Sekolah (Swasta)
g. Daftar Calon Peserta (DCP) dari Dapodik (sebagaimana poin C.1.)
h. Daftar Calon Peserta (DCP) dari Profil Sekolah (sebagaimana poin C.1.)
i. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Sekolah
D. Kesesuaian Data
Sesuai/ Tidak
Keterangan Solusi
Sesuai
j. Jumlah Siswa Kelas 6 di Dapodik dan Profil Sekolah
k. Data Siswa Kelas 6 di Dapodik dan Profil Sekolah
l. Data Lembaga di Dapodik dan Profil Sekolah

E. Verifikator
No Nama Asal Sekolah Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.

Surabaya, .............................................
Mengetahui Menyetujui
Ketua K3S Kepala Sekolah yang Diverifikasi

…………………………………… ……………………………………
NIP …………………………….. NIP ……………………………..
Mengesahkan
Pengawas SD,

……………………………………
NIP ……………………………..