Diarrea aguda viral y diarrea crónica

Nombre: Sauce Gadñay Miguel Andrés

Diarrea aguda viral

Aspectos conceptuales
La diarrea viral aguda es una condición gastrointestinal común que se caracteriza por la

presencia de heces sueltas y frecuentes debido a la infección viral del tracto digestivo. Este tipo de

diarrea puede afectar a personas de todas las edades y se propaga fácilmente a través del contacto

con superficies contaminadas o el consumo de alimentos o agua contaminados. Los virus más

asociados con la diarrea aguda incluyen rotavirus, norovirus y adenovirus. (1)

La diarrea aguda de origen vírico, se manifiesta con vómitos, diarrea y fiebre moderada.

En el caso específico de los rotavirus, el período de incubación es de 1 a 3 días, con un inicio

abrupto y vómitos frecuentes que tienden a desaparecer en 2 a 3 días. La diarrea acuosa, más

notoria en el 2do y 3er día, persiste de 4 a 7 días, acompañada de fiebre moderada (38-39°C). Por

lo general, la recuperación se produce en 5 a 8 días para casos ambulatorios y en no más de 3 días

en hospitalizados. Otras formas de diarrea aguda vírica, como la causada por adenovirus, pueden

presentar fiebre menos frecuente y menos intensa, así como vómitos menos pronunciados y una

diarrea más prolongada (4-12 días).

La diarrea aguda por norovirus se caracteriza por un breve período de incubación y una

rápida evolución del cuadro clínico (24-48 h), con vómitos intensos, pero rara vez requiere

hospitalización. Mientras tanto, los astrovirus generan diarrea acuosa moderada con dolor

abdominal y fiebre, siendo los vómitos menos comunes. En cuanto a torovirus, picobirnavirus y

coronavirus, su sintomatología presenta pocas diferencias clínicas y está menos documentada en

el contexto de la diarrea aguda, aunque se han observado casos en pacientes inmunodeprimidos.

(2)

Epidemiología

Las norovirus son la causa más común de gastroenteritis viral en todo el mundo, se estima

que causan alrededor del 20% de todos los casos de gastroenteritis en todo el mundo. Se propagan

fácilmente a través de alimentos o agua contaminados, contacto con personas infectadas y

superficies contaminadas. Las norovirus pueden afectar a personas de todas las edades, y la

infección previa no garantiza inmunidad a largo plazo. Los brotes suelen ser más comunes en

invierno y en áreas con alta densidad de población o entornos concurridos como cruceros,

restaurantes, escuelas y hospitales. La alta capacidad de resistencia y la facilidad de propagación

de la norovirus lo hacen particularmente preocupante en entornos cerrados con muchas personas

en contacto cercano. (3)

Los rotavirus son responsables del 40 al 60% de las diarreas en niños menores de 2 años. La

contaminación suele ser directa fecal-oral y más raramente a través del agua potable o los

alimentos. Los brotes de rotavirus pueden ocurrir en entornos con alta densidad de población,

como guarderías y hospitales. Las condiciones de hacinamiento y la falta de higiene pueden

aumentar la propagación del mismo. El principal factor de riesgo para la infección es la falta de

inmunidad previa, los bebés y niños pequeños sin anticuerpos protectores son más susceptibles, se

propaga a través del contacto directo y la ingestión de heces o saliva infectada. Los síntomas

incluyen diarrea severa, vómitos, fiebre y deshidratación. Las vacunas contra el rotavirus han

contribuido significativamente a la reducción de casos graves. (3)

Diagnóstico
 Una anamnesis dirigida y una exploración física completa resultan indispensables para

orientar correctamente el diagnóstico y establecer el orden secuencial de exploraciones

complementarias necesarias en cada paciente. Los datos obtenidos durante la anamnesis y la

exploración física pueden ser suficientes para orientar el diagnóstico sin necesidad de realizar

pruebas complementarias (4). Algunos puntos claves a tomar en cuenta son:

Contexto epidemiológico: viajes, zona geográfica, profesión expuesta (salud,

alimentación), comidas industriales, diarrea en el entorno, carácter epidémico, baño en ríos,

contactos sexuales, zona inmunocomprometida. Modo de inicio agudo o progresivo, duración de

la progresión; características de las deposiciones; existencia de síntomas disentéricos; busca de

signos generales asociados. (3)

Exploración física: En el paciente con diarrea aguda se debe evaluar, en primer lugar, el

estado de hidratación. Si la diarrea es voluminosa, se puede acompañar de taquicardia, hipotensión

ortostática, pérdida de turgencia de la piel y sequedad en las mucosas, lo que sugiere un estado de

deshidratación. Cuando esta es grave, puede darse delirio, obnubilación y oliguria. En los casos

graves, la exploración del abdomen puede mostrar distensión, hipersensibilidad y peritonismo. En

ocasiones, la exploración proporciona signos relacionados con complicaciones sistémicas, como

artritis, eritema nudoso, endocarditis, glomerulonefritis y meningitis. (1,5)

Con respecto a los exámenes complementarios, generalmente son secundarios si se realiza

una correcta anamnesis y exploración física. Algunos exámenes necesarios pueden ser: análisis de

sangre, debido a que algunas infecciones virales pueden causar cambios en el recuento sanguíneo;

coprocultivo, puede ayudar a identificar bacterias patógenas que podrían estar contribuyendo a la

sintomatología; pruebas de antígenos, pueden detectar la presencia de antígenos virales en las

heces; PCR, ayuda a detectar e identificar material genético viral en las heces, proporcionando

información específica sobre el virus causante (5)

Tratamiento

El primer paso para el tratamiento de la diarrea viral aguda comprende la rehidratación,

misma que tiene como objetivo aportar, de forma preventiva o secundaria, agua y especialmente

los electrolitos perdidos por la diarrea a nivel ileocecal, quedando el soluto de rehidratación

efectivamente absorbido a nivel duodenoyeyunal. Los pacientes con diarrea aguda sin signos

apreciables de deshidratación requieren sólo aporte líquido en forma de caldos elaborados con

hidratos de carbono, zumos, cola o té sin cafeína. En presencia de signos de deshidratación

moderada, puede recurrirse a la solución para rehidratación oral recomendada por la OMS (3,5 g

de NaCl, 2,5 g de NaHCO3, 1,5 g KCl y 20 g de glucosa, por litro de agua). Si la deshidratación

es grave con signos de inestabilidad hemodinámica, debe recurrirse a la reposición de líquidos

(suero fisiológico al 0,9% o Ringer lactato) por vía intravenosa. (1,4)

Posterior a esto se realiza el tratamiento de los síntomas específicos del paciente como

dolor abdominal, vómitos, fiebre. Pueden utilizarse agentes antidiarreicos como la Loperamida

(dosis inicial máxima de 4 mg seguida de 2 mg después de cada deposición, con una dosis máxima

al día de 8 mg); Racecadotril (100 mg cada 8 horas por 3 días). La terapia antimicrobiana depende

del agente etiológico, en los norovirus es suficiente la terapia con fluidos y electrolitos, aunque se

sugiere que el subsalicilato de bismuto mejora los síntomas; en los rotavirus como en los

adenovirus entéricos suele ser necesaria únicamente la terapia con fluidos y electrolitos. (4)
 Diarrea crónica

Aspectos conceptuales

La diarrea crónica consiste en un cuadro de más de 4 semanas de duración de disminución

de la consistencia de las heces, deposiciones que causan urgencia o malestar abdominal, o un

aumento en la frecuencia de estas. La consistencia es el resultado de la relación entre el agua fecal

y la capacidad de retención de agua de los sólidos insolubles fecales. Como es difícil cuantificar

la consistencia de las heces y estas son predominantemente agua (60 a 85%), el peso fecal puede

constituir una estimación indirecta razonable de la consistencia. En este sentido, la diarrea puede

definirse por el peso o el volumen de las heces medido en un período de 24 a 72h (media de 2 a 3

días). El peso normal de las heces de 24h en niños y adultos es inferior a 200g, de modo que un

peso de heces de 24h >200g es una definición objetiva de diarrea. Por tanto, una definición

pragmática incorpora estos elementos: presencia de más de 3 deposiciones al día líquidas o blandas

y/o un volumen de heces superior a 200g/día de consistencia líquida/blanda. (6)

La lista de causas que pueden ocasionar diarrea crónica es extensa, y a menudo se hace

necesaria la realización de múltiples pruebas diagnósticas antes de llegar a un diagnóstico

definitivo. La diarrea crónica o recidivante que comienza antes de los 50 años de edad, sin deterioro

del estado general del paciente ni alteración analítica, suele tener un origen funcional (p. ej.,

síndrome del intestino irritable). Por el contrario, cuando se acompaña de malnutrición, deterioro

del estado general o presencia de productos patológicos (sangre, pus), es muy probable una causa

orgánica (infecciosa, inflamatoria o tumoral). La presencia de moco es propia de las enteropatías

inflamatorias, pero también se observa en tumores del colon y en procesos benignos como el

síndrome del intestino irritable. La presentación nocturna suele asociarse a procesos de carácter

orgánico y rara vez ocurre en la diarrea funcional. La diarrea desencadenada por la ingesta de leche
o derivados sugiere un déficit de lactasa, mientras que la relacionada con la ingesta de gluten es

característica de la enfermedad celíaca. La toma de medicamentos es una causa frecuente de

diarrea aguda o crónica. (1,6)

Epidemiología

La diarrea crónica tiene una prevalencia del 3 – 5 % en la población adulta, afecta

principalmente a sujetos mayores de 60 años (40%). Es una de las entidades con mayor diagnóstico

diferencial dado que puede ser secundaria a causas tan heterogéneas como efectos secundarios de

medicamentos, anomalías estructurales del intestino delgado y/ o del colon. , como resultado

de una cirugía gastrointestinal previa , enfermedad pancreatobiliar inflamatoria o neoplásica, o

como parte de un trastorno funcional intestinal, como diarrea funcional o síndrome del intestino

irritable. (7)

Diagnóstico

La anamnesis y la exploración física son importantes para enfocar el diagnóstico; en la

anamnesis hay que valorar, inicialmente, antecedentes familiares de enfermedades como la

celiaquía o la enfermedad inflamatoria intestinal (ya que presentan predisposición familiar),

antecedentes personales de viajes a zonas endémicas, prácticas sexuales de riesgo, enfermedades

sistémicas (p.ej., diabetes mellitus, enfermedades sistémicas o neurológicas, amiloidosis, etc.),

antecedentes de cirugía gastrointestinal (p.ej., colecistectomía, resecciones intestinales), ingesta de

fármacos que pueden producir diarrea como efecto secundario o ingesta de chicles/caramelos con

contenido elevado de sorbitol. (6)

El primer paso en el diagnóstico debe orientarse, por tanto, a buscar síntomas, signos y

alteraciones analíticas que sugieran la existencia de una enfermedad orgánica. La presencia de

síntomas de alarma o alteraciones en la analítica general apuntan hacia la existencia de una causa

orgánica, en estos casos la diarrea se puede tipificar como diarrea inflamatoria, diarrea con

malabsorción (esteatorrea) y diarrea acuosa. La anamnesis permite, en muchos casos, establecer

una orientación sobre la localización del segmento intestinal alterado causante de la diarrea. Así,

la presencia de heces voluminosas, líquidas o pastosas, brillantes y que se acompañan de dolor

cólico periumbilical (diarrea con características que sugieren malabsorción) sugiere que la diarrea

tiene su origen en el intestino delgado proximal o que tiene un origen pancreático. En cambio, las

deposiciones semilíquidas o líquidas, escasas en volumen, con sangre, moco o pus, que se

acompañan de urgencia o tenesmo y de dolor hipogástrico o sacro, orientan más hacia una diarrea

de origen en colon izquierdo y/o recto (diarrea de tipo inflamatorio). (6,8)

Clásicamente, se ha abordado el diagnóstico diferencial de la diarrea en base al mecanismo

que la origina. Existen 4 mecanismos fisiopatológicos de diarrea: osmótica, secretora, exudativa y

por motilidad alterada. Sin embargo, esta clasificación, adecuada desde el punto de vista

académico, resulta poco práctica en la rutina habitual, ya que entre otros aspectos a menudo

coexiste más de un mecanismo. Desde un enfoque práctico es útil clasificar a los pacientes con

clínica de diarrea crónica en función de si presentan características que sugieran funcionalidad u

organicidad. Dado el amplio diagnóstico diferencial y la fisiopatología de la diarrea crónica,

existen numerosas pruebas de diagnóstico dirigidas al sitio de origen y los mecanismos

fisiopatológicos. También existen numerosos biomarcadores medibles en aliento, heces, orina y

pruebas serológicas, así como pruebas de malabsorción, pruebas de motilidad y hallazgos

radiológicos, endoscópicos e histológicos, todos los cuales nos orientan y en la mayoría de los

casos conducen a el diagnóstico de la causa de la diarrea crónica. (6,8)

 Tratamiento

El tratamiento será siempre específico de cada etiología, por lo que no hay un tratamiento

generalizado para la diarrea crónica. Es importante tomar en cuenta las medidas generales como

la hidratación y el tratamiento de la sintomatología, para posterior a eso tratar la causa específica

de la diarrea. Entre las principales opciones terapéuticas de acuerdo a su etiología podemos

mencionar:

 Secundario a drogas: Suspender o cambiar la medicación.

 Condiciones quirúrgicas preexistentes: Tratamiento para la diarrea de ácidos biliares,

sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), o tiempo de tránsito rápido.

 Diarrea pos infecciosa: SIBO (rifaximina), esprúe tropical (tetraciclinas, ácido fólico)

 Síndrome de mala absorción/enteropatías: No se encuentra muy definido, puede tratarse

con budesonida, mesalamina, en base a la dieta o con probióticos.

 Insuficiencia pancreática exocrina: Enzimas pancreáticas, dieta.

 Enfermedad inflamatoria intestinal: Mesalamina, budesonida, esteroides, fármacos

inmunosupresores, agentes biológicos.

 Colitis microscópica/eosinofílica: Budesonida, esteroides, agentes inmunosupresores,

dieta.

 Diarrea de ácidos biliares: Colestiramina, dieta.

 Neoplasia/Inmunoterapia: Tratamiento para neoplasia primaria, considerar terapia dirigida

diferente, tratamiento como para enfermedad inflamatoria intestinal.

 Diarrea funcional: Rifaximina, probióticos, loperamida, eluxadolina, amitriptilina,

imipramina, dieta. (7,9)

 Bibliografía

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