CASE REPORT SESSION (CRS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A21911

** Pembimbing/ dr. Suhair, Sp.OG Subsp. Urogin RE **

G1P0A0 Gravida 38-39 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Laten +JTH IU + Ketuban
Pecah Dini + Presentasi Bokong

Sindhi Yuliza Wirta, S.Ked*

rrrrr. Suhair, Sp.OG Subsp. Urogin RE **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT SESSION (CRS)

G1P0A0 Gravida 38-39 Minggu Inpartu Kala I fase laten +JTH IU+ Ketuban
Pecah Dini + Presentasi bokong

Oleh:
Sindhi Yuliza Wirta ,S.Ked
G1A221036

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2023

Jambi, Desember 2023

Pembimbing

rrrrr. Suhair, Sp.OG Subsp. Urogin RE

PAGE \* MERGEFORMAT v
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Case
Report Session yang berjudul “G1P0A0 Gravida 38-39 Minggu Inpartu kala 1 fase
laten + JTH IU+ Ketuban Pecah Dini + Presentasi bokong” sebagai kelengkapan
persyaratan dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Obstetri dan
Ginekologi di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi.
Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr.Suhair, Sp.OG Subsp.
Urogin RE yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk
membimbing penulis selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Obstetri
dan Ginekologi di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan guna
kesempurnaan laporan CRS ini, sehingga dapat bermanfaat bagi penulis dan para
pembaca.

Jambi, Desember 2023

Penulis

PAGE \* MERGEFORMAT v
 DAFTAR ISI

Contents

COVER......................................................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................................ii
KATA PENGANTAR............................................................................................................iii
DAFTAR ISI............................................................................................................................iv
BAB I.........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.....................................................................................................................1
BAB II.......................................................................................................................................3
LAPORAN KASUS..................................................................................................................3
BAB III....................................................................................................................................11
TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................................11
3.1 Ketuban Pecah Dini.............................................................................................11
3.1.1 Definisi...........................................................................................................11
3.1.2 Epidemiologi.....................................................................................................11
3.1.3 Etiologi..............................................................................................................11
3.1.4 Patofisiologi Terjadinya Ketuban Pecah Dini............................................13
3.1.5 Gejala Klinis.................................................................................................15
3.1.6 Diagnosis.......................................................................................................15
3.1.7 Penatalaksanaan...........................................................................................18
3.1.8 Komplikasi....................................................................................................19
3.2 Presentasi Bokong................................................................................................20
3.2.1 Definisi...........................................................................................................20
3.2.2 ETIOLOGI...................................................................................................20
3.2.3 Klasifikasi......................................................................................................20
3.2.4 Patofisiologi...................................................................................................22
3.2.5 Diagnosis.......................................................................................................23
3.2.6 Penatalaksanaan...........................................................................................24

PAGE \* MERGEFORMAT v
BAB IV..................................................................................................................................47
ANALISA KASUS...............................................................................................................47
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................49

PAGE \* MERGEFORMAT v
 BAB I

PENDAHULUAN

Ketuban pecah dini (KPD) atau Premature Rupture of Membrane (PROM)

merupakan keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Namun, apabila
ketuban pecah dini sebelum usia kehamilan 37 minggu, maka disebut sebagai ketuban
pecah dini pada kehamilan prematur atau Preterm Premature Rupture of Membrane
(PPROM). Pecahnya selaput ketuban tersebut diduga berkaitan dengan perubahan
proses biokimiawi yang terjadi dalam kolagen matriks ekstraseluler amnion, korion
dan apoptosis membran janin.1
Etiologi pada sebagian besar kasus dari KPD hingga saat ini masih belum
diketahui. KPD pada kehamilan aterm merupakan variasi fisiologis, namun pada
kehamilan preterm, melemahnya membran merupakan proses yang patologis. KPD
sebelum kehamilan preterm sering diakibatkan oleh adanya infeksi. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa bakteri yang terikat pada membran melepaskan
substrat, seperti protease yang menyebabkan melemahnya membran. Penelitian
terakhir menyebutkan bahwa matriks metaloproteinase merupakan enzim spesifik
yang terlibat dalam pecahnya ketuban oleh karena infeksi.2
Presentasi bokong (breech presentation) terjadi ketika bokong janin dahulu
memasuki rongga panggul. Istilah breech (bokong) mungkin berasal dari kata yang
sama dengan briches, yang menggambarkan kain untuk menutupi selangkangan dan
paha. Untuk alasan tertentu presentasi bokong umumnya terjadi sebelum aterm.
Namun yang paling sering terjadi sebelum proses persalinan dimulai janin berputar
spontan sehingga presentasinya menjadi presentasi kepala. Oleh karena itu, presentasi
bokong hanya terjadi pada 3-4% kelahiran tunggal.3,4,5
Di Indonesia, program Indonesia Sehat 2010 menggambarkan angka kematian
ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan indikator yang paling peka
untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan anak. Malpresentasi dapat

PAGE \* MERGEFORMAT 43
mengakibatkan timbulnya penyebab kematian perinatal termasuk diantaranya
presentasi bokong. Kejadian hipoksia dan trauma lahir pada perinatal dapat ditemui
pada kasus persalinan dengan malpresentasi yaitu presentasi bokong.5
Kematian perinatal langsung yang disebabkan oleh persalinan dengan
presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibandingkan dengan presentasi kepala. Sebab
kematian yang paling sering pada persalinan dengan presentasi bokong adalah
penanganan yang kurang sempurna. 3,4,5

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny.K  Nama Suami : Tn. F
 Usia : 31 tahun  Usia : 34 tahun
 Suku : Melayu  Suku bangsa : Melayu
 Alamat : Rt 13 mayang  Alamat : RT. 13 mayang
 Pekerjaan : Bidan  Pendidikan : Akademi
 Pendidikan : akademi  Agama : kristen
 Agama : kristen  Pekerjaan : wiraswasta
 MRS : 6 desember 2023

2.2 ANAMNESIS

1. Keluhan Utama
Keluar air-air dari jalan lahir sejak 4 jam SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher dengan keluhan kencang kencang pada bagian
bawah perut disertai keluar air air dari jalan lahir, cairan bening keluar lansung banyak dan
merembes tidak disertai darah atau kehijauan , selain itu pasien juga mengeluhkan perut
terasa kencang kencang hilang timbul dan menjalar ke pinggang sejak ±5 jam SMRS ,
kencang kencang pada bagian bawah perut. Keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah, BAK,
dan BAB disangkal. Riwayat trauma, di urut, dan minum jamu disangkal. Pasien juga masih
merasakan masih ada gerakan dalam kandungan selama perjalanan ke IGD.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
2.3 Data Kebidanan
 Haid
 Menarche umur : 12 tahun
 Haid : Teratur
 Lama haid : 6 hari
 Siklus : 28 hari
 Dismenorrhea : Ya
 Warna : Merah tua
 Bentuk perdarahan : Encer
 Bau Haid : Anyir
 Flour Albus : Sebelum haid
 Jumlah : Sedikit
 Lama : 2 hari
 Warna : Putih Jernih

 Riwayat perkawinan
 Status perkawinan : Menikah
 Jumlah : 1 kali
 Lama : 2 tahun
 Umur : 30 tahun

 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tahun UK JP Penolong Penyulit Anak Ket

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 partus JK BB
1 Ini

 Riwayat kehamilan sekarang

 GPA : G1P0A0
 HPHT : 07 Maret 2023
 ANC : 10x
 Imunisasi TT : tidak pernah
 Keluhan umum : keluar air-air dari jalan lahir
 Riwayat KB
 Pernah mendengar tentang KB : Pernah
 Pernah menjadi akseptor KB :-
 Alat kontrasepsi yang pernah di pakai: -

2.4 Riwayat Kesehatan

 Riwayat penyakit yang pernah diderita:
o DM (-), hipertensi (-), asma (-), Jantung (-), Hipertiroid (-)
 Riwayat operasi : Kuretase (-), SC (-)
 Riwayat penyakit dalam keluarga : tidak ada
o Keturunan kembar : Tidak ada
o Penyakit menular/keturunan : DM (-), Hepatitis (-), Hipertensi (-),
PJK (-), TB (-)

2.5 Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalisata

PAGE \* MERGEFORMAT 43
  Keadaan Umum : sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 131/84 mmHg
 Nadi : 105 x/menit
 Temperatur : 36ºC
 Pernapasan : 21x/menit
 BB : 59 kg
 BB sebelum hamil: 47 kg
 TB : 150 cm
b. Pemeriksaan Organ
 Kepala : normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut.
 Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya
+/+, pupil isokor.
 THT : dalam batas normal
 Leher : pembesaran KGB (-), struma (-)
 Thorak : pergerakan dinding dada simetris
 Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : membesar, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba.
 Ekstremitas : akral hangat, sianosis -/-, edema (-).

c. Status Obstetri
Inspeksi
Muka :cloasma gravidarum (-)
Leher : pembesaran vena jugularis (-)
Dada :pembesaran mammae simetris, puting susu
menonjol,hiperpigmentasi areola mammae (+), colostrum (-)
Abdomen :pembesaran perut simetris, striae gravidarum (+), linea nigra
sikatrik (-), bekas luka operasi (-)

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Vulva : labia mayor edema, pembengkakan kelenjar bartholini (-)
Palpasi
 Leopold I : TFU 30 cm, teraba bagian bulat keras melenting
 Leopold II : Kanan: teraba bagian kecil janin
Kiri : teraba bagian besar, punggung janin
 Leopold III : Teraba bagian bulat lunak tidak melenting
 Leopold IV : konvergen
 HIS : 2x25’/10”
 TBJ : 2945 gram
 DJJ : 153x/menit

Pemeriksaan dalam : Serviks teraba lunak, dilatasi serviks 2 cm, portio tipis, Hodge I,
Air-air yang keluar berwarna putih bening dan tidak berbau

2.6 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
HEMATOLOGI RUJUKAN
Darah Rutin (6 Desember 2023 Pukul 08.38WIB)
Hemoglobin 12.5 g/dL 10.8 – 15.6
Hematokrit 35 % 33 – 45
Eritrosit 4.07 ribu/mL 4,0-5,0
MCV 86.1 fL 80-96
MCH 30.7 Pg 27-31
MCHC 35.7 g/dl 32-36
Trombosit 187 ribu/mL 150 – 450
Leukosit 7.7 ribu/mL 4 – 10
GDS 71 mg/dL < 200

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Golongan Darah Rhesus B+

Faal Hemostasis
Bleeding Time (BT) 2 menit 1-3
Clotting Time (CT) 6 menit 2-6

2.7 Diagnosis
G1P0A0 Gravida 38-39 Minggu Inpartu kala 1 fase laten + JTH IU+ Ketuban Pecah
Dini + Presentasi bokong

2.8 Tatalaksana Pre-op

 IVFD RL 20 tpm
 Inj. cefazolin 1g
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
 Rencana SC jam 12.00
2.9 Prognosis
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
2.10 Follow Up
Pelaksanaan Operasi
LAPORAN OPERASI
Nama dokter : dr. Pernando Sp.OG
Tindakan Operatif : SC Transperitoneal
Diagnosa pre operatif : G1P0A0 Gravida 38-39 minggu + KPD +
Presentasi bokong
Diagnosa post operatif : P1A0 post SC a/i KPD + presentasi bokong
Tanggal operasi : 6 desember 2023 Pukul 12.10 wib.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 1. Pasien dalam stadium narkose, dilakukan insisi dinding perut atas dan
bawah bekas operasi
2. Dinding perut dibuka lapis demi lapis
3. Segmen bawah rahim dibuka, dilebarkan secara tajam
4. Kepala bayi diluksir
5. Bayi dilahirkan perabdominal dengan JK : Perempuan, BB 2450 gram,
A/S : 8/9
6. Plasenta dilahirkan lengkap perabdominal
7. Segmen bawah rahim ditutup lapis demi lapis
8. Dinding perut ditutup lapis demi lapis

Diagnosa Post Op
P1A0 post SC a/i presbo + KPD

Terapi Post op
 Awasi tanda-tanda vital
 Pasien boleh makan minum bertahap jika tidak mual
 mobilisasi bertahap
 IVFD RL 20 tpm
 Metronidazole 2x500 mg IV
 Inj. Cefazoline 2 x 1 gr
 Po. Pronalges 3x 75 mg
 po. Misoprostol 3x200 mcg

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Follow-Up Post Op

Tgl Follow up

06/12/2023 S Nyeri luka bekas SC

20.30 O KU : Sedang; TD: 116/68 mmHg; HR: 80 x/i; RR: 18 x/i; T: 36,7oc
A P1A0 post SC + Presbo + KPD
P  Ivfd (RL + oxytocin 2 amp + ketorolac 1 amp + tramadol 1 amp) 30 tpm
 Metronidazole 2x500 mg IV
 inj. Cefazoline 2 x 1 gr
ooooooooooooooooo. Pronalges 3 x 75 mg
po. Misoprostol 3x 200 mcg

7/09/2021 S Nyeri luka bekas SC

O KU : Sedang; TD: mmHg; HR: 80 x/i; RR: 18 x/i; T: 36,7oc
A P1A0 post SC + Presbo + KPD
P  IVFD RL20 tpm
 Metronidazole 2x500 mg IV
 inj. Cefazoline 2 x 1 gr
 po. Pronalges 3 x 75 mg
 po. Misoprostol 3x 200 mcg

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Ketuban Pecah Dini

3.1.1 Definisi
Pada keadaan normal selaput ketuban pecah dalam persalinan.
Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban yang terjadi sebelum
terjadinya persalinan.KPD terjadi sekitar 2.7% - 17% kehamilan dan pada
kebanyakan kasus terjadi secara spontan. KPD merupakan masalah obstetri, dan
30% terjadi pada kehamilan preterm. Ketuban pecah dini adalah pecahnya
selaput ketuban (amnion dan korion) tanpa diikuti persalinan pada kehamilan
aterm atau pecahnya ketuban pada kehamilan preterm.6,7

3.1.2 Epidemiologi
Angka kejadian KPD berkisar dari sekitar 5% sampai 10% dari semua
persalinan, dan prevalensinya terjadi pada sekitar 3% dari semua kehamilan.
Sekitar 70% kasus KPD terjadi pada kehamilan aterm, tetapi di pusat rujukan,
lebih dari 50% kasus dapat terjadi pada kehamilan prematur. KPD adalah
penyebab sekitar sepertiga dari semua kelahiran prematur.8,9

3.1.3 Etiologi
Penyebab pasti KPD belum diketahui secara pasti, namun diduga beberapa
faktor yang dapat menyebabkan KPD adalah sebagai berikut:9,12
1. Infeksi Traktus Urinarius dan Genital, Termasuk Penyakit Menular
Seksual.7,10
Mikroorganisme pada mukus servik secara ascenden berkembang
mencapai uterus menimbulkan reaksi inflamasi pada plasenta, selaput

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 ketuban, dan desidua maternal. Reaksi inflamasi ini mengeluarkan sitokin
seperti IL-1 dan IL-6 dari sel endothelial dan tumor necrosing factor dari
makrofag. Hal ini menstimulasi produksi prostaglandin yang akan
menyebabkan pematangan servik dan kontraksi uterus. Mikroorganisme
penyebab yang sering adalah streptococcus, mikoplasma, basil fusiform.
2. Infeksi Intrauterin7,10
Infeksi intrauterin menjadi predisposisi pecahnya selaput ketuban
melalui beberapa mekanisme, semuanya menyebabkan degradasi dari
matriks ekstraseluler. Beberapa organisme yang termasuk dalam flora
vagina menghasilkan protease yang dapat menurunkan kadar kolagen dan
melemahkan selaput ketuban.Infeksi bakteri dan respon inflamasi ibu
juga menyebabkan produksi prostaglandin oleh selaput ketuban yang
akhirnya meningkatkan resiko premature Ketuban Pecah Dini yang
diakibatkan oleh iritabilitas uterin dan penurunan kolagen selaput
ketuban.
3. Status Sosial Ekonomi yang Rendah
Sosio-ekonomi yang rendah, status gizi yang kurang akan
meningkatkan insiden KPD, lebih lebih disertai dengan jumlah persalinan
yang banyak, serta jarak kelahiran yang dekat.
4. Peregangan Uterus dan Saccus Amniotik yang Berlebihan, yang biasanya
terjadi pada kehamilan multipel atau terlalu banyak cairan amnion
(polihidramnion).
5. Defisiensi Vitamin C
Vitamin C diperlukan untuk pembentukan dan pemeliharaan
jaringan kolagen, selaput ketuban (yang dibentuk oleh jaringan kolagen)
akan mempunyai elastisitas yang berbeda tergantung kadar vitamin
dalam darah ibu.
6. Faktor umur dan paritas
Semakin tinggi paritas ibu akan makin mudah terjadi infeksi
cairan amnion akibat rusaknya struktur serviks akibat persalinan

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 sebelumnya.
7. Faktor-faktor lain2,11
Inkompetensi serviks atau serviks yang terbuka akan menyebabkan
pecahnya selaput ketuban lebih awal karena mendapat tekanan yang
langsung dari kavum uteri. Beberapa prosedur pemeriksaan, seperti
amniosintesis dapat meningkatkan risiko terjadinya ketuban pecah dini.
Pada perokok, secara tidak langsung dapat menyebabkan ketuban pecah
dini terutama pada kehamilan prematur. Kelainan letak dan kesempitan
panggul lebih sering disertai dengan KPD, namun mekanismenya belum
diketahui dengan pasti. Faktor-faktor lain, seperti : hidramnion, gamelli,
koitus, perdarahan antepartum, bakteriuria, pH vagina di atas 4,5, stres
psikologis, serta flora vagina abnormal akan mempermudah terjadinya
ketuban pecah dini.2
Berdasarkan sumber yang berbeda, penyebab ketuban pecah dini
mempunyai dimensi multifaktorial yang dapat dijabarkan sebagai berikut:
 Serviks inkompeten.
 Ketegangan rahim yang berlebihan : kehamilan ganda, hidramnion.
 Kelainan letak janin dalam rahim : letak sungsang, letak lintang.
 Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah
belum masuk pintu atas panggul, disproporsi sefalopelvik.
 Kelainan bawaan dari selaput ketuban.
 Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput
ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban
pecah.11
3.1.4 Patofisiologi Terjadinya Ketuban Pecah Dini
Pecahnya selaput ketuban saat persalinan disebabkan oleh melemahnya
selaput ketuban karena kontraksi uterus dan peregangan yang berulang. Daya
regang ini dipengaruhi oleh keseimbangan antara sintesis dan degradasi
komponen matriks ekstraseluler pada selaput ketuban.11

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Gambar 3.1 Gambar skematik struktur selaput ketuban saat aterm

Pada ketuban pecah dini terjadi perubahan-perubahan seperti

penurunan jumlah jaringan kolagen dan terganggunya struktur kolagen, serta
peningkatan aktivitas kolagenolitik. Degradasi kolagen tersebut terutama
disebabkan oleh matriks metaloproteinase (MMP). MMP merupakan suatu
grup enzim yang dapat memecah komponen-komponen matriks ektraseluler.
Enzim tersebut diproduksi dalam selaput ketuban. MMP-1 dan MMP-8
berperan pada pembelahan triple helix dari kolagen fibril (tipe I dan III), dan
selanjutnya didegradasi oleh MMP-2 dan MMP-9 yang juga memecah
kolagen tipe IV. Pada selaput ketuban juga diproduksi penghambat
metaloproteinase / tissue inhibitor metalloproteinase (TIMP). TIMP-1
menghambat aktivitas MMP-1, MMP-8, MMP-9 dan TIMP-2 menghambat
aktivitas MMP-2. TIMP-3 dan TIMP-4 mempunyai aktivitas yang sama
dengan TIMP-1.2
Keutuhan dari selaput ketuban tetap terjaga selama masa kehamilan
oleh karena aktivitas MMP yang rendah dan konsentrasi TIMP yang relatif
lebih tinggi. Saat mendekati persalinan keseimbangan tersebut akan bergeser,

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 yaitu didapatkan kadar MMP yang meningkat dan penurunan yang tajam dari
TIMP yang akan menyebabkan terjadinya degradasi matriks ektraseluler
selaput ketuban. Ketidakseimbangan kedua enzim tersebut dapat
menyebabkan degradasi patologis pada selaput ketuban. Aktivitas kolagenase
diketahui meningkat pada kehamilan aterm dengan ketuban pecah dini.
Sedangkan pada preterm didapatkan kadar protease yang meningkat terutama
MMP-9 serta kadar TIMP-1 yang rendah.2
Gangguan nutrisi merupakan salah satu faktor predisposisi adanya
gangguan pada struktur kolagen yang diduga berperan dalam ketuban pecah
dini. Mikronutrien lain yang diketahui berhubungan dengan kejadian ketuban
pecah dini adalah asam askorbat yang berperan dalam pembentukan struktur
triple helix dari kolagen. Zat tersebut kadarnya didapatkan lebih rendah pada
wanita dengan ketuban pecah dini. Pada wanita perokok ditemukan kadar
asam askorbat yang rendah.2
3.1.5 Gejala Klinis
Gejala klinis yang dapat timbul pada pasien KPD antara lain:6,12
1. Gejala utama berupa keluarnya cairan dari vagina, yang dapat keluar
sebagai pancaran yang besar dan mendadak atau sebagai suatu tetesan
yang konstan lambat.
2. Keluarnya cairan berupa air-air dari vagina setelah kehamilan 22
minggu
3. Ketuban dinyatakan pecah dini jika terjadi sebelum proses persalinan
berlangsung.
4. Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum
kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.
3.1.6 Diagnosis
Diagnosis KPD didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
laboratorium. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosis KPD secara
benar. Pengeluaran urin dan cairan vagina yang banyak dapat disalahartikan
sebagai KPD. Maka dari itu pembedaan antara cairan amnion dan urin, atau

PAGE \* MERGEFORMAT 43
sekret vagina adalah penting. Tidak ada satu pemeriksaan pun yang ditemukan
untuk dapat mendiagnosis secara akurat, maka dari itu diperlukan integrasi
antara anamnesis, gejala klinis/ pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
laboratorium.6,12,13
1. Anamnesis
Pada umumnya pasien datang dengan keluhan keluarnya cairan dari
kemaluan. Cairan dapat keluar mendadak dan banyak atau perlahan dan
sedikit. Juga perlu ditannyakan adakah kontraksi uterus, perdarahan
pervaginam, baru saja intercourse (berhubungan intim/coitus), atau adakah
demam. Penting memastikan kapan taksiran persalinan sebab informasi ini
mempengaruhi pengobatan selanjutnya.12,13

2. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi)

Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari
vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak,
pemeriksaan ini akan lebih jelas.12,13
3. Pemeriksaan inspekulo
Langkah pertama dalam mendiagnosis KPD karena pemeriksaan
dalam seperti vaginal toucher dapat meningkatkan resiko infeksi. Cairan yang
keluar dari vagina perlu diperiksa: warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Yang
dinilai adalah:12,13
a. Keadaan umum dari cervix, juga dinilai dilatasi dan pendataran
dari cervix.Dilihat prolaps dari tali pusat atau extremitas bayi. Bau
dari amnion yang khas juga diperhatikan.
b. Pooling dari cairan amnion pada fornix posterior mendukung
diagnosis KPD.Melakukan perasat vasalva atau menyuruh pasien
batuk untuk memudahkan melihat pooling.
c. Cairan amnion di konfirmasikan dengan menggunakan nitrazine
test.Kertas nitrazine akan berubah kepada biru jika ph cairan diatas
6.0-6.5.Sekret vagina ibu hamil adalah pH 4-5, dengan kertas
nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning Tes ini bisa

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 memberikan hasil positif palsu bila tersamarkan dengan cairan
seperti darah, semen, atau vaginitis seperti trichomonas.
d. Mikroskopik (tes pakis). Jika dengan pooling dan tes nitrazine
masih samar dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik dari cairan
yang di ambil dari fornix posterior. Cairan di swab kemudian
dikeringkan diatas gelas objek dan dilihat dibawah mikroskop
gambaran ‘ferning’ yang menandakan cairan amnion.
e. Dilakukan juga kultur dari swab untuk Chlamydia,gonorrhea,dan
Group B streptococcus.
4. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam dilakukan untuk menentukan penipisan dan
dilatasi serviks. Pemeriksaan vagina juga mengidentifikasikan bagian
presentasi janin dan menyingkarkan kemungkinan prolapse tali pusat.
Periksa dalam harus dihindari kecuali jika pasien jelas berada dalam
masa persalinan atau telah ada keputusan untuk melahirkan.12,13
5. Pemeriksaan ultrasonogarphy (USG)
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan
ketuban dalam kavum uteri.Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan
ketuban yang sedikit (oligohydramions atau anhydramions).
Oligihydramions ditambah dengan anamnesis dari pasien bisa
membantu diagnosis tapi bukan menegakkan diagnosis rupturnya
membran fetal. Selain itu dinilai Amniotic fluid index (AFI), presentasi
janin, berat janin, dan usia janin. USG dapat mengindentifikasikan
kehamilan ganda, anormaly janin atau melokalisasi kantong cairan
amnion pada amniosintesis dan sering digunakan dalam mengevaluasi
janin. Ultrasoundguided amnionfusion dengan menggunakan indigo
carmine, dapat dilakukan apabila semua pemeriksaan masih memberikan
hasil yang meragukan.Kemudian tampon dimasukkan kedalam vagina
dan dikeluarkan lalu cairan yang keluar diobservasi.12,13

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 6. Pemeriksaan Penunjang12-14
 Dengan tes lakmus, cairan amnion akan mengubah kertas lakmus
merah menajadi biru
 Pemeriksaan leukosit darah, bila meningkat> 15.000/mm3
kemungkinan ada infeksi
 Kardiotografi untuk menentukan ada tidaknya kegawatan janin
secara dini.
 Amniosintesis digunakan untuk mengetahui rasiolesitin-sfingomielin
dan fosfatidilsterol yang berguna untuk mengevaluasi kematangan
paru janin.

3.1.7 Penatalaksanaan
Konservatif 6,10,15
 Rawat di rumah sakit
 Berikan antibiotik (Ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan
dengan ampisilin dan metronidazole 2x500 mg selama 7 hari).
 Jika usia kehamilan < 24 minggu, konseling kepada pasien dan keluarga
tentang survival, direkomendasikan diskusi dengan neonatolog.
 Jika usia kehamilan 24-34 minggu dilakukan manajemen ekspektatif/rawat
inap, berikan magnesium jika persalinan <24 jam, dan berikan
kortikosteroid untuk memacu pematangan paru janin.
 Kortikosteroid yang diberikan yaitu betametason 12 mg i.m sehari dosis
tunggal selama 2 hari atau deksametason 6 mg i.m setiap 12 jam selama 2
hari. Observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin.
 Pasien dengan KPD >24 jam, pasien sebaiknya tetap dalam perawatan
sampai berada dalam fase aktif dan dipertimbangkan diberi antibiotik.10
10
Aktif
a. Persalinan harus dipikirkan pada usia gestasi 34 minggu. Ketika
manajemen ekspektatif mungkin di atas usia gestasi ini, ibu harus tetap

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 diinformasikan bahwa ada resiko korioamnionitis yang meningkat dan
resiko masalah respirasi neonatus yang menurun
b. Kehamilan >37 minggu berikan antibiotik untuk profilaksis streptococcus
B jika diperlukan dan terminasi kehamilan.
c. Tokolisis pada KPD preterm tidak direkomendasikan karena
penatalaksanaan ini tidak secara signifikan memperbaiki outcome
perinatal. 12

3.1.8 Komplikasi
1. Neonatal 13,16
- Peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatal yang berhubungan
dengan prematuritas.
- Komplikasi selama kehamilan dan persalinan yang dapat
meningkatkan resiko resusitasi neonatal.
- Infeksi.
2. Maternal13,16
a) Infeksi
Korioamnionitis dan infeksi fetus dapat menyebabkan septikemia,
pneumonia, infeksi traktus urinaria, atau infeksi lokal seperti
omphalitis atau konjunctivitis.
b) Peningkatan resiko seksio sesaria
3. Prematuritas13,16
a) Respiratory distress syndrome (RDS)
b) Intraventricular hemorrhage (IVH)
c) Enterokolitis nekrosis (NBC)
4. Deformitas fetus sindrom13,16
a) Retardasi pertumbuhan
b) Anomali muka dan tungkai fetus
c) Hipoplasi pulmonary
d) Imature alveoli

PAGE \* MERGEFORMAT 43
3.2 Presentasi Bokong
3.2.1 Definisi
Presentasi bokong adalah letak memanjang dengan bagian terbawah bokong,
kaki ataukombinasikeduanya. Presentasi bokong memiliki angka kejadian sekitar 3-
8% dari seluruh persalinan pervaginam. Dengan adanya presentasi bokong, ibu
memiliki resiko lebih besar untuk terjadinya komplikasi selama proses persalinan
dibandingkan presentasi kepala.3,4,5

3.2.2 ETIOLOGI

Menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin

padaletak longitudinal dengan presentasi puncak kepala. Ada beberapa penyebab
yang memegang peranan penting dalam terjadinya letak sungsang,diantaranya adalah:

1. Relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, janin multipel

2. Hidroamnion, oligohidroamnion karena anak mudah bergerak
3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
4. Kelainan bentuk kepala : hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang
sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
5. Riwayat presentasi bokong, anomali uterus, berbagai tumor dalam panggul.

3.2.3 Klasifikasi

Presentasi bokong (3,6%) dengan penunjuk sakrum. Klasifikasi presentasi

bokong (letak sungsang) dibuat untuk kepentingan seleksi pasien yang akan dicoba
persalinan secara vaginal. Letak sungsang dibagi menjadi:18

a. Letak bokong murni/presentasi bokong murni/frank breech (50-70%).Pada

presentasi bokong ini terjadi akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki
terangkat keatas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin.
Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Gambar 1. Presentasi bokong murni/ frank breech

b. Letak bokong kaki sempurna/ presentasi bokong kaki sempurna/complete breech

(5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba
kaki.

Gambar 2. Presentasi bokong kaki sempurna/ complete breech

c. Letak bokong kaki tidak sempurna/incomplete or footling (10-30%). Pada
presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki disamping

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat keatas. Pada presentasi kaki bagian
paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Gambar 3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna/ incomplete or footling

3.2.4 Patofisiologi

Presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai.

Sebelum umur kehamilan 2 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-
30%, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur
kehamilan 34 minggu. Jika presentasi masih tetap sungsang pada minggu ke 36 maka
sulit bagi janin untuk mengubah posisi.

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak leluasa. Dengan
demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang, atau
letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan
jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat
lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih
luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada pada ruangan yang lebih kecil di

PAGE \* MERGEFORMAT 43
segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan
belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi sedangkan pada kehamilan
cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Tetapi
beberapa fetus dapat berada dalam posisi sungsang. 3,4,5

3.2.5 Diagnosis

Hubungan yang bervariasi antara ekstremitas bawah dan bokong pada bayi
dengan presentasi bokong membentuk kategori presentasi bokong murni, sempurna
dan tidak sempurna. Pada presentasi bokong murni, tampak ekstremitas bawah
mengalami fleksi pada sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut sehingga kaki
terletak berdekatan dengan kepala. Presentasi bokong sempurna dibedakan dari
presentasi bokong murni satu atau kedua lutut dalam keadaan fleksi. Pada presentasi
bokong tak sempurna, satu atau kedua sendi panggul tidak berada dalam keadaan
fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutut terletak di bawah bokong sehingga kaki atau
lutut bayi terletak paling bawah pada jalan lahir. Presentasi bokong murni paling
banyak dijumpai ketika diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan radiologis pada
saat menjelang aterm. 3,4,5

1. Pemeriksaan abdominal

Pada pemeriksaan leopold I, kepala janin yang keras, bulat dan dapat diraba
dengan balotement sudah menempati bagian fundus uteri. Pada leopold II,
menunjukkan punggung sudah berada pada satu sisi abdomen dan bagian-bagian
kecil berada pada sisi yang lain. Pada leopold III, bila engagement belum terjadi
diameter intertrokanterika panggul janin belum melewati pintu atas panggul,
bokong janin masih dapat digerakkan di pintu atas panggul. Leopold IV
menunjukkan posisi bokong yang mapan dibawah simfisis. Suara jantung janin
biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit di atas umbilikus, sedangkan
bila telah terjadi engagement kepala janin, suara jantung terdengar paling keras di
bawah umbilikus.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
2. Pemeriksaan dalam
Pada presentasi bokong murni, kedua tuberositas iskiadika, sakrum maupun
anus biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genitalia eksterna
dapat dikenali. Pada partus lama, bokong dapat sangat membengkak sehingga
menyebabkan kesulitan untuk membedakan muka dengan bokong, anus bisa
dikira mulut dan tuberositas iskhiadika dapat disangka tulang pipi. Namun dengan
pemeriksaan yang cermat, kesalahan tersebut dapat dihindari karena jari tangan
pemeriksa akan menghadapi tahanan otot pada anus, sedangkan rahang yang lebih
keras dan kurang kenyal ketika diraba akan terasa pada mulut. Selanjutnya ketika
jari tangan dikeluarkan dari anus, kadang-kadang jari tersebut berlumuran
mekonium. Mulut dan kedua tonjolan tulang pipi akan membentuk bangunan
segitiga. Sedangkan tuberositass ishkiadika dan anus akan membentuk satu garis
lurus. Pada presentasi bokong sempurna, kaki dapat diraba sebelah bokong
sedangkan pada presentasi kaki letak salah satu atau kedua kaki lebih rendah
daripada bokong. Pada presentasi kaki, kaki kanan atau kiri dapat ditentukan
berdasarkan hubungannya dengan ibu jari kaki. Ketika bokong turun lebih jauh ke
rongga panggul, genitalia dapat diraba.
3. Teknik pencitraan
USG idealnya digunakan untuk memastikan perkiraan klinis presentasi
bokong dan bila mungkin untuk mengidentifikasi adanya anomali janin.

3.2.6 Penatalaksanaan

Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan
persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

a. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat
mengenai keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan
umum ibu.

b. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
c. Persiapan tenaga penolong persalinan–asisten penolong persalinan - dokter anak
dan ahli anastesi.

Jenis pimpinan persalinan bokong3,4,17,20 :

1. Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam di bagi menjadi 3 bagian yaitu :
a. Persalinan spontan (spntaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan
tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b. Manual Aid (partial breech extraction; assisted breech delivery). Janin
dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong.
c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga penolong.

Kriteria persalinan pervaginam pada presentasi bokong 17:

1. Presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki

2. Tafsiran berat janin pada primigravida< 3500gr, pada multigravida<4000g
3. Panggul luas
4. Zatuchni Andros > 4
5. Plasenta tidak dibawah

2. Persalinan perabdominal (seksio caesaria)

Kriteria persalinan perabdominal pada presentasi bokong :
- Taksiranberatjanin ≥ 3500 g atau< 1500 gram
- Panggulsempitatauukurandalamnilai borderline
- Kepalajaninhiperekstensi
- Kketubanpecahdini lama
- Bagianterbawahjaninbelum engage
- Partus lama

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 - Primitua
- Infertilitasdanriwayat obstetric buruk
- Janin preterm ( usiakehamilan 25-34 minggu)
- Letak kaki padakehamilan 25 minggutanpadisertaikelainankongenital
- Deselerasiviabilitaspada FHM,
- Presentasi kaki.

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai
lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam,
sebagai berikut :

0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida

Umur kehamilan >39 mgg 38 mgg < 37 mgg

Taksiran Berat Janin >3630 gr 3629 gr – 3176 gr < 3176 gr

Pernah letak sungsang Tidak 1x >2x

Pembukaan serviks <2 cm 3 cm >4 cm

Station <-3 <-2 -1atau lebih

rendah

Arti nilai :

- <3 : persalinan perabdomen

- 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin
bila nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam
- >5 : dilahirkan pervaginam

PAGE \* MERGEFORMAT 43
Teknik Pelahiran Presentasi Bokong3,4

a. Pelahiran Sungsang Spontan (Spontan Bracht)

Kelahiran bayi ssepenuhnya terjadi secara spontan tanpa tarikan ataupun
manipulasi untuk menyangga bayi. Persalinan spontan pervaginam (spontan
Bracht) terdiri dari 3 tahapan :
1. Fase lambat pertama:
- Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).
- Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani
secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak
yang mungkin terjadi.
2. Fase cepat:
- Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.
- Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi
pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul
sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.
- Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1
– 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).
3. Fase lambat kedua:
- Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.
- Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh
dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala
yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan
intrakranial.

Teknik Pelahiran Sungsang Spontan (Spontan Bracht)

1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5

cm.

2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya
fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong
janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada
bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin.
(gambar 4)

4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut
ibu (gerak hiperlordosis)sampai kedua kaki anak lahir .

5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari
sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada
pada pinggang janin. (gambar 5)

6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan (gerak

mendekatkan bokong anak pada perut ibu) sedikit kearah kiri atau kearah kanan
sesuai dengan posisi punggung anak.

7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-

hidung-dahi dan seluruh kepala anak.

8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah

jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin

9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada
persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Gambar 4. Pegangan panggul anak pada persalinan Spontan Bracht

Gambar 5. Pegangan bokong anak pada persalinan Spontan Bracht

Prognosis
- Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasibelakang
kepala.
- Prognosis lebih buruk oleh karena:
1. Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya
peristiwa “after coming head”.
2. Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.

Sebab kematian anak

1. Talipusat terjepit saat fase cepat.

2. Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkankepala
anak pada fase lambat kedua.
3. Trauma collumna vertebralis.
4. Prolapsus talipusat.

b. Ekstraksi Sungsang Parsial (Manual Aid)

Bayi dilahirkan secara spontan sampai umbilikus, tetapi bagian tubuh lainnya

PAGE \* MERGEFORMAT 43
diekstraksi/dilahirkan dengan traksi oleh penolonguntuk membantu dengan atau
tanpa gaya dorong ibu. Terdiri dari 3 tahapan :

1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).

2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.
3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

Untuk melahirkan bahu dan lengan dilakukan tahapan yaitu:

1.Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong
berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista
iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain
berada didepan pangkal paha. (gambar 6)

2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan)

jalan lahir.

Gambar 6. Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan

sungsang pervaginam

3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari

cara-cara berikut:

PAGE \* MERGEFORMAT 43
1. Persalinan bahu dengan cara lovset

Prinsip :

Memutar badan janin setengah lingkaran (180°) searah dan berlawanan arah jarum
jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula
dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfisis). Hal tersebut dapat terjadi oleh
karena :

• Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu
panggul)

• Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang
dibanding lengkungan dinding sakrum disebelah belakang. Sehingga setiap
saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi
bahu anterior

Tehnik :

Gambar 7. Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik. Dilakukan

pemutaran 180° sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang
menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

PAGE \* MERGEFORMAT 43
Gambar 8. Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 180° kearah
yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan
dapat dilahirkan

Gambar 9. Tubuh janin diputar kembali 180° kearah yang berlawanan sehingga bahu
belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :

a. Tehnik sederhana.
b. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
c. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
2. Persalinan Bahu dengan Cara Klasik

 Disebut pula sebagai tehnik deventer.

 Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan
dibawah simfisis.
 Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip :
Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah
belakang/sakrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan
kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis

Gambar 10. Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara klasik

PAGE \* MERGEFORMAT 43
Gambar 11. Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara klasik

Tehnik :
1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong
berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh
mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk
tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian
dengan gerakan “mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak
dilahirkan.
3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin
diubah.Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan
sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan
punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan
dengan cara yang sama.Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan
sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang
dengan cara gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua
tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak
dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin, sedangkan jari-jari lain
didepan dada.
4. Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan
depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah
dijelaskan pada no2.
Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi
3. Persalinan bahu dengan cara Müller

a. Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 ekstraksi, disusul melahirkan lengan belakang di belakang (depan sacrum)
b. Dipilih bila bahu tersangkut di pintu bawah panggul

Gambar 12. Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila
perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan
depan

Gambar 13. Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan
telunjuk jari tangan kiri penolong)

PAGE \* MERGEFORMAT 43
Tehnik:

1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.

2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawahpada tubuh janin
sampai bahu depan lahir (gambar 12) dibawah arcus pubis dan selanjutnya
lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.

3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan
kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 13), traksi dan elevasi
sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila
tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan
belakang anak

Keuntungan : penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak
masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi
berkurang.

 Melahirkan Lengan Menunjuk

Nuchal Arm

Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang,
salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.
Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang
bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Gambar 14. Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)

1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong
berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain
didepan dada.

2. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang
leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi
lengan depan).

3. Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara

klasik.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Gambar 15. Lengan kiri menunjuk kekanan

Gambar 16. Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)

Gambar 17. Menurunkan lengan anak

PAGE \* MERGEFORMAT 43
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis)
Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara
memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada
didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.

 Melahirkan Lengan Menjungkit

Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada
persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala. Keadaan ini
menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam. Cara terbaik untuk mengatasi
keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara lovset.

Gambar 18. Melahirkan lengan menjungkit

Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan

persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk
memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang
menjungkit.

PERSALINAN KEPALA

A. After Coming Head

Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat

dilakukan dengan berbagai cara :

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 a. Cara Mouriceau

Gambar 19. Tehnik Mouriceau

Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin,
jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis
diletakkan pada fosa canina.

1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan penolong, seolah anak “menunggang

kuda”.
2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang
lain.

3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis

untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.

4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.

b. Cara Prague Terbalik

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin
menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan
punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut. Tangan penolong lain
memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan
traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.

Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

Gambar 20. Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

c. Ektraksi sungsang total

Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses

persalinan anak dikerjakan sepenuhnya oleh penolong persalinan.

Jenis ekstraksi total :

1. Ekstraksi bokong

2. Ekstraksi kaki

EKSTRAKSI BOKONG

Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah
berada didasar panggul.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
Tehnik :

1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan
jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut,
lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong
mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan
traksi kebawah. (gambar 21 dan 22)

2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus
pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara
serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong. (gambar
23)

3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan

janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong
parsialis.

Gambar 21. Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter
depan

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Gambar 22. Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan
menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar.

Gambar 23. Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

EKSTRAKSI KAKI

1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil
anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain
membuka labia.

2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal

paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan
abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 24)

PAGE \* MERGEFORMAT 43
3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin
untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas. (gambar 25)

4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III
dan dituntun keluar dari vagina. (gambar 26)

Gambar 24. Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai
fosa poplitea

PAGE \* MERGEFORMAT 43
Gambar 25. Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha
mencari kaki janin

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Gambar 26. c,d, eRangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada
persalinan sungsang (maneuver Pinard)

3.7 Komplikasi 3,4,17

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:

a. Dari faktor ibu:

- Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa plasenta.
- Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
- Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
b. Dari faktor bayi:
- Perdarahan seperti perdarahan intrakranial, edema intrakranial,
perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.
- Infeksi karena manipulasi
- Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,
ruptur alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-
alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 BAB IV
ANALISA KASUS

Pada kasus ini, pasien atas nama Ny. K usia 31 tahun dengan diagnosa
G1P0A0 Gravida 38-39 minggu + KPD + Presentasi bokong. Pada kasus ini
diketahui permasalahan dari pasien tersebut adalah ketuban pecah dini, dan presentasi
bokong. Masalah ini dapat kita tegakkan diagnosis pasien berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan yang didapatkan, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, sehingga
dapat kita tentukan penatalaksanaan yang tepat untuk pasien ini.
1. Ketuban Pecah Dini 37
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien datang dengan keluhan keluar cairan
bening yang merembes dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Air-air yang keluar
berwarna putih bening dan tidak berbau. Pasien menyangkal adanya lendir
bercampur darah dari jalan lahir. sakit perut yang menjalar kepinggang semakin
lama semakin sering dan kuat (-), keluar lendir darah dari jalan lahir (-). Dari
pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pada saat inspeksi vagina tampak keluarnya
cairan bening dari vagina. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami ketuban pecah dini dimana belum ada tanda inpartu.

2. Presentasi Bokong 32
Pemeriksaan leopold pada pasien ini didapatkan bahwa bagian teratas janin
adalah bagian bulat keras melenting (kepala) dan bagian terendah janin adalah
bagian lunak tidak melenting (bokong). Pada kasus ini di jumpai umur kehamilan
38-39 minggu dengan presentasi bokong dan janin tunggal, pasien rutin kontrol
ke dr spesialis kandungan, Dari hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan USG
yang dilakukan oleh dokter spesialis kandungan, dapat disimpulkan bahwa janin
memiliki presentasi bokong.
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya
bokong, kaki, atau keduanya.Terjadi 3-4 % seluruh kehamilan tunggal pada umur
kehamilan cukup bulan( ≥ 37 minggu ).

PAGE \* MERGEFORMAT 43
PAGE \* MERGEFORMAT 43
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soewarto, S. 2009. Ketuban Pecah Dini. Dalam: Winkjosastro H., Saifuddin

A.B., dan Rachimhadhi T. (Editor). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal. 677-680.
2. Gde Manuaba, I.B. Ketuban Pecah Dini (KPD). Ilmu Kebidanan, Penyakit
Kandungan & Keluarga Berencana. Jakarta: EGC; 2001. Hal: 229-232.
3. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama,
cetakan ketujuh. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-
132.
4. Leveno KJ, Gant NF, Cunningham FG. et al. Obsetri williams. 21 rd ed.
Jakarta: EGC; 2005.
5. Bagian obstetric dan ginekologi FK UNPAD. Obstetri patologi. Bandung:
Elstar offset; 1984.
6. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan Edisi keempat. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prowirohardjo.
7. Siswosudarmo, R. 2010. Obstetri Fisiologi Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran UGM. Yogyakarta:PT Pustaka Cendekia.
8. Assefa et al. Risk factors of premature rupture of membranes in public
hospitals at Mekele city, Tigray, a case control study. BMC Pregnancy and
Childbirth (2018) 18:386
9. Odunsi K, Rinaudo P. 2016. Premature Rupture of the Fetal Membranes.
Vol.2. No 4. Yale-New Haven Hospital: England. Diakses pada 19 Mei 2021
dari alamat URL: http://hygeia.org/poems17.htm
10. Hartono P. Pedoman Nasional Pelayanan Kesehatan. Ketuban Pecah Dini.
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto
Maternal. 2016.
11. Myers VS. Premature rupture of membranes at or near term. In: Berghella V.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
 Obstetric evidence based guidelines. Series in maternal fetal medicine.
Informa heathcare. Informa UK Ltd, 2007.
12. Parry and Strauss III. 2012. Premature Rupture of Fetal Membrane. New
England Journal of Medicine, 338:10. Diunduh dari alamat URL:
www.nejm.org.
13. Elva J A, Hasibuan S. 2016. Ketuban Pecah Dini Pada Persalinan Preterm.
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RS
Dr. Sardjito Jogjakarta:
Jogjakarta.http://obgin-ugm.com/dokumen/KPDPP.pdf.
14. Odunsi K, Rinaudo P. 2016. Premature Rupture of the Fetal Membranes.
Vol.2. No 4. Yale-New Haven Hospital: England. Diakses pada tanggal 20
Mei 2021 dari alamat URL: http://hygeia.org/poems17.htm
15. Practice Guidelines ACOG Guidelines on Premature Rupture of Membranes
Am Fam Physician. 2008 Jan 15;77(2):245-246. Diunduh dari alamat URL:
http://www.greenjournal.org/content/vol109/issue4/
16. Dayal, S. Hong, P. 2020. Premature Rupture Of Membrane Shailja Dayal.
StatPearls: Nassau University Medical Center. Diakses melalui alamat URL:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532888/
17. Saifudin AB, Wiknjosastro GH, Affandi B, dan Waspodo D. Buku panduan
praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayaysan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008.
18. Andrew kotaska. Vaginal delivery of breech presentation. JOGN. 2009;
266:557-566.
19. N Nassar,a CL Roberts, et all. Evaluation of a decision aid for women with
breech presentation at term: a randomized controlled trial. The Authors
Journal compilation BJOG An International Journal of Obstetrics and
Gynaecology. 2007; 325-33.
20. JB Ford,a,bCL Roberts,a,bN Nassar,aW Giles,a,b and JM Morrisa,b Recurrence of
breech presentation in consecutive pregnancies2. Hannah . 2000;356:1375–
83.

PAGE \* MERGEFORMAT 43
PAGE \* MERGEFORMAT 43