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Identificación de la neumonía

CONSIDERACIONES GENERALES monías y que pueden infiltrar el pulmón, desde la amiloidosis

• La neumonía puede definirse como un cuadro de consolidación
pulmonar producida por un exudado inflamatorio, general-
mente causado por un agente infeccioso.
• La mayor parte de las neumonías causan enfermedad del espa-
cio aéreo, lobar o segmentaria. Algunas neumonías producen
una enfermedad intersticial y otras causan alteraciones simultá-
neas en el espacio aéreo y en el intersticio.
• Los microorganismos que causan neumonía en su mayoría se
diseminan hasta los pulmones a través del árbol traqueobron-
quial, mediante inhalación o aspiración.
• En algunos casos, los microorganismos se diseminan hasta el
pulmón a través del torrente sanguíneo, y en un número muy
reducido de casos lo hacen mediante extensión directa.
• Dado que hay diferentes tipos de microorganismos que pueden
originar alteraciones similares en los estudios de imagen pulmo-
nares, es difícil identificar con certeza el microorganismo causal
basándose solo en los datos radiológicos. No obstante, ciertos
patrones de enfermedad son muy sugestivos de un microorga-
nismo causal concreto (tabla 9.1).
• Algunos expertos utilizan el término «infiltrado» como sinónimo
de neumonía, pero hay muchas enfermedades que no son neu-
hasta la fibrosis pulmonar.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
DE LA NEUMONÍA
• Dado que la neumonía ocupa los espacios aéreo o intersticial
afectados con alguna forma de líquido o de exudado inflamato-
rio, las neumonías aparecen más densas (más blancas) que el
tejido pulmonar adyacente con aireación normal.
• La neumonía puede contener broncogramas aéreos, siempre
que los bronquios no estén llenos de exudado inflamatorio o de
líquido (v. fig. 5.3).
• Los broncogramas aéreos tienen muchas más posibilidades
de ser visibles cuando la neumonía afecta a la porción cen-
tral del pulmón, alrededor del hilio. En las zonas pulmonares
periféricas, los bronquios tienen generalmente un calibre
demasiado pequeño como para ser visibles (fig. 9.1).
• Hay que tener en cuenta que cualquier densidad líquido o de tejido
blando que sustituya al gas normal de los espacios aéreos también
puede dar lugar a este signo, de manera que el broncograma

TABLA 9.1 Patrones que podrían sugerir

un microorganismo causal concreto
Patrón de la enfermedad
Neumonía cavitada en el lóbulo superior
con diseminación hacia el lóbulo inferior
contralateral
Neumonía en el lóbulo superior con
abombamiento de la cisura interlobar
Neumonía cavitada en el lóbulo inferior
Enfermedad intersticial perihiliar o
enfermedad del espacio aéreo perihiliar
Cavidad de pared fina en el lóbulo superior
Enfermedad del espacio aéreo con derrame
Nódulos difusos
Sombras digitiformes con densidad de
tejidos blandos en los lóbulos superiores
Nódulo pulmonar solitario
Masa esférica con densidad de tejidos
blandos en una cavidad de pared fina
en el lóbulo superior
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Microorganismo
causal probable
Mycobacterium
tuberculosis (TB)
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa o
microorganismos anaerobios
(Bacteroides)
Pneumocystis carinii (jiroveci)
Coccidioides
(coccidioidomicosis), TB
Estreptococos, estafilococos, TB
Histoplasma, Coccidioides,
M. tuberculosis (histoplasmosis,
coccidioidomicosis, TB)
Aspergillus (aspergilosis Fig. 9.1 Neumonía en el lóbulo superior izquierdo. En esta neumonía
del lóbulo superior izquierdo se observan varias estructuras negras y
broncopulmonar alérgica)
ramificadas (flechas blancas) que representan broncogramas aéreos
Cryptococcus (criptococosis) típicos de la enfermedad del espacio aéreo. Este paciente presentaba
Aspergillus (aspergiloma) una neumonía neumocócica. La zona de afectación tiene una densidad
homogénea, excepto por la presencia de los broncogramas aéreos. Dado
que es una enfermedad del espacio aéreo, sus márgenes externos están
mal definidos y tienen un aspecto algodonoso (flecha negra).
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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Fig. 9.2 Neumonía lingular. Se observa una enfermedad del espacio
aéreo en los segmentos lingulares del lóbulo superior izquierdo. La enfer-
medad tiene una densidad homogénea y se mantiene en contacto con el
margen lateral izquierdo del corazón, que está «borrado» por la densidad
líquido de la língula consolidada en contacto con la densidad de tejidos
blandos del corazón (flecha negra). Como la neumonía y el corazón poseen
la misma densidad radiográfica, el borde entre los mismos desaparece.
aéreo no es específico de neumonía (v. cap. 5: Identificación de
la enfermedad pulmonar por afectación del espacio aéreo frente a la
enfermedad pulmonar por afectación del espacio intersticial).
• La neumonía que afecta a los espacios aéreos aparece con un
aspecto algodonoso y sus márgenes no están bien definidos.
• Cuando la neumonía establece contacto con una superficie
pleural, como ocurre en la cisura interlobar o en la pared
torácica, sus márgenes están muy bien definidos.
• La neumonía intersticial, por otra parte, puede cursar con una
prominencia de las marcas intersticiales en la zona pulmonar
afectada, o bien puede diseminarse a las vías respiratorias adya-
centes y dar lugar a características similares a las de una enfer-
medad del espacio aéreo.
• Excepto por la presencia de broncogramas aéreos, la neumonía que
afecta al espacio aéreo suele tener una densidad homogénea (fig. 9.2).
• En algunos tipos de neumonía (p. ej., bronconeumonía), los
bronquios, al igual que los espacios aéreos, contienen exudado
inflamatorio, hecho que puede originar una atelectasia asociada.
• En el cuadro 9.1 se resumen los aspectos clave para reconocer
una neumonía.
PATRONES DE LA NEUMONÍA
• Las neumonías pueden producir varios patrones pulmonares
denominados lobar, segmentario, intersticial, redondo y cavi-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tado (tabla 9.2).
• Hay que tener en cuenta que estos términos simplemente des-
criben la distribución de la enfermedad en los pulmones; no
tienen valor diagnóstico respecto a la neumonía, pues hay otras
muchas enfermedades que pueden generar los mismos patrones
de distribución pulmonar de la enfermedad.
NEUMONÍA LOBAR
• La neumonía lobar prototípica es la neumonía neumocócica
causada por Streptococcus pneumoniae (fig. 9.3).
• A pesar de su denominación (neumonía lobar), el cuadro clínico
puede manifestarse antes de que la enfermedad afecte a un lóbulo
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9 Identificación de la neumonía 71
Fig. 9.3 Neumonía neumocócica en el lóbulo superior derecho.
Se observa una enfermedad del espacio aéreo en el lóbulo superior
derecho, con afectación de todo el lóbulo. Dado que los lóbulos están
delimitados por las cisuras interlobares, en este caso la cisura menor
u horizontal produce un margen bien definido en la parte inferior de la
neumonía (flecha blanca). Cuando la enfermedad contacta con la aorta
ascendente (flecha negra), el margen de la aorta queda borrado por la
densidad líquido de la neumonía.
CUADRO 9.1 Identificación
de una neumonía: signos clave
• Más opaca que el pulmón normal adyacente.
• En la enfermedad del espacio aéreo, los márgenes pueden ser algodonosos y
estar mal definidos, excepto cuando la enfermedad contacta con una superficie
pleural, como las cisuras interlobares, donde los márgenes están bien definidos.
• Las neumonías intersticiales dan lugar a la prominencia de los tejidos inters-
ticiales pulmonares en la zona afectada; en algunos casos, la enfermedad puede
diseminarse hasta los alveolos y puede simular una enfermedad del espacio aéreo.
• La neumonía tiende a presentar una densidad homogénea.
• Las neumonías lobares pueden contener broncogramas aéreos.
• Las neumonías segmentarias pueden asociarse a una atelectasia en la
porción afectada del pulmón.
TABLA 9.2 Patrones de las neumonías
Patrón Características
Lobar Consolidación homogénea del lóbulo afectado
con broncogramas aéreos
Segmentario Enfermedad del espacio aéreo parcheada que
(bronconeumonía) frecuentemente afecta de manera simultánea
a varios segmentos; ausencia de broncogramas
aéreos; puede haber atelectasias
Intersticial La enfermedad intersticial reticular suele diseminarse
de manera difusa en los pulmones desde las fases
iniciales del proceso; puede evolucionar
hacia una enfermedad del espacio aéreo
Redondo La neumonía de forma esférica suele observarse en
los lóbulos inferiores de pacientes en edad infantil;
puede simular un tumor
Cavitado Se debe a numerosos microorganismos; el principal
de ellos es Mycobacterium tuberculosis
pulmonar por completo. En su forma más clásica, la enfermedad
afecta a todo o la mayor parte de un lóbulo del pulmón.
• Dado que los lóbulos pulmonares están delimitados por las cisu-
ras interlobares, uno o más de los márgenes de la neumonía
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 72 9 Identificación de la neumonía
lobar pueden estar muy bien definidos. En los casos en los que
la enfermedad no está delimitada por una cisura, sus márgenes
están poco definidos y son irregulares.
• Las neumonías lobares casi siempre suelen dar lugar al signo de
la silueta en las zonas que entran en contacto con el corazón, la
aorta o el diafragma; cuando afectan a las porciones centrales del
pulmón, casi siempre contienen broncogramas aéreos.
NEUMONÍA SEGMENTARIA (BRONCONEUMONÍA)
• La bronconeumonía prototípica es la causada por Staphylococcus
aureus. Hay muchas bacterias gramnegativas (p. ej., Pseudomonas
aeruginosa) que pueden producir el mismo cuadro radiológico.
• Las bronconeumonías se extienden de forma centrífuga a través
del árbol traqueobronquial y dan lugar a la aparición de nume-
rosos focos pulmonares simultáneos. Así, a menudo afectan a
varios segmentos pulmonares al mismo tiempo.
• Dado que los segmentos pulmonares no están rodeados por
cisuras, los márgenes de las neumonías segmentarias tienden
a mostrar un aspecto algodonoso y mal definido (fig. 9.4).
• A diferencia de lo que ocurre en la neumonía lobar, las bronconeu-
monías segmentarias producen un exudado que llena los bronquios.
Por tanto, no suelen observarse broncogramas aéreos; la bronconeu-
monía suele asociarse a una cierta pérdida de volumen (atelectasia).
NEUMONÍA INTERSTICIAL
• Los prototipos de la neumonía intersticial son la neumonía
vírica y las neumonías causadas por Mycoplasma pneumoniae,
así como Pneumocystis pneumonia en los pacientes con sín-
drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
• Las neumonías intersticiales tienden a afectar a las paredes de las
vías respiratorias y a los tabiques alveolares, y, especialmente
en las fases tempranas de su evolución, pueden dar lugar a un
patrón reticular fino en los pulmones.
• La mayor parte de las neumonías intersticiales se diseminan
finalmente hacia los alveolos adyacentes y pueden originar una
enfermedad parcheada o confluente del espacio aéreo, lo cual,
desde el punto de vista radiológico, imposibilita la identificación
de la naturaleza intersticial original de la neumonía.
Fig. 9.4 Bronconeumonía estafilocócica. Se observan múltiples áreas
de márgenes irregulares correspondientes a una enfermedad del espacio
aéreo, con afectación de ambos pulmones (flechas blancas). La distribu-
ción y el aspecto son característicos de la bronconeumonía. La neumonía
por estafilococo es más frecuente en niños, pacientes hospitalizados y
adultos con enfermedad crónica. También puede desarrollarse en adultos
después de un episodio de gripe. La neumonía por Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina puede ser particularmente difícil de tratar.
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PUNTOS IMPORTANTES
• Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (NPC)
• La NPC es la infección diagnosticada clínicamente con mayor frecuen-
cia en los pacientes con SIDA.
• Aparece clásicamente en forma de una neumonía intersticial reticular
perihiliar, o bien como una enfermedad del espacio aéreo que puede ser
similar al patrón de distribución central del edema pulmonar (fig. 9.5).
• Otras formas de presentación, como la enfermedad del espacio aéreo
unilateral o la enfermedad del espacio aéreo diseminada y parcheada,
son menos frecuentes.
• En general no se observan derrames pleurales ni adenopatías hiliares.
• Las infecciones por microorganismos oportunistas suelen aparecer
cuando los recuentos de linfocitos CD4 son <200/mm3 de sangre.
NEUMONÍA REDONDA
• Algunas neumonías, principalmente las que afectan a los niños,
pueden adoptar una forma esférica en la radiografía torácica. Estas
neumonías redondas casi siempre tienen una localización posterior
en los pulmones, y se observan generalmente en los lóbulos inferiores.
• Entre los microorganismos causales están Haemophilus influen-
zae, Streptococcus y Pneumococcus.
• La neumonía redonda puede confundirse con una masa tumoral;
en estos casos se diferencian en que, en los casos de neumonía,
los pacientes suelen presentar síntomas de infección y en la escasa
frecuencia de tumores en los niños (fig. 9.6).
NEUMONÍA CAVITADA
• El microorganismo prototípico causante de la neumonía cavitada
es Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis (TB) se aborda
en el capítulo 5: Identificación de la enfermedad pulmonar por
afectación del espacio aéreo frente a la enfermedad pulmonar
por afectación del espacio intersticial.
• Otros agentes infecciosos que producen enfermedad cavitaria:
• La neumonía por estafilococo puede cavitar y producir neu-
matoceles de paredes finas.
Fig. 9.5 Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (NPC). Se observa
una enfermedad pulmonar intersticial bilateral, de localización central, con
un patrón básicamente reticular. Sin el dato clínico de que el paciente tiene
el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), este cuadro podría
confundirse con un edema intersticial pulmonar o con un proceso fibrosante
crónico como la sarcoidosis. Sin embargo, no se observa derrame pleural,
como podría esperarse en el edema intersticial pulmonar, y tampoco hay
adenopatías hiliares, como sería esperable en una sarcoidosis.
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Fig. 9.6 Neumonía redonda. En el campo medio del pulmón derecho
se observa una densidad de tejidos blandos con una configuración redon-
deada (flechas blancas). El paciente es un niño de 2 años que presentaba
un cuadro de tos y fiebre. La neumonía redonda es rara después de los
12 años y los tumores son raros en los niños, por lo que el diagnóstico
diferencial es más favorable para la neumonía en alguien de esta edad.
Fig. 9.7 Neumonía cavitada. Tomografía computarizada axial sin contraste
a través de los lóbulos superiores. Se observa enfermedad del espacio aéreo
bilateral (flechas blancas) que contiene múltiples zonas radiotransparentes
que representan cavidades (flechas blancas discontinuas). Las cavidades no
presentan niveles aire-líquido. Una neumonía cavitada que se localiza en los
lóbulos superiores es una tuberculosis (TB) mientras no se demuestre lo con-
trario. Este paciente presentaba TB posprimaria (tuberculosis por reactivación).
PUNTOS IMPORTANTES
• La cavitación es frecuente en la tuberculosis (TB) posprimaria (tu-
berculosis por reactivación), pero es rara en la TB primaria.
Las cavidades suelen localizarse en los lóbulos superiores y suelen ser
bilaterales. La cavidad suele tener una pared fina, muestra un margen
interno liso y no presenta nivel aire-líquido (fig. 9.7). La diseminación
transbronquial (desde uno de los lóbulos superiores hasta el lóbulo inferior
del pulmón contralateral, o bien hasta otro lóbulo en el mismo pulmón) obliga
a descartar una infección por Mycobacterium tuberculosis.
• La neumonía estreptocócica, la neumonía por Klebsiella y la
coccidioidomicosis también pueden producir cavitación.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ASPIRACIÓN
• Hay muchos procesos que cursan con aspiración de cuerpos extraños
hacia el árbol traqueobronquial; entre ellos están los trastornos neu-
rológicos (accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefáli-
co), los cuadros de disminución del nivel de consciencia (anestesia,
sobredosis de medicamentos o drogas), el reflujo gastroesofágico y
los cambios postoperatorios tras la cirugía de cabeza y cuello.
• La aspiración aguda da lugar a las alteraciones radiográficas
de una enfermedad del espacio aéreo. La localización de la
afectación, la rapidez con la que aparece y los factores de predis-
posición que presentan los distintos pacientes son datos útiles
para determinar esta etiología (fig. 9.8).
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9 Identificación de la neumonía 73
Fig. 9.8 Aspiración, ambos lóbulos inferiores. Tomografía computarizada
axial única correspondiente a los pulmones que muestra una enfermedad
del espacio aéreo que afecta a ambos lóbulos inferiores (flechas negras) en
un paciente que había sufrido una aspiración. La aspiración suele afectar
a las porciones más declives de los pulmones. Si el paciente está en
posición erguida cuando tiene lugar la aspiración, se ven afectados los
lóbulos inferiores. Si el paciente está en decúbito supino cuando tiene
lugar la aspiración, las zonas más afectadas son los segmentos superiores
de los lóbulos inferiores y los segmentos posteriores de los lóbulos supe-
riores. La aspiración de agua o de ácido gástrico neutralizado se resuelve
generalmente a las 24-48 horas, según el volumen de material aspirado.
TABLA 9.3 Tres patrones de la aspiración
aguda
Patrón Características
Ácido gástrico Aparición y resolución rápidas
neutralizado o agua de una enfermedad del espacio aéreo que afecta
a los lóbulos inferiores; no es una neumonía
Aspiración infectada Afecta generalmente a los lóbulos inferiores;
(neumonía a menudo muestra cavitación y puede tardar
por aspiración) meses en resolverse
Ácido gástrico Aparición casi inmediata de una enfermedad
no neutralizado del espacio aéreo en los segmentos inferiores,
(neumonitis química) a menudo con infección secundaria
PUNTOS IMPORTANTES
• Reconocimiento de los diferentes tipos de aspiración (tabla 9.3)
• El curso clínico y radiológico de la aspiración depende del material aspirado.
• Aspiración de jugo gástrico neutralizado o escasamente ácido,
o agua:
• Técnicamente este problema no es una neumonía: no se debe a
un agente infeccioso; los pulmones manejan el problema como si
se tratara de la acumulación de líquido de un edema pulmonar, y
clásicamente persiste solo 1 o 2 días antes de reabsorberse.
• Aspiración con neumonía debido a la entrada de microorganismos
en el pulmón:
• Aunque de forma rutinaria aspiramos numerosos microorga-
nismos que forman parte de la flora orofaríngea normal, en
algunos pacientes pueden producir una neumonía (p. ej., inmunode-
primidos, ancianos, enfermos crónicos y pacientes con alguna
enfermedad pulmonar subyacente).
• La neumonía causada por aspiración se debe generalmente
a microorganismos anaerobios, como Bacteroides. Estos
microorganismos producen una enfermedad del espacio aéreo
en el lóbulo inferior que muestra con frecuencia cavitación.
Pueden ser necesarios meses para su resolución.
• Aspiración de ácido gástrico no neutralizado(síndrome de
Mendelson):
• Cuando se aspiran grandes cantidades de ácido gástrico no neu-
tralizado, aparece una neumonitis química con enfermedad del
espacio aéreo en los lóbulos inferiores o con edema pulmonar
difuso. La enfermedad aparece con rapidez, en el transcurso de unas
pocas horas después de la aspiración. El cuadro puede resolverse
en pocos días, pero también puede necesitar mucho más tiempo,
y la neumonitis química parece tender a la infección secundaria.
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 74 9 Identificación de la neumonía

LOCALIZACIÓN DE LA NEUMONÍA radiológica debe efectuarse con un dispositivo portátil a la cabe-

• Los antibióticos alcanzan todos los lóbulos pulmonares, con
independencia de cuál sea el lóbulo en el que se localiza la neu-
monía. No obstante, la determinación de la localización de una
neumonía puede ofrecer información acerca del microorganis-
mo causal (p. ej., si afecta a los lóbulos superiores, hay que con-
siderar una TB) y de la patología asociada (p. ej., si afecta a los
lóbulos inferiores, hay que considerar un problema de aspiración
recurrente).
• En las radiografías convencionales siempre es mejor localizar
la enfermedad mediante la obtención de dos proyecciones con
un ángulo de 90° entre sí (proyecciones ortogonales), como, por
ejemplo, una radiografía torácica frontal y una radiografía torá-
cica lateral. La tomografía computarizada (TC) permite localizar
y definir con mayor detalle la enfermedad, así como mostrar
los posibles procesos patológicos asociados, como los derrames
pleurales o la presencia de cavidades demasiado pequeñas para
visualizarlas en las radiografías convencionales.
• En ocasiones solamente se dispone de una radiografía frontal,
como ocurre en los pacientes en situación clínica grave o en
aquellos con enfermedades crónicas, en los que la evaluación
TABLA 9.4 Utilidad del signo de la silueta
en la radiografía de tórax anteroposterior
Estructura que deja Localización
de ser visible de la enfermedad
Aorta ascendente Lóbulo superior derecho
Borde derecho del corazón Lóbulo medio derecho
Hemidiafragma derecho Lóbulo inferior derecho
Aorta descendente Lóbulos superior o inferior izquierdos
Borde izquierdo del corazón Língula del lóbulo superior izquierdo
Hemidiafragma izquierdo Lóbulo inferior izquierdo
cera del paciente. No obstante, a menudo es posible localizar la
neumonía únicamente mediante la radiografía frontal, a través
del análisis de los márgenes de las estructuras borrados por la
enfermedad (p. ej., el signo de la silueta) (tabla 9.4).
• Signo de la silueta (v. también «Características de la enfermedad
pulmonar por afectación del espacio aéreo», cap. 5):
• Si dos objetos que tienen la misma densidad radiográfica esta-
blecen contacto entre sí, desaparece el margen entre ellos
(v. fig. 9.2). El signo de la silueta es útil para localizar e identificar
los distintos tipos de tejidos corporales, no solamente en el tórax.
PUNTOS IMPORTANTES
• Signo de la columna (fig. 9.9).
• En la radiografía torácica lateral, la columna dorsal muestra nor-
malmente una coloración más oscura (más negra) a medida que
bajamos desde la cintura escapular hasta el diafragma.
• La razón es que el haz de rayos X debe atravesar más cantidad de tejido
(más hueso, más músculo) en la zona de los hombros que en la zona
inmediatamente por encima del diafragma, donde solo debe atravesar
el corazón y los pulmones llenos de aire.
• Cuando una enfermedad con densidad de tejidos blandos o densidad
líquido afecta a la porción posterior del lóbulo inferior, la nueva den-
sidad añadida absorbe una parte mayor del haz de rayos X y la columna
muestra un aspecto «más blanco» (más opaco) inmediatamente
por encima del seno costofrénico posterior.
• Este es el denominado signo de la columna y representa otro método
para localizar la enfermedad en los pulmones.
• La enfermedad que afecta a los lóbulos inferiores puede no ser apa-
rente en la proyección frontal si se sitúa en la profundidad del
seno costofrénico posterior. Así, el signo de la columna puede
indicar la presencia de una enfermedad en el lóbulo inferior, como
una neumonía del lóbulo inferior, que de otra manera no sería visible
en la proyección frontal.
• La figura 9.10 muestra los distintos aspectos característicos de la
neumonía lobar en una radiografía torácica frontal.

A B
Fig. 9.9 El signo de la columna. Las proyecciones frontal y lateral del tórax muestran una enfermedad del
espacio aéreo en la proyección lateral (B) localizada en el lóbulo inferior derecho (flecha blanca); esta zona
podría no ser visible de manera inmediata en la proyección frontal (se puede observar la neumonía en el lóbulo
inferior derecho en [A] [flecha negra]). En este caso, una neumonía localizada en el lóbulo inferior derecho
se superpone sobre la parte inferior de la columna en la proyección lateral (flecha blanca), lo que hace que
la columna aparezca «más blanca» justo por encima del diafragma. Esto es lo que se denomina signo de la
columna (v. también figs. 3.3 y 3.4).

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A B

C D
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E F
Fig. 9.10 Aspectos variables de la neumonía lobar. (A) Lóbulo superior derecho. La enfermedad borra
(siluetea) la aorta ascendente. En la zona en la que contacta con la cisura menor muestra un margen bien
definido (flecha blanca). (B) Lóbulo medio derecho. La enfermedad borra el borde cardiaco derecho (flecha ne-
gra continua). En la zona en la que contacta con la cisura menor da lugar a un margen bien definido (flecha
blanca continua). (C) Lóbulo inferior derecho. La enfermedad borra el hemidiafragma derecho (flecha negra
continua). Respeta el borde derecho del corazón (flecha negra discontinua). (D) Lóbulo superior izquierdo.
La enfermedad está mal delimitada (flecha blanca continua) y borra el botón aórtico (flecha negra continua).
(E) Língula. La enfermedad borra el borde cardiaco izquierdo (flecha negra continua) pero respeta el hemidiafrag-
ma izquierdo (flecha negra discontinua). (F) Lóbulo inferior izquierdo. La enfermedad borra el hemidiafragma
izquierdo (flecha negra discontinua) pero respeta el borde izquierdo del corazón (flecha negra continua).

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 76 9 Identificación de la neumonía

A B
Fig. 9.11 Neumonía en resolución. La neumonía, especialmente la neumocócica, puede resolverse en varios
días si el microorganismo es sensible al antibiótico administrado. La mayor parte de las neumonías, como la
que se observa en las radiografías del pulmón izquierdo, obtenidas con un intervalo de cuatro días (A) y (B),
suelen resolverse desde dentro (vacuolización), con desaparición gradual de forma parcheada en el trans-
curso de varios días o semanas.

RESOLUCIÓN DE LA NEUMONÍA • Si una neumonía no se resuelve al cabo de varias semanas, hay

que considerar la posibilidad de una lesión obstructiva subya-
• La neumonía, especialmente la neumonía neumocócica, puede cente, como un tumor que impide el drenaje adecuado de la
resolverse en 2-3 días si el microorganismo causal es sensible al porción del pulmón afectada. La TC torácica puede ser útil para
antibiótico administrado. mostrar la lesión obstructiva.
• La mayor parte de las neumonías suelen resolverse desde dentro
(vacuolización), con la desaparición gradual de forma parcheada
en el transcurso de varios días o semanas (fig. 9.11).

PUNTOS CLAVE
• La neumonía es más opaca que el pulmón normal adyacente; sus márgenes pueden
tener un aspecto algodonoso y poco definido, excepto en las zonas donde
contacta con la pleura. La neumonía tiende a presentar una densidad homogénea,
puede contener broncogramas aéreos y puede asociarse a una atelectasia.
• A pesar de que hay un solapamiento considerable en los patrones de neumonía
que producen los distintos microorganismos, algunos son muy sugestivos de
una etiología concreta.
• La neumonía lobar (el prototipo es la neumonía neumocócica) tiende a ser
homogénea, ocupa todo un lóbulo o la mayor parte de él, muestra broncogramas
aéreos en la zona central y da lugar al signo de la silueta.
• La neumonía segmentaria (el prototipo es la neumonía estafilocócica)
tiende a ser multifocal, no muestra broncogramas aéreos y puede asociarse a
una pérdida de volumen debido a que los bronquios también están llenos de
exudado inflamatorio.
• La neumonía intersticial (el prototipo es la neumonía vírica o la NPC) tiende
a afectar a las paredes de las vías respiratorias y a los tabiques alveolares, y
puede producir, especialmente en las fases iniciales, un patrón reticular fino en
los pulmones; más adelante puede originar una enfermedad del espacio aéreo.
• La neumonía redonda (el prototipo es la neumonía causada por Haemophilus)
afecta en general a niños y se localiza en la parte posterior de los lóbulos
inferiores; puede imitar una masa tumoral y el dato más importante para este
diagnóstico diferencial es el hecho de que los tumores pulmonares verdaderos
son infrecuentes en los niños.
• La neumonía cavitada (el prototipo es la neumonía tuberculosa) da lugar,
como característica típica, a la aparición de cavidades radiotransparentes
secundarias a necrosis pulmonar. La tuberculosis posprimaria suele afectar
a los lóbulos superiores; puede diseminarse por vía transbronquial con infección
del lóbulo inferior contralateral o de otro lóbulo del pulmón ipsilateral.
• La aspiración se da en las porciones más declives de los pulmones
cuando tiene lugar la propia aspiración, generalmente con afectación de los
lóbulos inferiores o de los segmentos posteriores de los lóbulos superiores; la
aspiración puede ser neutra, estéril, y en estos casos desaparece rápidamente,
pero también puede estar infectada y tardar varios meses en desaparecer, o
bien puede corresponder a una neumonitis química, cuya resolución requiere
varias semanas.
• La neumonía puede localizarse mediante el signo de la silueta y el signo
de la columna.
• A menudo, las neumonías se resuelven mediante un proceso de «disgregación»,
de manera que aparecen áreas de pulmón con aireación reciente en el interior de
la zona que correspondía previamente a la neumonía (vacuolización).

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