DAFTAR TILIK

PRAKTIK PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER

 DAFTAR TILIK
ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER NO. DOKUMEN :
STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA TANGGAL TERBIT : 25/03/2014
HALAMAN :

Nama Mahasiswa :
NPM :
Kompetensi : PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER
Unit Kompetensi : Massage Therapy Colic Abdomen

NILAI

NO BUTIR YANG DINILAI 2 1 0

A. SIKAP DAN PRILAKU
1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur yang yang akan dilakukan
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privacy pasien
3 Teruji memposisikan pasen dengan tepat
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasen
5 Teruji sabar dan teliti
SCOR : 10
B CONTENTASI ( Langkah-langkah )
1 Mempersiapkan alat, Alas, selimut, tisu, mainan, bayi, waslap dan oil massage
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
2 dengan handuk bers
Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk bayi, lampu diredupkan, ruangan hamhat,
3 tenang dan tidak berisik
Therapis mempersiapkan diri (dengan menarik nafas panjang) dan ajak orang tua
4 bayi untuk berdo'a
5 Jelaskan prosedur pemijatan untuk mengatasi colic abdomen
6 Tenangkan bayi dan buka bagian perut bayi atau seluruh baju bayi
Tuangkan oil massage pada tangan lalu digosok gosok agar telapak tangan menjadi
7 hangat
8 mulailah melakukan massage
Melakukan gerakan abdomen permission, yaitu dangan meletakkan kedua telapak
9 tangan pada abdomen, gerakan dilakukan sebanyak 6 kali
Melakukan gerakan water wheel, yaitu dengan menggosokkan kedua telapak tangan
10 pada perut bayi secara bergantian, lakukan sebanyak 6 kali
Melakukan gerakan kness up, yaitu dengan menggerakkan kedua kaki bayi ditekuk
11 dan di angkat ke arah perut secara bergantian, lakukan sebanyak 6 kali
Melakukan Gerakan sun moon,yaitu kedua telapak tangan diletakkan diatas perut
dan lakukan gerakan memutar dan tangan kiri ttetap memyentuh perut, laukan
12 gerakan sebanyak 6 kali
 Melakukan gerakan kness up, yaitu dengan menggerakkan kedua kaki bayi ditekuk
13 dan di angkat ke arah perut secara bergantian, lakukan sebanyak 6 kali
melakukan gerakan relaxation, yaitu menggerakkan kaki bayi secara perlahan secara
14 bersamaan, lakukan gerakan sebanya 6 kali
15 Bersihkan bayi dengan menggunakan waslap
17 pakaikan kembali pakaian bayi
18 Merapihkab alat
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
19 dengan handuk bersih
20 Menjelaskan kepada ibu massage colic abdomen telah selesai dilakukan
SCORE 40
:
C TEKNIK
1 Teruji menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
2 Teruji melakukan prosedur / tindakan secara sistematis
3 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien
4 Teruji melakukan follow up pada setiap jawaban dengan baik
5 Teruji mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCOR : 10
TOTAL SCORE : 60

Keterangan : Jakarta, ………………………20….

0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A+B+C
Nilai = x 100 = (…………………………)
60
 DAFTAR TILIK
ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER NO. DOKUMEN :
STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA TANGGAL TERBIT : 25/03/2014
HALAMAN :

NAMA MAHASISWA : NPM

:
KOMPETENSI : PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER
UNIT KOMPETENSI : Massage common cold

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI 2 1 0
A.
1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur yang yang akan dilakukan
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privacy pasien
3 Teruji memposisikan pasen dengan tepat
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasen
5 Teruji sabar dan teliti
SCOR : 10
B CONTENTASI ( Langkah-langkah )
1 Mempersiapkan alat, Alas, selimut, tisu, mainan, bayi, waslap dan oil massage
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
2 dengan handuk bersih
Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk bayi, lampu diredupkan, ruangan
4 hamhat, tenang dan tidak berisik
Therapys mempersiapkan diri dulu (dengan menarik nafas panjang) dan ajak
4 orang tua bayi untuk berdo'a
5 Jelaskan prosedur pemijatan untuk mengatasi common cold
6 Tenangkan bayi dan buka bagian perut bayi atau seluruh baju bayi
Tuangkan oil massage pada tangan lalu digosok gosok agar telapak tangan
7 menjadi hangat
8 mulailah melakukan massage
9 Melakukan gerakan sinus Line, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
10 Melakukan gerakan cheek rain dro, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
11 Melakukan gerakan big love, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
Gerakan terakhierr relaxation, yaitu menggerakkan kaki bayi secara perlahan
12 secara bersamaan, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
13 Melakukan toby top intercosta, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
14 Melakukan gerakan chest rain drop, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
 15 Melakukan gerakanback and forth, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
16 Melakukan gerakan sweeeping neck-bottom, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
17 Melakukan gerakan sweeping neck-feet, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
18 Melakukan gerakan circle, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
19 Melakuakan gerakan circle over the scapula, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
20 Melakukan gerakan back toby top, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
21 Melakukan gerakan back rain drop, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
22 Melakukan gerakan Picthing, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
Gerakan terakhir relaxation, yaitu menggerakkan kaki bayi secara perlahan
23 secara bersamaan, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
25 Bersihkan bayi dan di lap menggunakan waslap
26 Pakaikan kembali pakaian bayi
27 Rapihkan alat
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
27 dengan handuk bersih
28 Menjelaskan kepada ibu massage therapi bayi kesulitan makan telah dilakukan
SCORE :
56
C TEKNIK
1 Teruji menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
2 Teruji melakukan prosedur / tindakan secara sistematis
3 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien
4 Teruji melakukan follow up pada setiap jawaban dengan baik
5 Teruji mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCORE : 10
TOTAL 76
SCORE :

Keterangan : Jakarta, ………………………20….

0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A + B + C Nilai
= (…………………………)
76
x 100 =
 DAFTAR TILIK
ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER NO. DOKUMEN :
STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA TANGGAL TERBIT : 25/03/2014
HALAMAN :

NAMA MAHASISWA :
NPM :
KOMPETENSI : PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER
UNIT KOMPETENSI : Massage pada bayi konstipasi

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI 2 1 0
A. SIKAP DAN PRILAKU
1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur yang yang akan dilakukan
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privacy pasien
3 Teruji memposisikan pasen dengan tepat
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasen
5 Teruji sabar dan teliti
SCOR : 10
B CONTENTASI ( Langkah-langkah )
1 Mempersiapkan alat, Alas, selimut, tisu, mainan, bayi, waslap dan oil massage
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
2 dengan handuk bersih
Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk bayi, lampu diredupkan, ruangan
3 hamhat, tenang dan tidak berisik
Therapys mempersiapkan diri ( dengan menarik nafas panjang ) dan ajak orang
4 tua bayi untuk berdo'a
5 Jelaskan prosedur pemijatan untuk mengtasi konstipasi
6 Tenangkan bayi dan buka bagian perut bayi atau seluruh baju bayi
Tuangkan oil massage pada tangan lalu digosok gosok agar telapak tangan
7 menjadi hangat
8 Mulailah melakukan massage
9 Melakukan gerakan abdomen permission, lakukan sebanya 6 kali
10 Melakukan gerakan initial N seris, lakukan sebanya 6 kali
11 Melakukan gerakan water wheel, lakukan sebanya 6 kali
12 Melakukan gerakan kness up, lakukan sebanya 6 kali
13 Melakukan gerakan love Scooping, lakukan sebanya 6 kali
14 Melakukan Gerakan sun moon, lakukan sebanya 6 kali
15 Melakukan gerakan I LOVE YOU, lakukan sebanya 6 kali
16 Melakukan gerakan kness up, lakukan sebanya 6 kali
17 Melakukan gerakan relaxation, lakukan sebanya 6 kali
18 Bersihkan bayi dan di lap menggunakan waslap
19 Pakaikan kembali pakaian bayi
20 Rapihkan alat
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
21 dengan handuk bersih
22 Menjelaskan kepada ibu massage therapi konstipasi telah dilakukan
SCORE : 44
C TEKNIK
1 Teruji menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
2 Teruji melakukan prosedur / tindakan secara sistematis
 3 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien
4 Teruji melakukan follow up pada setiap jawaban dengan baik
5 Teruji mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCOR : 10
TOTAL SCORE 64

Keterangan : Jakarta, ………………………20…..

0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A+B+C
Nilai = x 100 = (…………………………)
64
 DAFTAR TILIK
ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER NO. DOKUMEN :
STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA TANGGAL TERBIT : 25/03/2014
HALAMAN :

NAMA MAHASISWA :
NPM :
KOMPETENSI : PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER
UNIT KOMPETENSI : Massage pada bayi kembung

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI 2 1 0
A.
1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur yang yang akan dilakukan
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privacy pasien
3 Teruji memposisikan pasen dengan tepat
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasen
5 Teruji sabar dan teliti
SCOR : 10
B ( Langkah-langkah )
1 Mempersiapkan alat, Alas, selimut, tisu, mainan, bayi, waslap dan oil massage
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
2 dengan handuk bersih
Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk bayi, lampu diredupkan, ruangan
4 hamhat, tenang dan tidak berisik
Therapys memperiapkan diri (dengan menarik nafas panjang) dan ajak orang tua
4 bayi untuk berdo'a
5 Jelaskan prosedur pemijatan untuk mengatasi bayi kembung
6 Tenangkan bayi dan buka bagian perut bayi atau seluruh baju bayi
Tuangkan oil massage pada tangan lalu digosok gosok agar telapak tangan menjadi
7 hangat
8 Mulailah melakukan massage
9 Lakukan gerakan abdomen permission, lakukan sebanya 6 kali
10 Lakukan gerakan initial N seris, lakukan sebanya 6 kali
11 Lakukan gerakan water wheel, lakukan sebanya 6 kali
12 Lakukan gerakan kness up, lakukan sebanya 6 kali
13 Lakukan gerakan love Scooping, lakukan sebanya 6 kali
14 Lakukan Gerakan sun moon, lakukan sebanya 6 kali
15 Lakukan gerakan I LOVE YOU, lakukan sebanya 6 kali
16 Lakukan gerakan kness up, lakukan sebanya 6 kali
17 Lakukan gerakan waist open book,lakukan sebanya 6 kali
Gerakan terakhir relaxation, yaitu menggerakkan kaki bayi secara perlahan secara
18 bersamaan
19 Bersihkan bayi dan di lap menggunakan waslap
20 pakaikan kembali pakaian bayi
21 rapihkan alat
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
22 dengan handuk bersih
23 Menjelaskan kepada ibu massage therapy pada bayi kembung telah dilakukan
SCORE : 46
C TEKNIK
1 Teruji menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
2 Teruji melakukan prosedur / tindakan secara sistematis
3 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien
 4 Teruji melakukan follow up pada setiap jawaban dengan baik
5 Teruji mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCOR : 10
TOTAL SCORE : 66

Keterangan : Jakarta, ………………………20….

0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A + B + C Nilai
= (…………………………)
66
x 100 =
 DAFTAR TILIK
ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER NO. DOKUMEN :
STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA TANGGAL TERBIT : 25/03/2014
HALAMAN :

NAMA MAHASISWA :
NPM :
KOMPETENSI : PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER
UNIT KOMPETENSI : Massage therapy bayi kesulitan makan

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI 2 1 0
A. SIKAP DAN PRILAKU
Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur yang yang akan
1 dilakukan
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privacy pasien
3 Teruji memposisikan pasen dengan tepat
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasen
5 Teruji sabar dan teliti
SCOR : 10
B CONTENTASI ( LANGKAH-LANGKAH )
Mempersiapkan alat, Alas, selimut, tisu, mainan, bayi, waslap dan oil
1 massage
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta
2 mengeringkan dengan handuk bersih
Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk bayi, lampu diredupkan,
3 ruangan hamhat, tenang dan tidak berisik
Therapis mempersiapkan diri (dengan menarik nafas panjang) dan ajak
4 orang tua bayi untuk berdo'a
5 jelaskan prosedur pemijatan untuk mengatasi bayi kesulitan makan
6 Tenangkan bayi dan buka bagian perut bayi atau seluruh baju bayi
7 mulailah melakukan massage
8 Melakukan gerakan upper lip line, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
9 Melakukan gerakan Bootom lip line, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
10 Melakukan gerakan circle mouth,lakukan gerakan sebanyak 6 kali
11 Melakukan gerakan cheek bone circle,lakukan gerakan sebanyak 6 kali
12 Melakukan gerakan chin circle, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
13 Melakukan gerakan ear, neck, dan chin, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
14 Melakukan gerakan initial N seris, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
15 Melakukan gerakan water wheel, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
16 Melakukan gerakan open book 1, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
17 Melakukan gerakan open book 2, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
18 Melakukan Gerakan sun moon, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
19 Melakukan gerakan I LOVE YOU, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
20 Melakukan gerakan thumb massage, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
21 Melakukan gerakan karpal massage 1, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
22 Melakukan gerakan Karpal massage 2, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
23 Melakukan gerakanrelaxation, lakukan gerakan sebanyak 6 kali
 24 Bersihkan bayi dengan menggunakan waslap
25 Pakaikan kembali pakaian bayi dsn
26 Rapihkan alat
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta
26 mengeringkan dengan handuk bersih
Menjelaskan kepada ibu massage therapi bayi kesulitan makan telah
27 dilakukan
SCORE : 54
C TEKNIK
1 Teruji menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
2 Teruji melakukan prosedur / tindakan secara sistematis
3 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien
4 Teruji melakukan follow up pada setiap jawaban dengan baik
5 Teruji mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCOR : 10
TOTAL SCORE : 74

Keterangan : Jakarta, ………………………20…..

0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A+B+C
Nilai = x 100 = (…………………………)
74
 DAFTAR TILIK
ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER NO. DOKUMEN :
STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA TANGGAL TERBIT : 25/03/2014
HALAMAN :

NAMA MAHASISWA :
NPM :
KOMPETENSI : PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER
UNIT KOMPETENSI : YOGA PADA IBU HAMIL

NILAI
NO BUTIR PENILAIAN 2 1 0
A SIKAP DAN PRILAKU
1 Menyambut klien dengan sopan dan ramah
2 Teruji memperkenalkan diri kepada klien
3 Teruji percaya diri
4 Teruji memberikan rasa empati pada klien
5 Teruji sabar dan teliti
SKOR 10
B LANGKAH- LANGKAH 10
1 Menyiapkan alat-alat matras dan bantal
2 Menyiapkan ibu ,posisi ibu dan tempat yang akan digunakan
Menjelaskan pada ibu mengenai prosedur yang akan dilakukan. jelaskan
3 tujuan dan manfaat prosedur yang dilakukan dalam senam hamil( informed
consent )
Mengangkat ujung kaki mengangkat ujung kaki secara berulang ulang secara
4
hitungan yang diberikan (8x hitungan)
Menekukkan telapak kaki tekukkan telapak kaki keatas sepenuhnya begitu juga
5
kebawah (8x hitungan)
Cara tidur yang nyaman
Posisi tidur miring kekanan, dengan kepala ditopang tangan atau bantal, kaki
6
dibawah lurus, kaki atas ditekuk, tarik nafas dan hembuskan lewat mulut.
Masing-masing 8x.
Duduk bersila
Dengan posisi seperti ini, tundukan kepala dan angkat kepala sambil menarik
7
nafas, kemudian mengembuskannya. Lanjutkan dengan menaikan bahu
kemudian menurunkannya kembali.Lakukan gerakan 8x hitungan.
Duduk bersila
dilakukan gerakan pemanasan dengan menggerakan kepala menengok
kekanan dan kekiri, miring kekanan dan kekiri. Sesudah itu tundukan kepala
8
dan angkat kepala sambil menarik nafas, kemudian mengembuskannya.
Lanjutkan dengan menaikan bahu kemudian menurunkannya kembali.
Lakukan gerakan 8x hitungan.
Memutar Lengan Dan Mengencangkan Payudara Letakan jari-tangan dibahu.
Meletakan dua lengan mejepit : Kedua payudara dan mengangkat payudara ke
9 atas dengan kedua siku tersebut. Lakukan gerakan ini dengan memutar lengan.
Lepas perlahan-lahan kemudian lanjutkan dengan mengangkat kedua siku
keatas dan kembali ke posisi semula lakukan gerakan 8x.
Gerakan Relaksasi
Posisi tidur miring kekanan, dengan kepala ditopang tangan atau bantal, kaki
dibawah lurus, kaki atas ditekuk, tarik nafas dan hembuskan lewat mulut.
10 Lakukan gerakan dengan mengangkat kaki atas setinggi pinggul, kemudian
turunkan, lanjutkan dengan mengangkat kaki atas, tekuk ke arah perut dengan
 kaki bawah sejajar, luruskan dan kembali keposisi semula, ulangi semua
gerakan dengan posisi miring kekiri masing-masing 8x.

Gerakan Pergerakan Kaki Dan Menganyuh

Posisi tubuh terlentang. Kedua kaki lurus tekanlah jari-jari kaki lurus ke bawah
dan tekuk keatas kembali. Putar pergelangan kaki dari arah kanan kekiri dan
11 sebaliknya.
Lanjutkan pergerakan dengan kaki seolah-olah mengayuh sepeda dengan
kedua tangan disisi samping untuk menahan. Lakukan gerakan masing-
masing 8x.
Mengangkat Panggul
Posisi tidur terlentang dengan kedua kaki ditekuk. Kedua tangan diletakan
12 disamping untuk menahan badan. Tarik napas, tahan sambil mengencangkan
otot panggul, tahan beberapa detik, lalu kembali keposisi semula sambil
menghembuskan napas.
Lakukan gerakan 8x.

Latihan Membran
Posisi tidur terlentang, rangkul paha dengan tangan sampai siku. Lakukan
dengan posisi miring kekiri dan kenan lanjutkan dengan posisi terlentang dan
13 merangkul kedua paha dengan lengan sampai siku. Sambil menarik napas
angkat kepala, pandangan keperut lalu hembuskan napas lanjutkan dengan
pergelangan kaki. Lakukan 8x.
Melenturkan Punggung
Posisi merangkak, bahu sejajar dengan kedua lengan dibuka sejajar. Dengan
14 membuka kaki, angkat punggung dan tundukan kepala, sambil menarik napas
tahan beberapa detik kemudian kembali ke posisi semula, pada posisi kembali
otot punggung rileks. Ulangi gerakan sampai 8x

Gerakan Anti Sungsang

Posisi menungging. Tangan rileks disamping tubuh dan kedua kaki terbuka,
ditekuk sejajar bahu. Letakan kepala dikedua tangan, turunkan dada
15 perlahanlahan sampai menyentuh kasur, kepala menolek ke samping kiri atau
kanan. Letakan siku diatas kasur, geser sejauh mungkin dan tubuh kesamping.
Ulangi gerakan sampai 8x.

Konseling
16 Anjurkan ibu melakukan senam hamil di rumah dan memakan makanan begizi
serta minum susu ibu hamil

SCOR 32

C TEKNIK
1 Teruji menggunakan bahasa yg mudah di mengerti

2 Teruji melakukan tindakan dengan sistematis

3 Teruji melakukan komunikasi selama tindakan

SCOR 6
 Keterangan : Jakarta, ………………………20…
0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A+B+C
Nilai = x 100 = (…………………………)
48

DAFTAR TILIK
ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER NO. DOKUMEN :
STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA TANGGAL TERBIT : 25/03/2014
HALAMAN :

NAMA MAHASISWA :
NPM :
KOMPETENSI : PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER
UNIT KOMPETENSI : PELVIC ROCKING

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI 2 1 0
A. SIKAP DAN PRILAKU
1 Menyambut pasien dengan sopan dan ramah
2 Percaya diri dan tidak gugup
3 Menunjukkan rasa empati kepada klien
4 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan (informed
consent)
5 Sabar dan teliti
SCOR : 10
B CONTENTASI ( Langkah-langkah )
1 Sediakan tempat melaksanakan tindakan yang nyaman dan bersih
Persiapan Alat
2 1. Birt ball / Gym ball
Persiapan Ibu
Memastikan bahwa ibu hamil dalam kondisi yang aman dan normal serta
3 tidak mengalami komplikasi.
Menganjurkan ibu menggunakan pakaian yang memungkinkan bergerak
4 bebas.
5 Memberitahu ibu untuk selalu rileks.
Memberitahu ibu untuk konsentrasi terhadap gerakan yang akan dilakukan.
6
Memposisikan ibu duduk di birt ball dengan didampingi suami dan sambil
7 berpelukan
Menggerakkan pinggul ke arah kanan dan kiri sebanyak 5 kali, lalu ibu
beristirahat sejenak dengan posisi rileks selama 9 hitungan lalu ibu
8 melanjutkan gerakan awal sebanyak 5 kali
Menggerakkan pinggul ke arah depan dan belakang sebanyak 5 kali, lalu ibu
beristirahat sejenak dengan posisi rileks selama 9 hitungan lalu ibu
9 melanjutkan gerakan awal sebanyak 5 kali.
Menggerakkan pinggul seperti setengah lingkaran sebanyak 5 kali, lalu ibu
beristirahat sejenak dalam posisi rileks selama 9 hitungan lalu ibu
10 melanjutkan gerakan awal sebanyak 5 kali.
 SCORE : 20
C TEKNIK
1 Teruji menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
2 Teruji melakukan prosedur / tindakan secara sistematis
3 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien
4 Teruji melakukan follow up pada setiap jawaban dengan baik
SCOR : 8
TOTAL SCORE : 38

Keterangan : Jakarta, ………………………2021

0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A+B+C
Nilai = x 100 = (…………………………)
38

DAFTAR TILIK
ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER NO. DOKUMEN :
STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA TANGGAL TERBIT : 25/03/2014
HALAMAN :

NAMA MAHASISWA :
NPM :
KOMPETENSI : PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER
UNIT KOMPETENSI : Pijat laktasi/ oksitosin

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI 2 1 0
A. SIKAP DAN PRILAKU
1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur yang yang akan dilakukan
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privacy pasien
3 Teruji memposisikan pasen dengan tepat
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasen
5 Teruji sabar dan teliti
SCOR : 10
B CONTENTASI ( Langkah-langkah )
Menyaipkan alat, kursi dengan senderan, bantal, oil massage, handuk besar,
1 handuk kecil, kom berisi air hangat
2 Menyiapkan pasien,
3 Memberikan informasi tentang prosedur dan tujuan tindakan
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
4 dengan handuk bersih
Meminta klien untuk melepaskan pakaian bagian atas dan menutup bagian dada
5 ibu dengan handuk
6 mangatu posisi klien
7 Klien duduk bersandar kedepan dengan bagian dada disangga dengan bantal
8 lipat lengann atasas klin dan taruh diatas bantal
Letakkan kepala klien diatas lengan klien dengan kepala miring kearah kanan
9 atau kiri
10 Meminta klien untuk duduk dengan rileks dan senyaman mungkin
11 oleskan telapak tangan dengan oil massage sampai terasa licin
Atur posisi tangan pemijat menjadi mengepal dengan kedua ibu jari menujuk
12 kearah depan
 Memijat sepanjang kedua sisi tulang belakang ibu dengan menggunakan dua
13 kepalan tangan , dengan ibu jari menunjuk kearah depan
Menekan kuat-kuat kedua sisi tulang belakang memebentuk gerakan-gerakan
14 melingkar kecil-kecil dengan kedua ibu jari
pada saat bersamaan, memijat kedua sisi tulang belakang kearah bawah, dari
15 leher ke arah tulang belikat, selama 2-3 menit
17 Mengulangi pemijatan hingga 3 kali
18 Membersihakn punggung klien denganwaslap dan air hangat secara bergantian
19 Membantu klien memakai pakaian
20 Merapikan peralatan dan ruangan
Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
21 dengan handuk bersih
22 Melakukan pendokumentasian
SCORE : 44
C TEKNIK
1 Teruji menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
2 Teruji melakukan prosedur / tindakan secara sistematis
3 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien
4 Teruji melakukan follow up pada setiap jawaban dengan baik
5 Teruji mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCOR : 10
TOTAL SCORE : 64

Keterangan : Jakarta, ………………………2021

0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A+B+C
Nilai = x 100 = (…………………………)
64
 DAFTAR TILIK
ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER NO. DOKUMEN :
STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA TANGGAL TERBIT : 25/03/2014
HALAMAN :

NAMA MAHASISWA : NPM :

KOMPETENSI : PELAYANAN KEBIDANAN KOMPLEMENTER
UNIT KOMPETENSI : Hypnobirthing
NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI 2 1 0
A.
1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur yang yang akan dilakukan
2 Teruji bersikap sopan dan menjaga privacy pasien
3 Teruji memposisikan pasen dengan tepat
4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasen
5 Teruji sabar dan teliti
SCOR : 10
B PREPARASI
Apersepsi tentang hypnobirthing,memotivai ibu dan memberikan informasi tentang
1 hypnobirthing
2 Inform choice dan inform concent
3 Tes sugestibilitas
4 Persiapan terapis (Menentukan learning chanel klien)
5 Siapkan ruangan yang tenang dan nyaman dengan lampu redup
Membimbing ibu masuk kedalam relaksasi, metode yang bisa digunakan diantaranya
progresif sederhana/ aktif. Visual hipnoskop atau mengarahkan ibu untuk melihat
6 keatas pada satu titik.
7 memusatkan perhatian ibu pada latihan hypnobirthing
Lakukan tes terhadap ibu untuk mengetahui ibu sudah masuk dalam proses
8 hypnobirthing
Memastikan ibu sudah masuk kedalam proses hypnobirthing dengan memeperhatikan
beberapa ciri, diantaranya wajah ibu rileks, mulut terbuka, napas perut, serta kepala
9 lunglai.
10 Mempersiapkan ibu untuk memasuki tahap implementasi
11 Bila Ibu belum rileks beri sugesti untuk bagian tersebut agar lebih santai lagi
12 Menanamkan sugesti berupa kalimat teurapeutik terhadap ibu
13 Perisiapkan ibu keluar dari proses hypnobirthing
14 Memberitahu ibu bahwa sesi akan berakhir, bangunkan ibu dengan hitungan
SCORE
: 28
C TEKNIK
1 Teruji menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
2 Teruji melakukan prosedur / tindakan secara sistematis
3 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan pasien
4 Teruji melakukan follow up pada setiap jawaban dengan baik
5 Teruji mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCOR : 10
TOTAL score 48
 Keterangan : Jakarta, ………………………2021
0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A + B + C Nilai
= (…………………………)
48 x 100 =