SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN UANG BUMDES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama : ARDIANSAH,S.Pd
Pekerjaan : Bumdes Karombo
Alamat : Desa Karombo
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Menyatakan :

1. Saya sebagai Pihak pertama menggunakan uang bumdes pada periode 2018-2023
sebesar Rp……………………………………………………………
2. Saya sebagai pihak pertama akan menyerahkan dana sesuai dana yang digunakan pada
peryataan pertama.
3. Apabila saya pihak pertama tidak bisa mengembalikan uang tersebut dalam waktu 1 x
90 hari ( 3 Bulan ) , maka Pihak pertama siap dilaporkan kepada Pihak yang berwajib oleh
pihak kedua dengan dasar hukum tindak penyelewengan dan melakukan tindak pidana
korupsi, sesuai UU RI Nomor 31 Tahun 1999 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana
Korupsi , Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP , serta terbukti melanggar primair Pasal 2 ayat 1
,Pasal 18 UU tipikor , Pasal 55 ayat 1 ke-1 KUHP.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun dan dijadikan dasar hukum untuk pihak kedua memproses ke pihak berwajib .

Karombo , Mei 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai 10.000

---------------------------- Ardiansah , S.Pd

Bumdes Karombo

Saksi-saksi:

1. ………………………..
2. ………………………..