INSTRUKSI UNTUK SISWA

BLOK 8 ENDOKRIN, METABOLISME DAN NUTRISI

DISKUSI KELOMPOK 6

Hari dan Tanggal : Rabu, 22 November 2023 ; Pukul 13.00 – 15.50 WIB
Bahan Studi : Sistem endokrin
Penyakit : Penyakit Kuburan
Tingkat Kompetensi : Tirotoksikosis (3A)
Narasumber : Yudith Yunia, dr., MKes., SpPD - FINASIM
Terkait : 1. Astri Pradini, dr., M.Si
Kontributor 2. Welly Ratwita, dr., M.Kes
3. Anita LS, dr., MKes, SpPK
4. Ali Badai, dr., MHKes

MEMBLOKIR CAPAIAN PEMBELAJARAN

BLA 1 Merumuskan diagnosis berdasarkan data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan interpretasi
pemeriksaan penunjang pada kasus sistem endokrin, metabolisme, dan nutrisi. (CPL: STN 12;
PP2, 3,4,5,9; KU1, 3)
(Menurut bidang kompetensi 1, 2,3,4,6)
BLA 2 Menerapkan pengetahuan medis dasar yang berkaitan dengan patogenesis dan patofisiologi
dan kemungkinan komplikasi dalam sistem endokrin, metabolisme, dan nutrisi.
(CPL: STN 12; PP1,2,3,4,5,9; MEREKA ADALAH 1, 3; KK 1:2)
(Menurut bidang kompetensi 1,2,3,4,5)
BLA 3 Manajemen perencanaan menurut patofisiologi dan obat berbasis bukti dalam sistem
endokrin, metabolisme, dan kasus nutrisi.
(CPL: STN 12; HLM 6; INI MEMILIKI 1.3; KK 7:8, 8)
(Menurut bidang kompetensi 1,2,3,4,7)
BLA 4 Menerapkan profesionalisme dan komunikasi yang efektif dalam manajemen kasus yang
berkaitan dengan sistem endokrin, metabolisme, dan kasus nutrisi. (CPL: STN
1,2,4,5,6,7,8,9,10; 11,12; HLM 7,8,9,10; KK 10)
(Menurut bidang kompetensi 1,2,3)

DISKUSI KELOMPOK CAPAIAN PEMBELAJARAN

1. Merumuskan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan uji penunjang dengan
menyusun resume kasus (C4-C5)
2. Menganalisis tanda dan gejala berdasarkan patogenesis dan patofisiologi kasus dengan
menerapkan pengetahuan yang berkaitan dengan struktur dan fungsi tiroid dan hormon tiroid
(C4-C5)
3. Merencanakan penatalaksanaan hipertiroidisme sesuai dengan konsep patogenesis dan
patofisiologi penyakit, serta kompetensi dokter umum. (C4C5)
4. Menganalisis komplikasi hipertiroidisme sesuai dengan konsep patogenesis. (C4-C5)
5. Menerapkan konsep dasar profesionalisme, bioetika & humaniora, dan epidemiologi dalam kasus
(C3-C4)
 Skenario
Seorang pasien wanita berusia 24 tahun datang ke dokter dengan keluhan utama
benjolan di leher bagian depan sejak tiga bulan lalu.

Pasien juga mengeluh keringat berlebih, sering gugup, cepat lelah, buang air besar
berlebihan, intoleransi terhadap panas, dan merasa kehilangan berat badan
meskipun nafsu makan meningkat.
Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah adalah 120/60 mmHg, denyut nadi 120
denyut per menit teratur, sama, konten sudah cukup. Respirasi adalah 16 napas per
menit, suhu 370C, mata terlihat exophthalmos, struma bilateral yang membesar
secara difus teraba di leher dan pada auskultasi, dan bruit vaskular terdengar pada
auskultasi. Pada auskultasi thorax, ada suara jantung yang teratur. Pemeriksaan
ekstremitas atas mengungkapkan tremor halus; Saat palpasi, lengannya lembab.

Tugas:
1. Analisis organ dan kelainan apa pun yang dapat bermanifestasi sebagai benjolan di
depan leher! Informasi apa dari pemeriksaan yang menunjukkan bahwa simpul
berasal dari organ tiroid?
Penyakit tiroid dapat dikategorikan ke dalam beberapa jenis, di antaranya adalah:
1. Hipotiroid
Hipotiroid adalah kondisi terlalu sedikitnya hormon tiroksin yang diproduksi oleh kelenjar
tiroid sehingga tubuh mengalami defisiensi. Kondisi ini lebih sering dialami oleh wanita
(terutama lansia) dan memiliki gejala-gejala umum seperti kulit kering seperti mengelupas,
kelelahan, kenaikan berat badan tanpa sebab jelas, serta lebih sensitif terhadap hawa dingin.

2. Hipertiroid
Jika kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan dalam tubuh, Anda bisa
mengalami kelenjar tiroid overaktif atau hipertiroidisme. Penyakit ini umumnya ditandai
dengan detak jantung yang cepat atau tidak beraturan, penurunan berat badan yang terjadi
secara tiba-tiba meski nafsu makan meningkat, berkeringat, gugup, serta cemas.

3. Penyakit gondok
Penyakit gondok adalah pembengkakan kelenjar tiroid yang umumnya menyebabkan benjolan
pada leher. Selain benjolan yang menjadi gejala utamanya, penderita penyakit ini juga bias
mengalami perubahan suara, kesulitan bernapas dan menelan, serta rasa sesak pada
tenggorokan.

4. Hasmimoto
Penyakit Hashimoto nama lainnya adalah Tiroiditis Hashimoto atau tiroiditis limfatik kronis.
Penyakit ini dapat terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi pada wanita setengah
baya. Terjadi karena proses autoimun, di mana sistem kekebalan tubuh keliru sehingga
menyerang dan secara perlahan-lahan menghancurkan kelenjar tiroid. Dengan demikian
kemampuan kelenjar tiroid dalam memproduksi hormon menjadi menurun.
Pada kasus yang ringan tidak ada gejala penyakit hashimoto yang tampak atau mungkin hanya
berlangsung ringan. Penyakit ini dapat tetap stabil selama bertahun-tahun dan gejala yang
muncul seringkali ringan dan tidak spesifik, dalam artian gejala yang muncul mirip dengan
penyakit lainnya. Gejala tiroidtis hashimoto meliputi: Kelelahan, depresi tidak tahan dingin,
sembelit, penambahan berat badan ringan, rambut kering dan tipis,wajah bengkak dan pucat,
tiroid membesar (gondok).

5. Kanker Tiroid
Kanker tiroid merupakan suatu keganasan pada tiroid. Jenis kanker ini jarang mengakibatkan
pembesaran kelenjar, namun kerap menimbulkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar
Nodul tiroid adalah benjolan padat atau berisi air yang timbul dalam kelenjar tiroid. Benjolan
ini dapat berupa tumor jinak atau kista. Nodul tiroid jarang menyebabkan gejala sehingga
umumnya hanya terdeteksi saat penderitanya menjalani pemeriksaan kesehatan umum. Namun
jika nodul yang tumbuh cukup besar, kondisi ini bisa menyebabkan kesulitan bernapas,
kesulitan menelan dan rasa sakit pada tenggorokan.

Anamnesis
• Benjolan di depan leher
• Sejak 3 bulan yang lalu (kronis)
• Ada tanda dan gejala hipertiroid (mengeluhkan keringat berlebihan, sering gugup,
mudah Lelah, sering BAB, tidak dapat mentoleransi panas dan merasakan adanya
penurunan berat badan meskipun nafsu makan bertambah)
Pemeriksaan Fisik
• Takikardi
• Eksoftalmus
• Struma bilateral membesar difus
• Bruit vascular
• Tremor halus
• Tangan lembab
•

Sumber :
• Aprizum Putra ZM1 .SISTEM PAKAR DIAGNOSA PENYAKIT TIROID
MENGGUNAKAN METODE NAIVE BAYES BERBASIS ANDROID. Jurnal
Rekursif, Vol. 5 No. 3 November 2017, ISSN 2303-0755
http://ejournal.unib.ac.id/index.php/rekursif/
• Tjokorda Gde. Kapita Selekta Tiroid.Pengurus Pusat Indonesian Thyroid
Association (InaTA) dan Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
(PAPDI)
2. Analisis kemungkinan diagnosis pada pasien ini berdasarkan informasi yang telah
diberikan!
A 24-year-old female patient came to the • Identitas pasien
doctor with the main complaint of a lump in • Onset kronik
the front of the neck since 3 months ago. DD/
a. Congenital
Perempuan, 24 tahun datang ke dokter ü Kista branchial cleft
dengan keluhan utama adanya benjolan di ü Kista duktus tiroglosus
depan leher sejak 3 bl yll b. Infeksi / Inflamasi
ü Limfadenitis à inflamasi pd KGB
disebabkan mis. oleh bakteri, virus
c. Neoplasma
ü Limfoma à keganasan pd sistem
limfatik yg berkembang dari limfosit
ü Metastasis
ü Adenoma toksikà lesi jinak kel.
tiroid, bersifat noduler
ü Ca tiroid à lesi ganas kel. tiroid,
noduler & terfiksasi ke jaringan
sekitar
d. Trauma
ü Hematoma
e. Another
q Hyperthyroidism
ü Grave Disease à peny. autoimun yg
menyebabkan gej. hipertiroidisme
ü Gondok multinodular toksik à
pembesaran kel. tiroid multinoduler
q Hypothyroidism
ü Tiroiditis Hashimoto à penyebab
autoimun yg menyebabkan gejala
hipotiroidisme

Tirotoksikosis e.c DD/:

1. Penyakit Graves à Hipertiroid, Struma difus bilateral, Eksoftalmus
2. Gondok Multinodular Toksik à Multinodular
3. Adenoma Toksik à Nodular, tunggal
Patient also complained of excessive Gejala-gejala ↑ metabolisme à gejala
sweating, often nervous, easily tired, hyper hipertiroidisme
defecation, intolerance to heat and feel a loss Index wayne
of weight despite increased appetite. +3
+2
Pasien juga mengeluhkan keringat +3
berlebihan,sering gugup, mudah lelah, (Hiperdefekasi)
sering BAB, tidak dapat mentoleransi panas +5
dan merasakan adanya penurunan berat +3
badan meskipun nafsu makan bertambah Total (Indeks Wayne) : 16
On physical examination, blood pressure was Normotensi
120/60 mmHg, pulse was 120 beats per Takikardi (+3)
minute regular, equal, content was sufficient. Normal
Respiration 16 breaths per minute, Normal
temperature 370C Total (Indeks Wayne): 3
Pemfis
TD : 120/60 mmHg
N : 120x/mnt r.e.i.c
R : 16x/mnt
T : 37 C

Eyes look exophthalmos, diffusely enlarged Index wayne

bilateral struma is palpable in the neck and Mata menonjol à +2
on auscultation, a vascular bruit is heard. On +3 (menyingkirkan DD/ adenoma toksik &
thorax auscultation, there are regular heart gondok multinodular toksik)
sounds. Examination of the upper extremities +2
+1
revealed fine tremors and on palpation, the
+1
arms were moist. Total (Indeks Wayne): 9
Mata : Eksoftalmus Total Indeks Wayne (Keseluruhan) à +28
Leher : (Toksik)
- Struma bilateral membesar difus
- Auskultasi : Bruit vascular Toraks
- Auskultasi : suara jantung normal,
regularEkstremtias
- Tremor halus (+)
- Palpasi : lengan lembab (+)

DK/
Tirotoksikosis e.c Grave Disease
Hipertiroid adalah kondisi klinis yang disebabkan peningkatan sintesis dan sekresi hormone oleh
kelenjar tiroid, sedangkan tirotoksikosis mengacu pada manifestasi klinis. Penyakit graves merupakan
penyebab hipertiroid yang paling sering ditemukan sekitar 60-80% dari semua kasus tirotoksikosis di
seluruh dunia.

3. Pemeriksaan apa yang diperlukan dalam kasus ini, dan apa kemungkinan hasil dari
tes laboratorium?
Pemeriksaan hormon tiroid meliputi pemeriksaan T3, T4, TSH dan fT4. Pemeriksaan
terhadap hormon tiroid mulai berkembang setelah diperkenalkan teknik
radioimmunoassay (RIA) pada awal tahun 1970-an, diikuti dengan immunoradiometric
assay (IRMA), enzyme-linked immunoassay (ELISA) dan enzyme immunoassay
(EIA), serta yang terbaru electrochemiluminescent assay (ECLIA).

PEMERIKSAAN T3

Hormon Thyroxine (T4) dan 3,5,3’ Triiodothyronine (T3) berada dalam sirkulasi darah,
sebagian besar terikat pada protein plasma Thyroxine Binding Globuline (TBG). Konsentrasi
T3 jauh lebih kecil daripada T4, namun memiliki potensi metabolik yang lebih besar.
Pengukuran T3 merupakan faktor penting untuk mendiagnosis penyakit tiroid. Pengukurannya
dapat menentukan adanya varian pada kelainan hipertiroid pada pasien tirotoksik dengan
peningkatan kadar T3 namun T4 nya normal. Peningkatan T3 tanpa adanya peningkatan T4
kebanyakan merupakan gejala awal dari tirotoksikosis rekuren pada pasien yang telah mendapat
terapi.
 • Prinsip Pemeriksaan T3 metode ECLIA Pemeriksaan T3 metode ECLIA
menggunakan prinsip kompetitif dengan waktu pemeriksaan selama 18 menit.

Rentang nilai untuk T3 adalah 1.3 – 3.1 nmol/L atau 0.8-2.0 ng/mL. dengan batas
deteksi terendah adalah 0.300 nmol/L atau 0.195ng/mL.

• Prinsip Pemeriksaan T3 metode ELFA Pengujian T3 metode ELFA menggunakan

prinsip kompetitif dengan waktu Pemeriksaan 40 menit.
o Sampel diambil dan di transfer ke dalam SPR yang mengandung antigen T3
berlabel fosfatase alkalin ( conjugate).
o Kompetisi terjadi antara antigen sampel dan antigen berlabel untuk anti bodi T3
yang melapisi bagian dalam SPR.
o Kemudian ditambahkan substrat 4-methyl umbelliferyl fosfat, enzim akan
mengkatalisis reaksi hidrolisis substrat menjadi 4-methyl-umbelliferon sebagai
produk fluoresen dan di baca pada panjang gelombang 450 nm.
• Prinsip pemeriksaan T3 metode EIA

Antibodi kedua (gout anti-mouse IgG) dilekatkan pada microwells. Serum pasien,
monoklonal antibodi anti T3 dari tikus dan T3 conjugated dengan horseradish
peroxidase ditambahkan ke dalam microwells. Selama inkubasi, anti T3 antibodi tikus
akan terikat pada pada antibodi kedua dalam wells, dan T3 dan conjugated T3
berkompetisi untuk berikatan dengan antibodi anti T3. Setelah inkubasi 60 menit pada
suhu kamar, wells dicuci 5 kali dengan air untuk menghilangkan konjugat T3 yang tidak
terikat. Kemudian ditambahan larutan substrat TMB dan diinkubasi selama 20 menit,
sehingga timbul warna biru. Pembentukan warna biru dihentikan dengan menambahkan
stop solution dan absorbans diukur secara spektrofotometrik pada 450 nm. Intensitas
warna yang terbentuk sebanding dengan jumlah enzim yang ada dan berbanding terbalik
dengan jumlah T3 yang tak berlabel, selanjutnya kadar T3 dalam sampel dapat dihitung
berdasarkan pemeriksaan standar dengan cara yang sama.

Penghitungan hasil

Range pada individu normal berkisar 0,6-1,85 ng/mL. Pada umumnya, kadar T3 total dalam
serum cenderung pararel dengan TBG. Peningkatan kadar T3 dapat terjadi pada penderita
hipotiroid yang sedang mendapatkan terapi. Konsentrasi minimal yang dapat terdeteksi adalah
0,2 ng/mL.

PEMERIKSAAN T4

L-Thyroxine (T4) merupakan hormon yang disintesis dan disimpan dalam kelenjar tiroid.
Proses pemecahan proteolisis Thyroglobulin akan melepaskan T4 ke dalam aliran darah. Lebih
dari 99% T4 terikat pada 3 protein plasma secara reversibel, yaitu : Thyroxine binding globulin
(TBG) 70%, thyroxine binding pre albumin (TBPA) 20% dan albumin 10%. Sekitar 0,03% T4
yang berada dalam keadaan tidak terikat.
Penyakit yang mempengaruhi fungsi tiroid dapat menimbulkan gejala yang sangat bervariasi.
Pengukuran T4 total dengan immunoassay merupakan metode skrining yang paling
memungkinkan dan dapat dipercaya untuk mengetahui adanya gangguan tiroid pada pasien.
Peningkatan kadar T4 ditemukan pada hipertiroidisme karena Grave’s disease dan Plummer’s
disease pada akut dan subakut tiroiditis. Kadar T4 yang rendah berhubungan dengan
hipotiroidisme kongenital, myxedema, tiroiditis kronis (Hashimoto’s disease) dan beberapa
kelainan genetik.

• Prinsip pemeriksaan T4 dengan metode ECLIA

Pemeriksaan T4 metode ECLIA menggunakan prinsip kompetitif dengan waktu Pemeriksaan

selama 18 menit.

Penghitungan hasil

Rentang nilai untuk T4 adalah 64 - 164 nmol/L atau 4.8-12.7 μg/mL. dengan batas deteksi
terendah adalah 5.40 nmol/L atau 0.420 ng/mL.

• Prinsip Pemeriksaan T4 metode ELFA

Pengujian T4 metode ELFA menggunakan prinsip kompetitif dengan waktu pemeriksaan 40

menit. Sampel diambil dan di transfer ke dalam SPR yang mengandung antigen T4 berlabel
fosfatase alkalin ( conjugate). Kompetisi terjadi antara antigen sampel dan antigen berlabel
untuk antibodi T3 yang melapisi bagian dalam SPR. Kemudian ditambahkan substrat 4-methyl
umbelliferyl fosfat, enzim akan mengkatalisis reaksi hidrolisis substrat menjadi 4-methyl-
umbelliferon sebagai produk fluoresen dan di baca pada panjang gelombang 450 nm.

• Prinsip pemeriksaan T4 EIA

Antibodi anti T4 dilekatkan pada microtiter wells. Serum pasien dan T4 yang telah dilabel
dengan horseradish peroxidase ditambahkan ke dalam microtiter wells. Selama inkubasi, T4 dan
T4 yang telah dilabel enzim akan berkompetisi untuk berikatan dengan dengan antibodi anti T4.
Setelah inkubasi selama 60 menit pada suhu kamar, wells dicuci 5 kali dengan air untuk
menghilangkan T4 berlabel enzim yang tidak terikat. Larutan substrat TMB ditambahkan dan
diinkubasi selama 20 menit, sehingga terbentuk warna biru. Pembentukan warna biru dihentikan
dengan menambahkan stop solution dan absorbans diukur secara spektrofotometrik pada 450
nm. Intensitas warna yang terbentuk sebanding dengan jumlah enzim yang ada dan berbanding
terbalik dengan jumlah T4 yang tak berlabel, selanjutnya kadar T4 dalam sampel dapat dihitung
berdasarkan pemeriksaan standar dengan cara yang sama.

Penghitungan hasil

Kadar T4 rentang antara 5,0 - 13,0 ng/mL. Direkomendasikan agar setiap laboratorium
menentukan kadarnya sendiri disesuaikan dengan keadaan geografis dan populasi yang ada.
Konsentrasi minimal yang dapat terdeteksi adalah 0,4 ng/mL.
PEMERIKSAAN TSH

Pemeriksaan kadar TSH plasma atau serum merupakan metode yang sensitif untuk
mendiagnosis hipotiroidisme primer atau sekunder. TSH disekresi oleh lobus anterior kelenjar
hipofisis (pituitary) dan mempengaruhi produksi dan pelepasan thyroxine dan triiodothyronine
dari kelenjar tiroid. TSH merupakan glikoprotein dengan berat molekul ± 28.000 dalton, terdiri
dari 2 subunit yang berbeda, alpha dan beta.

• Prinsip Pemeriksaan TSH dengan metode ECLIA

Pemeriksaan TSH metode ECLIA menggunakan prinsip sandwich dengan waktu pemeriksaan
selama 18 menit.

Penghitungan hasil

Rentang nilai untuk TSH adalah 0.270 – 4.20 μIU/mL. dengan batas deteksi terendah adalah
0.005 μIU/mL

• Prinsip Pemeriksaan TSH metode ELFA

Pengujian TSH metode ELFA menggunakan prinsip sandwich dengan waktu Pemeriksaan 40
menit. Sampel diambil dan di transfer ke dalam SPR yang mengandung aantibodi TSH berlabel
fosfatase alkalin ( conjugate). Antigen menangkap anti antibodi yang dilapisi SPR dan
membentuk komplek sandwich. Komponen yang tidak terikat dieliminasi pada langkah
penyucian. Kemudian ditambahkan substrat 4-methyl umbelliferyl fosfat, enzim mengkatalisis
reaksi hidrolisis substrat menjadi 4-methyl-umbelliferon (produk fluoresen) dan di baca pada
panjang gelombang 450 nm.

• Prinsip pemeriksaan TSH dengan metode EIA

Pemeriksaan TSH berdasarkan prinsip ELISA menggunakan antibodi monoklonal terhadap

TSH. Mouse monoclonal anti TSH antibody digunakan sebagai fase padat (dalam microwells).
Anti TSH antibody dari goat digunakan dalam larutan enzim konjugat (horseradish peroxidase).
Sampel akan bereaksi dengan 2 antibodi tersebut, sehingga molekul TSH akan diikat diantara
fase padat dan enzyme-linked antibody. Setelah inkubasi 60 menit pada suhu ruang, wells
dicuci dengan diluted wash buffer untuk menghilangkan antibodi berlabel yang tidak terikat.
Ditambahkan TMB substrate solution dan diinkubasi selama 20 menit, sehingga terbentuk
warna biru. Pembentukan warna biru dihentikan dengan menambahkan stop solution, sehingga
warna berubah menjadi kuning. Konsentrasi TSH berbanding lurus dengan intensitas warna
sampel. Absorbans diukur secara spectrophotometric pada 450 nm.

Rata-rata kadar TSH dewasa normal adalah 1,6 (0,4 - 6,0) μIU/mL. Kadar yang rendah
juga dapat terjadi akibat hipersekresi T3 dan T4 pada Grave’s disease atau tiroiditis. Diagnosis
banding diperoleh dengan cara memeriksa kadar TSH dan fT4 dalam serum secara simultan.
Konsentrasi minimal yang dapat terdeteksi adalah 0,2 μIU/mL.
PEMERIKSAAN FREE T4

L-thyroxine (T4) atau 3,5,3’,5’-tetraiodothyronine merupakan hormon tiroid yang paling sering
diukur untuk diagnosis fungsi tiroid. T4 mempunyai pengaruh utama terhadap sintesis protein
dan konsumsi oksigen pada hampir semua jaringan, juga penting untuk pertumbuhan,
perkembangan dan maturasi seksual.

• Prinsip Pemeriksaan fT4 dengan metode ECLIA Pemeriksaan fT4 metode ECLIA
menggunakan prinsip kompetitif dengan waktu Pemeriksaan selama 18 menit.

Penghitungan hasil

Rentang nilai untuk fT4 adalah 12 – 22 pmol/L atau 0.93 – 1.7ng/dL, dengan batas deteksi
terendah adalah 0.300 pmol/L atau 0.023ng/dL.

• Prinsip Pemeriksaan fT4 metode ELFA

Pengujian fT4 metode ELFA menggunakan prinsip kompetitif dengan waktu Pemeriksaan 40
menit. Sampel diambil dan di transfer ke dalam SPR yang mengandung antigen fT4 berlabel
fosfatase alkalin ( conjugate). Kompetisi terjadi antara antigen sampel dan antigen berlabel
untuk antibodi fT4 yang melapisi bagian dalam SPR. Kemudian ditambahkan substrat 4-methyl
umbelliferyl fosfat, enzim akan mengkatalisis reaksi hidrolisis substrat menjadi 4-methyl-
umbelliferon sebagai produk fluoresen dan di baca pada panjang gelombang 450 nm.

• Prinsip pemeriksaan fT4 dengan metode EIA

Pemeriksaan fT4 menggunakan prinsip solid phase competitive enzyme immunoassay. Sampel
serum pasien, standar dan Thyroxine Enzyme Conjugate Working Reagent ditambahkan pada
well yang telah di-coated dengan antibodi monoklonal anti T4. fT4 yang ada pada spesimen
pasien dan T4 berlabel conjugate akan berkompetisi untuk berikatan dengan antibodi. Setelah
inkubasi selama 60 menit pada suhu kamar, wells dicuci untuk menghilangkan T4 conjugate
yang tidak terikat. Larutan H2O2/TMB ditambahkan dan diinkubasi selama 20 menit hinggga
terbentuk warna biru. Pembentukan warna biru dihentikan dengan menambahkan 3N HCl dan
absorbans dibaca secara spektrofotometrik pada 450 nm. Intensitas warna yang terbentuk
sebanding dengan jumlah enzim yang ada dan berbanding terbalik dengan jumlah fT4 pada
sampel, selanjutnya kadar fT4 dalam sampel dapat dihitung berdasarkan pemeriksaan standar
fT4 dengan cara yang sama.

Penghitungan hasil

Rentang kadar fT4 antara 0,8 - 2,0 ng/dL. Perubahan konsentrasi serum binding protein pada
umumnya akan menyebabkan perubahan yang sama pada konsentrasi T4 total, sedangkan kadar
fT4 yang secara fisiologis aktif tetap tidak berubah pada individu yang eutiroid. Untuk itu,
pemeriksaan konsentrasi fT4 dapat memberikan penilaian yang lebih akurat untuk penilaian
status tiroid daripada pemeriksaan T4 total. Peningkatan konsentrasi fT4 mengindikasikan
hipertiroidisme dan konsentrasi yang rendah mengindikasikan hipotiroidisme.

1. Mendiagnosis Hipertiroidisme

a. Skoring Index Wayne

Penyakit hipertiroid dapat ditegakkan dengan sistem skoring, yaitu Index Wayne dengan rentang skoring
+45 hingga – 25. Jika skor > +19 , maka dapat dikatakan hipertiroid toxic. Jika skor kurang dari 11 maka
dapat dikatakan euthyroid. Apabila range skoring 11 hingga 19 dikatakan equivocal/meragukan.
Penggunaan awal index wayne ditujukan untuk membantu menegakkan diagnosis hipertiroid pada kondisi
keterbatasan pemeriksaan lengkap lebih lanjut (Srikandi, 2020)

b. Uji TSH dan FT4

Setelah pertanyaan tentang tirotoksikosis diajukan, data laboratorium diperlukan untuk memverifikasi
diagnosis, membantu memperkirakan keparahan kondisi, dan membantu merencanakan terapi (DeGroot,
2016). Jika TSH menurun, seseorang perlu melakukan pemeriksaan Free T4 (FT4) dan Free T3 (FT3). Jika
tes hormon bebas tidak tersedia, total T4 (Thyroxine) dan total T3 (Triiodothyronine) dapat digunakan. TSH
yang menurun dengan FT4 atau FT3 tinggi atau keduanya akan mengkonfirmasi diagnosis hipertiroidisme.
Pada hipertiroidisme subklinis, hanya TSH yang menurun, tetapi FT4 dan FT3 normal (Pokhrel & Bhusal,
2022). Berikut ini nilai rujukan untuk fungsi tiroid.

Tabel 3. Nilai rujukan uji fungsi tiroid (Kurniawan & Arif, 2016)

Tingkat T4 mungkin normal pada pasien tirotoksik yang mengalami penurunan kadar protein pengikat T4
serum atau karena penyakit parah. Dengan demikian, tirotoksikosis mungkin ada ketika kadar T4 total
dalam kisaran normal. Namun pengukuran FT4, FT3 (Free T3), atau FTI (Free Thyroxine Index) biasanya
menghilangkan sumber kesalahan ini dan merupakan tes terbaik. Dengan adanya gejala khas, satu
pengukuran penekanan TSH atau peningkatan FT4 sudah cukup untuk membuat diagnosis pasti, meskipun
tidak mengidentifikasi penyebabnya. Jika FT4 normal, pengulangan adalah untuk menyingkirkan kesalahan,
bersama dengan tes kedua seperti serum FT3 (DeGroot, 2016).

2. Tes untuk membedakan Graves dari penyebab hipertiroidisme lainnya

Gambaran sugestif GD termasuk riwayat keluarga positif GD, adanya orbitopati, pembesaran tiroid difus
dengan atau tanpa bruit dan miksedema pretibial. Namun, jika diagnosis dipertanyakan karena tidak
spesifiknya tanda atau gejala pada pasien, dapat dikonfirmasi dengan beberapa tes berikut (Pokhrel &
Bhusal, 2022).
a. Pengukuran antibodi reseptor TSH (TRAb)

Ada dua tes yang tersedia, imunoglobulin perangsang tiroid (TSI) dan imunoglobulin penghambat pengikat
tirotropin (TBI) atau imunoglobulin penghambat pengikatan tirotropin

(TBII). Pengukuran TRAb dengan uji generasi ketiga memiliki sensitivitas dan spesifisitas 97% dan 99%
untuk diagnosis GD (Pokhrel & Bhusal, 2022). Pengukuran TRAb diindikasikan dalam kondisi berikut:

1) Hipertiroidisme selama kehamilan

2) Wanita hamil dengan Graves Disease untuk menentukan kemungkinan hipertiroidisme janin dan neonatus
karena antibodi ini melintasi plasenta

3) Pasien dengan kemungkinan orbitopathy Graves tanpa hipertiroidisme biokimia

4) Untuk mengetahui prognosis hipertiroidisme yang sedang dirawat.

b. Radioactive iodine uptake scan dengan I-123 atau I-131

Nilai normal serapan radiotracer tiroid adalah 3 sampai 16% pada 6 jam dan 8 sampai 25% pada 24 jam.
Serapan yodium radioaktif yang lebih dari normal menunjukkan tiroid hiperaktif(Iqbal, 2020). Pada Graves
Disease serapan akan tinggi dan difus. Sedangkan, pada bintil toksik, serapan akan bersifat fokal yang
dikenal sebagai bintil panas. Gondok multinodular toksik akan memiliki serapan yang heterogen.
Penyerapan yodium radioaktif pada tiroiditis subakut, hipertiroidisme sekunder akan rendah (Pokhrel &
Bhusal, 2022).

c. Ultrasonogram Tiroid dengan Doppler

Ultrasonografi adalah prosedur pencitraan noninvasif, cepat, dan akurat (Kahaly, 2020). Hasil ultrasonografi
menunjukkan kelenjar yang membesar dengan pola hypoechoic yang jelas yang mencerminkan infiltrasi
kelenjar tiroid oleh limfosit dan degenerasi folikel tiroid.

d. Nilai Rasio T3/T4

Rasio T3/T4 Lebih besar dari 20 (ng/mcg) atau rasio FT3/FT4 lebih besar dari 0,3 (satuan SI) menunjukkan
GD dan dapat digunakan untuk membedakan GD dari tirotoksikosis yang diinduksi tiroiditis (Pokhrel &
Bhusal, 2022).
e. CT atau MRI

CT atau MRI orbit dapat dilakukan untuk mendiagnosis orbitopati GD pada pasien yang datang dengan
orbitopati tanpa hipertiroidisme (Pokhrel & Bhusal, 2022). Orbitopati ditandai dengan peradangan otot
okulomotor dan jaringan ikat ekstraokular karena karena jaringan di organ ini memiliki reseptor terhadap
TRAb (Hakim et al., 2021; Prasek et al., 2015). Penyakit ini menyebabkan edema dan pembengkakan yang
mengakibatkan proptosis dan diplopia (Kilicarslan et al., 2015)

SUMBER :

• Dr. Ida Ayu Putri Wirawati Sp.PK (K).PEMERIKSAAN

TIROID.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR : 2017
• Ayundha Rizky Lestary1. Graves Disease: Diagnosis dan Tatalaksana.Program
Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas
Mataram, Mataram, Indonesia 2 Departemen Parasitologi, Fakultas Kedokteran
dan Ilmu Kesehatan, Universitas Mataram, Mataram, Indonesia : 2023

4. Apakah ada hubungan antara benjolan di leher dan gejala lain yang ditimbulkan?
Sumber :
• https://calgaryguide.ucalgary.ca/Hyperthyroidism/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448195/

5. Bagaimana fisiologi dan metabolisme yang terjadi pada orang awam agar gejala
tidak timbul seperti pada kasus?

Anatomi
Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di
dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf.
Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrakealis dan melingkari trakea dua
pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.
Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid,
tetapi letak dan jumlah kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis, vena jugularis
interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di latero dorsal
tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan
trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis (De
Jong & Sjamsuhidajat, 2005).
Gambar 1. Anatomi kelenjar tiroid (De Jong & Sjamsuhidajat, 2005).

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber antara lain arteri karotis superior kanan dan kiri,
cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang
arteri brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem
vena terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah
lateral dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara
(plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior (De Jong &
Sjamsuhidajat, 2005).
Fisiologi

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi
bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan
bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas
yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam
bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan
sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan
terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid Thyroid Binding Globulin (TBG) atau prealbumin
pengikat albumin Thyroxine Binding Prealbumine (TBPA). Hormon stimulator tiroid Thyroid
Stimulating Hormone (TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid.
TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai umpan balik negatif
sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat
adanya sel parafolikular yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme
kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang (De Jong & Sjamsuhidajat, 2005).
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid yaitu Thyroid Stimulating
Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi
dan diatur aktifitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik
negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin yaitu
Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) dari hipotalamus (Guyton & Hall, 2006).

Sebenarnya hampir semua sel di tubuh dipengaruhi secara langsung atau tidak langsung oleh hormon
tiroid. Efek T3 dan T4 dapat dikelompokkan menjadi beberapa kategori yaitu : (Sherwood, 2011)

• Efek pada laju metabolism Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal tubuh secara
keseluruhan. Hormon ini adalah regulator terpenting bagi tingkat konsumsi O2 dan pengeluaran
energi tubuh pada keadaan istirahat.
• Efek kalorigenik
Peningkatan laju metabolisme menyebabkan peningkatan produksi panas.
• Efek pada metabolisme perantara
Hormon tiroid memodulasi kecepatan banyak reaksi spesifik yang terlibat dalam metabolisme
bahan bakar. Efek hormon tiroid pada bahan bakar metabolik bersifat multifaset, hormon ini
tidak saja mempengaruhi sintesis dan penguraian karbohidrat, lemak dan protein, tetapi banyak
sedikitnya jumlah hormon juga dapat menginduksi efek yang bertentangan.
• Efek simpatomimetik
Hormon tiroid meningkatkan ketanggapan sel sasaran terhadap katekolamin (epinefrin dan
norepinefrin), zat perantara kimiawi yang digunakan oleh sistem saraf simpatis dan hormon dari
medula adrenal.
• Efek pada sistem kardiovaskuler Hormon tiroid meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan
kontraksi jantung sehingga curah jantung meningkat.
• Efek pada pertumbuhan
Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormon pertumbuhan, tetapi juga mendorong efek
hormon pertumbuhan (somatomedin) pada sintesis protein struktural baru dan pertumbuhan
rangka.
• Efek pada sistem saraf
Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan normal sistem saraf terutama Sistem Saraf
Pusat (SSP). Hormon tiroid juga sangat penting untuk aktivitas normal SSP pada orang dewasa.
Histologi

Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh isthmus. Jaringan tiroid terdiri atas folikel
yang berisi koloid. Kelenjar dibungkus oleh simpai jaringan ikat longgar yang menjulurkan septa ke
dalam parenkim (Jonqueira, 2007).

Koloid terdiri atas tiroglobulin yaitu suatu glikoprotein yang mengandung suatu asam amino
teriodinisasi. Hormon kelenjar tiroid disimpan dalam folikel sebagai koloid. Selain sel folikel, sel-sel
parafolikel yang lebih besar juga terdapat di kelenjar tiroid. Sel-sel ini terdapat di dalam epitel folikel
atau diantara folikel. Adanya banyak pembuluh darah di sekitar folikel, memudahkan mencurahkan
hormon ke dalam aliran darah (Jonqueira, 2007).
Fungsi fisiologis hormone tiroid
Hormone dan efek
Hormon tiroid meningkatkan transkripsi
sejumlah besar gen
Hormon tiroid meningkatkan aktivitas
metabolik seluler
Efek hormon tiroid pada pertumbuhan
Efek hormon tiroid pada fungsi tubuh yang
spesifik
Metabolisme
SINTESIS DAN SEKRESI HORMON TIROID
Sintesis dari T4 dan T3 oleh kelenjar tiroid melibatkan enam langkah utama:
Penjelasan
Transkripsi gen akan menyebabkan
peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional
di seluruh tubuh. Kebanyakan T4 akan
diubah menjadi T3 karena reseptor hormon
tiroid intrasel mempunyai afinitas yang tinggi
terhadap T3. Reseptor hormon tiroid sendiri
melekat pada untaian genetik DNA atau
terletak berdekatan dengan rantai genetik
DNA. Setelah berikatan, akan dibentuk
sejumlah besar tipe RNA messenger dan
terjadi translasi DNA.
T3 dan T4 menyebabkan ukuran serta jumlah
mitokondria di sebagian besar sel tubuh akan
meningkat. T4 memiliki fungsi meningkatkan
jumlah dan aktivitas mitokondria yang
selanjutnya meningkatkan laju pembentukan
adenosin trifosfat (ATP) untuk energi fungsi
seluler. Selain itu hormon tiroid juga
meningkatkan transpor aktif ion-ion melalui
membran sel.
Hormon tiroid akan meningkatkan
pertumbuhan apabila hormon tiroid dalam
tubuh tercukupi, selain itu dapat
meningkatkan pertumbuhan dan
perkembangan otak selama kehidupan janin
dan beberapa tahun pertama kehidupan pasca
lahir.
o Menstimulasi metabolisme karbohidrat
o Menstimulasi metabolisme lemak
o Efek pada plasma dan lemak hati
o Peningkatan laju metabolisme basal
o Penurunan berat badan
o Peningkatan aliran darah dan curah jantung
(vaskular)
 • transpor aktif dari I melintasi membrana basalis ke dalam sel tiroid (trapping of iodide);
• oksidasi dari iodida dan iodinasi dari residu tirosil dalam tiroglobulin;
• penggabungan molekul iodotirosin dalam toirglobulin membentuk T3 dan T4;
• proteolisis dari tiroglobulin, dengan pelepasan dari iodotirosin dan iodotironin bebas;
• deiodinasi dari iodotirosin di dalam sel tiroid, dengan konservasi dan penggunaan dari
iodida yang dibebaskan, dan
• di bawah lingkungan tertentu, deiodinisasi-5' dari T4 menjadi T3 intratiroidal. Sintesis
hormon tiroid melibatkan suatu glikoprotein unik, tiroglobulin, dan suatu enzim
esensial, peroksidase tiroid (TPO).

Tiroglobulin

Tiroglobulin merupakan suatu molekul glikoprotein besar yang mengandung 5496 asam amino;
dengan suatu berat molekul sekitar 660.000 dan koefisien endapan sebesar 19S. Mengandung
sekitar 140 residu tirosil dan sekitar 10% karbohidrat dalam bentuk manosa, N-
asetilglukosamin, galaktosa, fukosa, asam sialat, dan sulfat kondroitin.
Gen tiroglobulin manusia (hTg) terletak pada lengan panjang dari kromosom 8 distal dari
onkogen c-myc. TSH merangsang transkripsi dari gen tiroglobulin, dan hipofisektomi atau
terapi T3 menurunkan transkripsinya. Gen tiroglobulin mengandung sekitar 8500 nukleotida,
yang menyandi monomer pretiroglobulin (pre-Tg). Monomer pretiroglobulin mengandung suatu
peptida sinyal 19-asam- amino, diikuti oleh suatu rantai 2750-asam-amino yang membentuk
monomer

Gambar 2. Sintesis hormon tiroid pada folikel tiroid.

tiroglobulin. mRNA diterjemahkan dalam retikulum endoplasmik kasar, dan rantai tiroglobulin
diglikosilasi selama tranpor ke aparatus Golgi . Dalam aparatus Golgi, dimer tiroglobulin
dimasukkan ke dalam vesikel eksositotik yang berfusi dengan membrana basalis dan
melepaskan tiroglobulin ke dalam lumen folikular. Di sini, pada batas koloidapikal, tiroglobulin
diiodinisasi dan disimpan dalam koloid (2).

Transpor lodida (The Iodide Trap)

I ditranspor melintasi membrana basalis dari sel tiroid oleh suatu proses yang memerlukan
energi aktif yang tergantung pada ATPase Na+-K+ .Sistem transpor aktif inimemungkinkan
kelenjar tiroid manusia untuk mempertahankan suatu konsentrasi iodida bebas 30-40 kali
dibandingkan plasma. Jebakan tiroiodida dirangsang jelas oleh TSH dan oleh antibodi
perangsang reseptor TSH (TSH-R ab [stim]) ditemukan pada penyakit Graves. Jebakan ini
dapat dijenuhkan dengan sejumlah besar I dan diinhibisi oleh ion- ion seperti CIO4-, SCN, N03-,
dan TcO4-. Beberapa dari ion ini mempunyai manfaat klinik. Kalium perklorat secara klinik
telah digunakan dengan 123I untuk memperlihatkan cacat organifikasi dalam kelenjar tiroid; zat
ini akan menggeser dan memungkinkan perabasan (discharge) dari I nonorganifikasi dari
jebakan iodida . Kalium perklorat dan kalium tiosianat telah digunakan untuk mengobati
hipertiroidisme yang dimt bulkan-iodida; keduanya melepaskan I dari jebakan danmencegah
ambilan I lebih lanjut. Natrium pertehnetat Tc 99m, yang mempunyai suatu paruh hidup 6 jam
dan suatu emisi 140-keV gamma, digunakan untuk visualisasi cepat dari tiroid untuk melihat
ukuran dan fungsi dari nodul. Walaupun I terkonsentrasi pada jaringan kelenjar liur, lambung,
dan jaringan payudara, jaringan ini tidak mengorganifikasi atau menyimpan I dan tidak
distimulasi oleh TSH.
Untuk terjadinya proses ini, struktur dimerik dari tiroglobulin penting. Di dalam molekul
tiroglobulin, dua molekul DIT dapat mengadakan penggabungan membentuk T4, dan suatu
molekul MIT dan DIT dapat mengadakan penggabungan membentuk T3. Obat-obatan
tiokarbamid-terutama propiltio-urasil, metimazol, dan karbimazol-merupakan inhibitor poten
dari peroksidase tiroidal dan akan menghambat sintesis hormon tiroid. Obat-obatan ini secara
klinik berguna dalam penatalaksanaan hipertiroidisme.

Proteolisis Tiroglobulin & Sekresi Hormon Tiroid

Enzim lisosomal disintesis oleh retikulum endoplasmik kasar dan dikemas oleh aparatus Golgi
ke dalam lisosom. Struktur-struktur ini, dikelilingi oleh membran, mempunyai suatu interior
yang bersifat asam dan diisi dengan enzim proteolitik, termasuk protease, endopeptidase,
hidrolisa glikosida, fosfatase, dan enzim-enzim lain. Pada interaksi sel koloid, koloid ditelan ke
dalam suatu vesikel koloid oleh suatu proses makropinositosis atau mikropinositosis dan
diabsorbsi ke dalam sel tiroid. Kemudian lisosoma berfusi dengan vesikel koloid; dan terjadi
hidrolisis dari tiroglobulin, melepaskan T4, T3, DIT, MIT, fragmen peptida, dan asam amino. T3
dan T4 dilepaskan ke dalam sirkulasi, semenfara DIT dan MIT dideiodinisasi dan I dilestarikan.
Tiroglobulin dengan kandungan iodin yang rendah dihidrolisa dengan lebih cepat ketimbang
tiroglo- bulin dengan kandungan iodin yang tinggi, yang kemungkinan bermanfaat dalam
daerah geografik di mana asupan iodin natural rendah. Mekanisme transpor T3 dan T4 melalui
sel tiroid tidak diketahui, tetapi dapat melibatkan suatu karier hormon spesifik. Sekresi hormon
tiroid distimulasi oleh TSH, yang mengaktivasi adenilil siklase, dan oleh analog cAMP
(Bu)2cAMP, menunjukkan zat ini dependen-cAMP. Proteolisis tiroglobulin diinhibisi oleh
kelebihan iodida dan oleh litium, yang, seperti litium karbonat, digunakan untuk terapi keadaan
manik-depresif. Sejumlah kecil tiroglobulin yang tak terhidrolisa juga dilepaskan dari sel tiroid;
hal ini meningkat dengan nyata pada situasi tertentu seperti tiroiditis subakut, hipertiroidisme,
atau goiter akibat-TSH . Tiroglobulin dapat juga disintesis dan dilepaskan oleh keganasan tiroid
tertentu seperti kanker tiroid papilaris atau folikular dan dapat bermanfaat sebagai suatu marker
untuk penyakit metastatik.

Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid

1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRH

Perangsangan :
Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal
Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadian
Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir)
Katekolamin adrenergik-alfa
Vasopresin arginin

Penghambatan :
Peningkatan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal Penghambat adrenergik alfa
Tumor hipotalamus

2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH

Perangsangan : TRH
Penurunan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop Penurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2
Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH
Penghambatan:
Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2
Somatostatin
Dopamin, agonis dopamin : bromokriptin Glukokortikoid
Penyakit-penyakit kronis
Tumor hipofisis

3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid

Perangsangan : TSH
Antibodi perangsangan TSH-R
Penghambatan :
Antibodi penghambat TSH-R Kelebihan iodida
Terapi litium

SUMBER
• RUSWANA ANWAR.FUNGSI DAN KELAINAN KELENJAR TIROID.SUBBAGIAN
FERTILITAS DAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI BAGIAN OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD BANDUNG ; 2005
 6. Analisis hubungan antara struktur biokimia hormon yang terlibat dengan transduksi
sinyal dan aktivitas hormon dalam sel target!

STRUKTUR DARI HORMON TIROID

Hormon tiroid unik karena mengandung 59-65% unsur iodin. Struktur dari hormon ini, T4 dan
T3, diperlihatkan dalam Gambar 1. Tironin yang diiodinisasi diturunkan dari iodinisasi cincin
fenolik dari residu tirosin dalam tiroglobulin membentuk mono- dan diiodotirosin, yang
digabungkan membentuk T3 atau T4

Metabolisme Iodin

Iodin memasuki tubuh dalam makanan atau air dalam bentuk ion iodida atau iodat, dalam
lambung ion iodat diubah menjadi iodida. Dalam perjalanan 100 tahun, iodin telah larut dari
tanah dan terkuras ke dalam lautan, sehingga di daerah pegunungan dan pedalaman pasokan
iodin kemungkinan sangat trebatas, sementara unsur ini melimpah di daerah-daerah pantai.
Kelenjar t iroid memekatkan dan menjebak iodida dan mensintesa serta menyimpan hormon
tiroid dalam tiroglobulin, yang mengkompensasi kelangkaan dari iodin.
Anjuran asupan iodin adalah 150 µg/hari; jika asupan di bawah 50 µg/hari, maka kelenjar ini
tidak mampu untuk mempertahankan sekresi hormon yang adekuat, dan akibatnya timbul
hipertrofi tiroid (goiter) dan hipotiroidisme.
Sumber-sumber dari iodin makanan termasuk garam beriodin, preparat vitamin, obat yang
mengandung iodin, dan media kontras beriodin. Iodin, seperti klorida, diabsorbsi dengan cepat
dari saluran gastrointestinal dan didistribusikan dalam cairan ekstraselular demikian juga dalam
sekresi kelenjar liur, lambung dan ASI. Walaupun konsentrasi iodida organik dalam pool cairan
ekstraselular bervariasi langsung dengan asupan iodida, I cairan ekstraslular biasanya rendah
sekali karena bersihan iodida yang cepat dari cairan ekstraselular melalui ambilan tiroidal dan
bersihan ginjal. Konsentrasi I dalam cairan ekstraselular adalah 0,6 µg/dL, atau sejumlah 150
µg I dalam pool ekstraselular 25 L. Dalam kelenjar tiroid, terdapat transpor aktif dari I serum
melintasi membrana basalis sel tiroid . Tiroid mengambil sekitar 115 µg I per 24 jam; sekitar 75
µg I digunakan untuk sintesis hormon dan disimpan dalam tiroglobulin; sisanya kembali ke
dalam pool cairan ekstraselular. Pool tiroid dari iodin organik sangat besar, mencapai rata-rata
8-10 mg; dan merupakan suatu cadangan hormon dan tirosin teriodinisasi yang melindungi
organisme terhadap periode kekurangan iodin. Dari pool cadangan ini, sekitar 75 µg iodida
hormonal dilepaskan ke dalam sirkulasi setiap harinya. Iodida hormonal ini sebagian besar
berikatan dengan protein pengikat-tiroksin serum, membentuk suatu pool sirkulasi dari sekitar
600 µg I hormonal (sebagai T3 dan T4). Dari pool ini, sekitar 75 µg I sebagai T3 dan T4
diambil dan dimetabolisir oleh jaringan. Sekitar 60 µg I dikembalikan ke pool iodida dan sekitar
15 µg I hormonal dikonjugasi dengan gul koronida atau sulfat dalam hait dan diekskresikan ke
dalam feses.Karena sebagian besar dari iodida makanan diekskresikan ke dalam urin, iodida
urin 24 jam merupakan indeks yang baik sekali dari asupan melalui makanan. Ambilan iodin
radioakif 24 jam (RAIU) oleh kelenjar tiroid berbanding terbalik dengan ukuran dari pool
iodida anorganik dan berbanding langsung dengan aktivitas tiroid.

Sumber :
• Murray, RK, Granner, DK, & Rodwell, VW 2017. Biokimia harper (edisi 30),
Buku Kedokteran EGC, Jakarta Hal 501-502
 • RUSWANA ANWAR.FUNGSI DAN KELAINAN KELENJAR TIROID.SUBBAGIAN
FERTILITAS DAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI BAGIAN OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD BANDUNG ; 2005

7. Analisis kemungkinan komplikasi yang dapat timbul pada gangguan tersebut!

Komplikasi penyakit Graves dapat meliputi:

• Masalah kehamilan.
• Kemungkinan komplikasi penyakit Graves selama kehamilan meliputi keguguran,
kelahiran prematur, disfungsi tiroid janin, pertumbuhan janin yang buruk, gagal jantung
ibu, dan preeklampsia. Preeklampsia adalah kondisi ibu yang menyebabkan tekanan
darah tinggi dan tanda serta gejala serius lainnya.
• Gangguan jantung. Jika tidak diobati, penyakit Graves dapat menyebabkan gangguan
irama jantung, perubahan struktur dan fungsi otot jantung, serta ketidakmampuan
jantung untuk memompa cukup darah ke tubuh (gagal jantung). Badai tiroid.
Komplikasi penyakit Graves yang jarang namun mengancam jiwa adalah badai tiroid,
juga dikenal sebagai hipertiroidisme yang dipercepat atau krisis tirotoksik. Ini lebih
mungkin terjadi ketika hipertiroidisme parah tidak diobati atau diobati secara tidak
memadai.
• Peningkatan hormon tiroid yang tiba-tiba dan drastis dapat menghasilkan banyak efek,
termasuk demam, berkeringat, muntah, diare, delirium, kelemahan parah, kejang, detak
jantung tidak teratur, kulit dan mata kuning (ikterus), tekanan darah rendah yang parah,
dan koma. Badai tiroid membutuhkan perawatan darurat segera.
• Tulang rapuh. Hipertiroidisme yang tidak diobati juga dapat menyebabkan tulang rapuh
dan rapuh (osteoporosis). Kekuatan tulang Anda sebagian bergantung pada jumlah
kalsium dan mineral lain yang dikandungnya. Terlalu banyak hormon tiroid
mengganggu kemampuan tubuh Anda untuk memasukkan kalsium ke dalam tulang
Anda.
• Badai tiroid/Krisis tiroid
Hipertiroidisme yang tidak diobati dapat dekompensasi menjadi keadaan yang disebut
badai tiroid. Pasien yang terkena takikardia, demam, agitasi, mual, muntah, diare, dan
kegelisahan atau psikosis, dan penurunan kesadaran. Kondisi ini biasanya dipicu oleh
penyakit intercurrent atau dengan keadaan darurat bedah. Badai tiroid harus diobati
secara agresif karena tingkat kematiannya tinggi (8-25%).
Trias : hipertermia, penurunan kesadaran, gejala tirotoksikosis
• Gagal jantung Pasien dengan hipertiroidisme dapat memanifestasikan gagal jantung akut
sebagai akibat dari disfungsi ventrikel kiri dengan kelainan gerakan dinding segmental;
Reversibilitas yang cepat dengan pengobatan menunjukkan bahwa itu mungkin karena
miokard. Hipertiroidisme yang sudah lama dapat menyebabkan kardiomegali dan gagal
jantung "output tinggi".

Referensi :

• Hammer GD, McPhee SJ. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical

Medicine. Eight edition. McGraw-Hill Education; 2019.
 • https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/graves-disease/symptoms-cau ses/syc-
20356240
• https://www.racgp.org.au/afp/2012/august/evaluating-and-managing-patients- with-
thyrotoxicos#:~:text=Evaluation%20of%20thyrotoxicosis&text=A%20lo
w%20TSH%20should%20prompt,that%20a%20patient%20is%20thyrotoxic.&
text=In%20overt%20thyrotoxicosis%2C%20TSH%20is,triiodothyronine%20(
T3)%20are%20increased

8. Jelaskan rencana manajemen yang akan diberikan kepada pasien.

pasien dapat menggunakan beta bloker untuk menghilangkan gejala tirotoksikosis.

Pengobatan Umum 2 20 :

1) Istirahat. Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita tidak makin meningkat. Penderita dianjurkan
tidak melakukan pekerjaan yang melelahkan/mengganggu pikiran balk di rmah atau di tempat bekerja. Dalam
keadaan berat dianjurkan bed rest total di Rumah Sakit.

2) Diet. Diet harus tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral. Hal ini antara lain karena : terjadinya
peningkatan metabolisme, keseimbangan nitrogen yang negatif dan keseimbangan kalsium yang negatif.
3) Obat penenang. Mengingat pada PG sering terjadi kegelisahan, maka obat penenang dapat diberikan. Di
samping itu perlu juga pemberian psikoterapi.

a. Obat Anti Tiroid

Ada 2 jenis obat anti tiroid, yaitu propylthiouracil (PTU) dan methimazole. Propylthiouracil (PTU) bekerja
dengan menghambat organifikasi iodida dan proses coupling, sedangkan methimazole menghambat oksidasi
yodium di kelenjar tiroid. Jika salah satu obat ini digunakan sebagai terapi primer, maka harus diberikan
setidaknya selama 12-18 bulan, dan akan dihentikan jika konsentrasi TSH dan TRAb mencapai nilai normal.
Ross et al. (2016) melaporkan bahwa penggunaan obat anti tiroid dalam waktu lama efektif dan aman,
terutama untuk orang dewasa. Oleh karena itu, obat anti tiroid adalah pilihan pengobatan lini pertama pada
GD (Ross et al., 2016). Cara pemberian OAT dapat dilakukan melalui salah satu cara berikut:

1) Metode titrasi: Methimazol/carbimazole Ddiberikan dengan dosis awal 20-40 mg/hari sekali atau
Propylthiouracil 300-600 mg/hari tiga kali sehari. OAT diberikan sampai keadaan eutiroid tercapai,
kemudian dosis diturunkan secara bertahap dan dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan serendah mungkin
(PERKENI, 2017).

2) Metode block-suplement : Setelah mencapai keadaan eutiroid dengan obat antitiroid, pengobatan
dilanjutkan dengan menambahkan I-tirokdin 100-150 mcg/hari. Tujuannya untuk menurunkan angka
kekambuhan dan antisipasi terjadinya keadaan hipotiroid (PERKENI, 2017). Pemantauan fungsi tiroid
dilakukan dengan menentukan kadar fT4 setiap 4-6 minggu sekali. Kadar TSHs ditentukan setiap 4-6
minggu setelah kadar fT4 mencapai nilai normal (PERKENI, 2017).

Indikasi obat anti tiroid oral (Ross et al., 2016):

a) Kemungkinan remisi yang tinggi (wanita, manifestasi klinis ringan, gondok ringan, TRAb negatif
atau rendah).
 b) Wanita hamil dengan GD (dengan PTU).
c) Lansia, atau komorbiditas dengan penyakit lain yang meningkatkan risiko operasi atau harapan
hidup yang pendek.
d) Pasien di panti jompo atau fasilitas perawatan kesehatan lainnya yang tidak dapat mengikuti
regulasi terapi yodium radioaktif.
e) Riwayat operasi atau radiasi leher.
f) Ahli bedah tiroid terbatas di daerah tersebut.
g) Ophthalmopathy Graves sedang atau berat.

Kebutuhan mendesak untuk menurunkan tingkat tiroid (fT4). Namun, obat antitiroid tidak menyembuhkan
penyakit Graves. Masalah klinis utama dari obat anti tiroid adalah adanya kemungkinan 20% hingga 70%
kekambuhan hipertiroidisme setelah penghentian pengobatan (Ma et al., 2016).

b. Radioactive Iodine Therapy (RAI)

Radioactive Iodine Therapy adalah

pengobatan definitif yang aman dan efektif untuk GD. Radioactive Iodine Therapy umumnya digunakan
sebagai terapi lini kedua untuk penyakit kambuh atau persisten. Radioactive Iodine Therapy dapat
digunakan pada pasien dengan risiko efek samping obat anti tiroid dan dengan komorbiditas. Indikasi terapi
RAI (Ross et al., 2016):

1. Komorbiditas yang dapat meningkatkan risiko operasi.

2. Riwayat operasi atau radiasi leher eksternal.
3. Kontraindikasi untuk obat anti tiroid.
4. Kegagalan untuk mencapai eutiroidisme dengan obat-obatan anti tiroid.
5. Pasien dengan kelumpuhan hipokalemik tirotoksikosis periodik.
6. Gagal jantung kanan yang disebabkan oleh hipertensi paru atau gagal jantung kongestif.

Sebuah penelitian dari Fanning, Inder dan Mackenzie (2018) menyatakan sebagian besar pasien
menjadi hipotiroid setelah dosis tunggal I131, dengan dosis tunggal radioiodin yang menghasilkan
remisi jangka panjang dari GD hingga 79%. Dari pasien yang tetap hipertiroid setelah dosis pertama
radioiodin, semua yang diobati dengan dosis kedua mencapai remisi.

c. Tiroidektomi

Tiroidektomi sebagian dan total adalah jenis operasi yang dapat dilakukan dalam kasus hipertiroidisme.
Pasien dengan tiroidektomi total tidak akan mengalami relaps hipertiroid, tetapi tindakan ini memiliki efek
samping yang merugikan, seperti hipokalsemia, kelumpuhan pita suara, dan perdarahan.
Indikasi tiroidektomi pada hipertiroidisme meliputi (Ross et al., 2016):

1. Wanita merencanakan kehamilan dalam waktu kurang dari 6 bulan.

2. Pembesaran gondok dan kompresi organ lain di sekitar kelenjar tiroid.
3. Rendahnya serapan pemindaian tiroid.
4. Adanya indikasi keganasan pada pemeriksaan sitologi.
5. Nodul tiroid lebih besar dari 4 cm.
6. Tiroid tidak berfungsi atau hipofungsi pada pemindaian tiroid.
7. Hiperparatiroidisme.
8. Tingkat TRAb tinggi (sulit diobati dengan obat anti tiroid).
9. Ophthalmopathy Graves sedang atau berat.
d. Beta Bloker

Selain modalitas diatas, penggunaan beta bloker direkomendasikan untuk semua pasien tirotoksikosis
dengan manifestasi yang jelas, terutama pada orang tua, pasein yang memiliki denyut nadi > 90x / menit,
atau penyakit kardiovaskular lainnya (Ross et al., 2016). Beta bloker akan mencegah interaksi hormon tiroid
pada reseptor beta adrenergik, sehingga efek dari hormon tiroid tidak akan muncul.
Manfaat beta blocker pada terapi hipertiroidisme yaitu:

1. Mengurangi tanda dan gejala hiper adrenergik- tirotoksikosis (palpitasi, tremor, kecemasan, dan
intoleran panas) dengan cepat sebelum hormon tiroid mencapai tingkat normal.
2. Mencegah episode kelumpuhan periodik hipokalemik.
3. Menghambat konversi T4 ke T3 di perifer dengan propranolol dosis tinggi.
4. Persiapan operasi tiroidektomi.

Sumber :

• Ayundha Rizky Lestary1. Graves Disease: Diagnosis dan Tatalaksana.Program

Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas
Mataram, Mataram, Indonesia 2 Departemen Parasitologi, Fakultas Kedokteran
dan Ilmu Kesehatan, Universitas Mataram, Mataram, Indonesia ;2023
• Guntur Hermawan.Pengelolaan dan Pengobatan hipertiroid.Laboratorium Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta.Cermin Dunia Kedokteran No. 63

9. Temukan informasi yang terkait dengan distribusi demografis kasus ini!

• tirotoksikosis, mencapai 60 hingga 80% dari total keseluruhan kasus tirotoksikosis

• Penyakit ini jarang terjadi sebelum menginjak usia remaja, dengan puncak insiden pada
kelompok usia 20-40 tahun, namun juga dapat terjadi pada usia lanjut.
• Penyakit Graves saat ini dianggap sebagai penyakit autoimun idiopatik.1
• Prevalensi kasus hipertiroidisme di Indonesia berkisar 6.9% (Indonesian Basic Health Research
Data, 2007) dan di Amerika Serikat, prevalensi keseluruhan hipertiroidisme adalah 1,2%.1 dan
0,8% di Eropa.2,3
• Hipertiroidisme meningkat berdasarkan umur dan lebih sering mengenai wanita. Perbandingan
rasion antara wanita dan laki-laki adalah 8:1 manifestasi muncul pada dekade ketiga dan
keempat dalam kehidupan.
• Tanda yang paling mudah untuk mengenali pasien dengan penyakit Graves adalah
dengan adanya opthalmofati Graves.2
• Terdapat kecenderungan yang kuat pada penyakit ini untuk diturunkan secara genetik
pada keturunan penderita
• Penyakit ini dapat dicetuskan oleh beberapa faktor diantaranya stres, merokok, infeksi,
asupan iodin yang tinggi, dan masa nifas.

Sumber :
 • I Wayan Hartadi Noor1, Made Ratna Saraswati2 TERAPI PENYAKIT GRAVES
DENGAN SODIUM IODIDA-131.Kedokteran Universitas Udayana
• Ni Made Putri Rahayu Srikandi1; I Wayan Suwidnya2 .HIPERTIROIDISMEE GRAVES
DISEASE:CASE REPORT Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar,Bali.Departemen Ilmu Penyakit
Dalam, Rumah Sakit Bhayangkara, Denpasar Bali : 2020

10. Jelaskan penerapan aspek profesionalisme, bioetika, dan humaniora dalam hal ini!

1. Medical Indication
a. Beneficence : menerapkan Golden Rule Principal Dokter melakukan anamnesis
menghitung Indeks wayne melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang u/ menyingkirkan diagnosis banding dan menegakkan diagnosis kerja
b. Non Maleficence : mengobati secara proporsional
Mengobati sesuai kebutuhan pasien dan sesuai dengan diagnosis yang telah
ditegakkan
2. Patient Preference
Autonomi: melaksanakan Informed Consent kepada pasien yang sudah kompeten
3. Quality of Life

Beneficence: meminimalisir akibat buruk dengan menghindari komplikasi yang mungkin

terjadi

4. Contextual Feature
Justice: mendistribusikan keuntungan dan kerugian dari terapi yang diberikan oleh dokter

Primafacie Beneficent (melakukan golden rule principal)

Referensi:

1. Mescher AL, Histologi Dasar Junqueira, edisi ke-14, New York: Lange - Mc
GrawHill, 2015
2. Moore KL, Dalleyl AF, Agur AMR, Anatomi Berorientasi Klinis, 7th Ed.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2014
3. Tortora GJ, Derrickson B. Prinsip Anatomi dan Fisiologi. Massachusets edisi ke-
12: John Wiley & Sons, 2009
4. Weil PA. Keragaman Sistem Endokrin di Rodwell VW, Bender DA, Botham KM,
Kennelly PJ, Weil PA, eds: Harper's Illustrated Biochemistry, 30th Ed, New York:
Mc Graw Hill
5. Cooper DS, Ladenson, Kelenjar Tiroid di Gardner, DG &; Shoback D, Editor
Endokrinologi Dasar dan Klinis Greenspan, Edisi 9 McGraw Hill Medical 163 -
226.
6. Djoko Moeluanto R, Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme dan Hipertiroidisme, Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Editor Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi V, 1993 – 2008.
7. Jones E, Huether SE, Perubahan peraturan hormonal di McCance KL, Huether SE
editor Patofisiologi Dasar Biologis untuk Penyakit pada Orang Dewasa dan Anak-
anak edisi ke-5 St.Louis, Missouri: Elsevier Mosby, 683-97