DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTO 4 X 6

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama/ kepercayaan :
5. Status Perkawinan :
6. Alamat korespondensi :
a. Jalan :
b. Telepon/Hp/Fax/Email :
c. Kelurahan / Desa :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
f. Provinsi :
7. Pekerjaan / Jabatan :
8. Instansi :
9. NIP / NIK :
10. Pangkat / Golongan :
11. Alamat Instansi :
a. Jalan :
b. Telepon/Fax :
c. Email :

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Dalam atau Luar Negeri
 No Jenjang Pendidikan Institusi Bidang Studi Tahun Masuk
dan Tahun Lulus
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 Perguruan Tinggi
a. Sarjana
b. Dokter
c. Magister /
Spesialis
5 Lain lain

2. Kursus / Pelatihan Dalam dan Luar Negeri yang Relevan (jika ada )

No Nama Kursus / Lama Tanda lulus / Surat Tempat Keterangan

Pelatihan ( Bulan/ Keterangan / Tahun
Tahun )
1
2
3
4
5

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Pekerjaan atau Jabatan di Pemerintahan atau Swasta dan Tahun
Bertugas

No Institusi Tempat KSM / Bagian Jabatan Periode

Kerja Tempat Kerja Tahun
 2. Institusi Kerja dan Jabatan Sekarang

No Institusi Tempat KSM / Bagian Jabatan Periode Tahun

Kerja Tempat Kerja

3. Nama dan Jabatan Atasan langsung di Instansi Pemerintah atau Swasta

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4. Keikutsertaan dan Jabatan dalam Organisasi Profesi Dalam dan Luar Negeri

No Organisasi Dalam/ Jabatan Periode

Luar Negeri Tahun

5. Penghargaan dari Pemerintah atau Swasta

No Nama Penghargaan Bidang Tahun

Perolehan

IV. KEGIATAN ILMIAH (Simposium, Seminar, Pertemuan Ilmiah)

No Nama Peran Serta Bulan/Tahun Instansi Tempat

(Pembicara/Peserta Penyelenggaraan Penyelenggara
)
 1
2
3
4
5

V. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Publikasi Karya Ilmiah yang Terpenting (Sebutkan judul, nama Majalah/Jurnal,
Tahun Penerbitan)

No Judul Peran Serta Publikasi Tahun dan Tempat

Penulis (Majalah / Jurnal (untuk Majalah/
(Utama /Buku/ Presentasi ) Jurnal sertakan Vol,
/Pembantu) No. & Tahun)
1
2
3
4
5

VI. REFERENSI

No Nama Jabatan Keterangan

*)
1 Dari Peminatan terkait
*)
2 Dari Tempat Tugas
*)
3 Bebas

VII.LAIN LAIN
1. Pernahkah saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Subspesialis
__________ sebelum ini ? (beri tanda pada kotak yang sesuai )
 Pernah , pada tahun :
Di Universitas :
 Belum
2. Rencana Pembiayaan Pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai )
 Instansi asal calon peserta
 Biaya Sendiri
  Lain lain :

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

______________, _________________

Calon Peserta Program Pendidikan

Dokter Subspesialis ________________ FK UNDIP

Nama dan Tanda Tangan

______________________________________