Jakarta, …………………………

Kepada Yth.
Direktur Hak Cipta dan Desain Industri
Direktorat Jenderal Kekayaan Intelektual

Perihal: Surat Permohonan Pembatalan Desain Industri

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pendaftaran Desain Industri pada Direktorat Jenderal Kekayaan

Intelektual dengan rincian:
Nomor Permohonan :
Judul Desain Industri :
Nama Pemohon :
Tanggal Penerimaan :

Kami bermaksud untuk mengajukan permohonan pembatalan Desain Industri dimaksud.

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Sertifikat Desain Industri
2. Fotocopy KTP
3. Surat Kuasa (apabila melalui kuasa)
4. Akta Perusahaan (Apabila Pemegang Badan Hukum)
5. Bukti Pembayaran
6. Dokumen lainnya yang di perlukan

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Bapak
Direktur Hak Cipta dan Desain Industri kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Pemohon