neste capitulo se tratarin especialmente la Ano-
‘exa Nerviosa (AN) y a Bulimia Nervioss (BN),
fecordando que existen otros Tratornos de la
Conducta Alimentaria (TCA) con importante
sinfomatologianutricional, que no reinen ls cri-
feris para diagnostcar AN o BN quese ubican
dentro de los tastornos de la conduct alimen-
taria no especficados (TANE) de acuerdo con el
Manual de Diagnéstico y Estadisticas (DSM 1V)
de la Asociacion Americana de Psiquatta, La
'AN y la BN son enfermedades psiquitricas con
‘una importante repercusién nutriconal, por lo
tanto serin abordadas desde ambas perspectivas.
os pacientes con TCA presentan serios dis-
turbios en el comer yen la imagen corporal, con
tun marcado deteriora psicofisico. Son trator
ros de etilogia multifactorial, atribuyéndole &
algunos factores un papel predisponente;a otro,
(precipitant; y Finalmente otros actuarian como
erpetuantes
Elles son: Socioculturales
Psicol6gicos
Bioldgicos
Families
Se usarén los artculos femeninos “Lo “as”
para referirse a las pacientes, que en su inmensa
‘mayoria son mujeres
‘Anorexia nerviosa
Introduccion
La palabra “anorexia (del riego av sin; opto:
apetto), significa sin apetito (pero conservando
14. Trastornos de la conducta alimentaria
‘Maria Ester Della Valle - Eduardo Chander - Claudia Gastalat
Lhambre) La AN aparece cas exchsivamente en
mujeres entrela pubertady fines dela adolescen-
‘la, quienes plerden tun porcentaje importante de
su masa corporal debido a accionesrestrictivas
en la alimentacién que ells mismas ejercen,
TEs una enfermedad de origen multidetermi
nado, en a cual la paciente no come como resul-
tado de una compleja red defactores personales
yy ambientales, tanto familiares como sociales.
Reseiia historica
Se epistran referencias alla en ls Aforsmos de
Hlipocrates, en el ao 500 a. Cy descripciones
as 0 menos detalladas a parti del siglo XI d,
CC. (Avicena, en Persia.
‘Richard Morton (1694), influenciado por la
sombra de la tuberculosis, compara estas dos
enfermedades. Atribuye este trastorno a "vio-
Tentas pasiones de la mente" y propone lamarlo
“Phiysis Nerviosa, destacando como sus carac-
teristcas principales al ayuno, la consuncién
consecuente, el exceso ~paradojal~ de actividad
ya desaparicin dela menstruacin.
En 1863, Charles Laségue en Paris, y un aio
después sir William Gull, médico dela familia
‘eal briténica, en Londres, hacen observaciones
‘que raifcan la importancia central del origen
‘mental o nervioso del mal
En 1914, el patélogo Morris Simmonds (Uni-
versidad de Hamburgo), describe en autopsias
de mujeres puérperas con emaciacin, esiones
destructivas dela hipSfisis. La asocacin deta
Ieshallaggos con amenorrea orient las hip6teis tiologicas de esta enfermedad hacia el terreno
bioligico médico, especialmente hacia el pani
popitutariemo, alejandola del origen mental que
hhasta ese momento se le habla asignado.
‘Mis tarde, Harold Shechans, ginecdlogo i
alés, describe la necrosis hipfisaria postparto y
‘manifesta que no ha podido encontrar atroia
4e dicha glindula en las autopsias realizadas en
pacientes anoréxicas, por lo cual esta enferme-
dad vuelvea considerarse comoo que es actu
‘mente: una enfermedad psiquidrica con expre-
sid en la conduct alimentaria,
“Muchos autores, entre ells Sigmund Freud,
se ocuparon posteriormente de estudiar la AN,
Ente breve repaso histérico slo pretende des-
tacar que nose esté ante una enfermedad nueva,
producto exclusiva de los tiempos que corre,
Epidemiologia
Poblacion en riesgo. La AN presenta una
baja prevalencia (0,3 a 1%)? aunque algunos
autores sefialan su aumento signficativo en los
paises indusrilizados. S{ han aumentado ex-
plosivamente en las ultimas décadas los TANE
Yemenos acentuadamente que étos, la BN.
‘Se ven como minimo diez casos de AN en
_mueres por cada varén que la presenta. Es des-
conocida en grupos étnicos no occidentales que
‘mantienen sus usosycosturnbres, donde as mu-
jeres conservan patrones vinculares tempranos
de contacto madre-bebé tradicionales. No re-
sulta fil aceptar como una mera coincidencia
que cuando comienza a cambiar el paradigma
sociocultural familiar de la mujer occidental, se
esata la creciente epidemia de trastornos en la
conductaalimentari. As, su escasaprevalencia
en Asia, Affica y en la poblacién negra norte-
americana no debe interpretarse sobre la base
de supuestas diferencias biolgcas interracial
sino en funcién de la presin de factores socio
culturales sobre la mujer blanca occidental
A partir de a década del sesenta fue disminu-
yendo su edad de sparicién, ampidndose la per-
tenencia socloeoondmica de quienesla presenta.
En las primeras descripciones afectaba a adoles:
centes de 14 0 15 aos, que pertenecfan a clases
sociales acomodadas. Hoy se presenta en. nis
‘menores de 10 aos de todas ls cases sociales.
por no tener hambre y defienden esta posiién
hasta ls sikimas instancia. En contrast a jo-
ven dietante comin no oculta que esté haciendo
un sacifcio al que derearia no tener que some.
terse En ll, la dieta comienza bajo la presion
salva lavida a
+ Mejora dl trastorno dela personalidad
humor el pensariento obs ya die
tort dela sutoimagen corpora
2 Se debe interna?
Si euando hay
+ Destin severs (gua 144)
{ Pardida importante de peso en co
tempo (10% ois)
Alleracones npiicsseveat
+ Hipolaemi2.3 Baile <
© Figura 143,
Osteoporosis ene
virecures de
Vertebras
Erolucion ergs
+ ipoglucemia 50 mg% 0 <
+ Complicaciones cardiacas: atritmias,
bradicaedia
+ Hipotermia (< 36°C)
+ Convulsiones(hipofosfatemia)
+ Negacin a comer
+ Faltade soporte familiar
+ Griteros psiquitricos
3:48e debe enviar a ws hospital de dia?
Si, cuando el cuadro clinico no revst grave:
dad pero no existe un entorno que pueda hacer
se responsable de a enferma,
La recuperacién del peso durante la interna
«l6n 0 los cambios de habitos aimentaros en el
tratamiento no sigifican curacién dela enferme-
dad. Una recuperacin promedio entre 8y 12 kg
requiere intenaciones de 2a 3 meses,
‘Las tasas de recidiva son mis elevadas evan
do se da el alta con bajo peso, antes de que la
familia asuma la responsabilidad de cuidaras
Se estima una ganancia de peso entre 0.9 a1
kg por semana.
4 Mame Tstas cE A CORINA
El sindrome de realimentacin se reporta en
tun 6% de los internados e incliye desde ede-
'ma medio transitorio a complicaciones severas
como QT prolongade, taquicardia,hipofosta
temia, hipopotasemia, etc. Es mis frectente en
personas con pesos inferores al 70% del ideal,
‘que reciben alimentacin enteral, parenteral w
otras hipercalricas desde el comienzo.
Seiniciacon un bajo aportecalério ques pe
de caleular sobre la base del peso actualy se incre
‘mentan 500 caloras cada 4 dis, sein tolerancl,
La realimentacién mas lenta minimiza los
reggos que deben ser controlados con exime-
nes diarios, presion, pulso, temperatura, pre-
sencia de demas y con ionograma (P, Mg, etc)
(Ver sindrome de realimentacin en capitulo de
Desnutrcion),
1 tratamiento completo requiere psicotera-
pia individual, y muchas veces familia.
La educacion y el soporte nutricional deben
continuarse por dos afios luego de la recupera-
cidn, para evita las recadas."
FL éxito del tratamiento nutricional se rela
irectamente
1 La precoci
smiento
2, La recuperacién del peso y su manteni
‘miento
3, La normalizacin del pated alimentario.
Inversamente
|. Inicio tardio de a enfermedad
2 Cronicidad del cuadeo
3. Negativa a comer
4, Falla de continuidad de tratamiento,
5. Paso labulimia
1d de la consulta y el tata:
Tratamiento psicolégico
El tratamiento del cuadro anoréxico agudo ests
corientado a corregir las anormalidades en la
‘conduct alimentaria. Sus objetivos serin exp
cados claramente a la familia ya la enferma, y
l plan terapéutico debe ser Ilevada a cabo con
firmezay criterio realist, en cuanto a pretender
‘xitosripidos. Nose debers confundit lo urge
te-con lo importante, lo que levariaacentrar los
cesfuerzos terapéuticas en la negetiva a comer,
escuidando el problema psiquidtrico de fondo, 2+ cca einen Ruma A
Objetvasterapéuticos (enfoque psqulitrico).
[Estos cambian en una enferma agua, subaguda
ocrénica,
Siguiendo a un autor clisico,Hsu,"os obje-
tivos terapéuticos generales son seis:
Recupera el peso
Ertablecer habitosalimentaios anos
Corregr la hisqueda anormal de delgaden
Mejorar el estado psiquico inmediato de
laenferma
‘Trata las complicaciones somiéticasy psi-
{quicas dl ayuno
Evita las frecuentes recaidas
Se buscaré el alivio de los sintomas urgen-
tes en el marco del sostin emacional adecuada*
esto en marcha este proceso, es necesario
complementarlo con un elaborado trabafo a
nivel de la imagen corporal, las relaciones fa-
nilliares, etc, cerrada trama terapéutica que,
preferiblemente relizada en el marco integra
dor del hospital de dia,” logra una paulatina
nde la paciente. Posteriormente,
tuna consolidacién de la mejoria,
realizando una psicoterapia ambulatoria tan
profunda como sea posible.
tratamiento en hospital de di ha ido ga
nando aceptacién, Esta indicacién val pars pa-
lentes que se encuentran por encima del peso
‘minimo aceptable para sit deambulacién, de-
jando la internacién clinica de tiempo completo
paras desnutriciones mas graves.
Entonces, el tratamiento dela AN puede ser
‘ambulatorio bajo internacin.
Seindicaré el tratamiento ambulatorio cuando:
4. Existeuna contencién familiar suficiente
', Se garantica una concurrencia regular de
fa paciente al centro asistencial
No existe un componente somético ni
psiquitrico severo
ltratarlento requiere internacién cuando:
a. No hay una familia continente
bs, Existen manifestaciones de descompen
sacién mental grave (ideas de suicidio,
por ejemplo)
Logrado el objetivo ungente de la compen-
sacién nutricionaly clinica, se aborda el tra-
tamiento del conflicto psiquidtrico subyacente,
personalizando Ia terapéutica a implementar en
‘ada paciete
1 tratamiento del componente psiquitico
cs esencialmente psicoterpéutico, pudiéndose
acompafar de psiofirmacos, Se profundizarden
este momento, segtn el caso la asistencia ala fae
‘ila y eventualmente aalguno de sus miembros
cen particlan*
“También se atenders el componente social de
1a paciente, peemitindole regresar a sus ative
dades lo antes posible.
Bulimia nerviosa
Introducetén
1a Bulimia Nerviogs (BN) fue descrip ente
ios fs 150-250 dC por Clasdo Galen Bajo
él nombre de "Kinorexi (del rego hambre de
erro). Eran personas con trastornos emocioe
ales que presentaban rss de ingest decom
tolad, qu erminaban en vis Su nombre
actual deriva dl griego “boss be: y “mae
hambre;y trade I ea de ener tao hambre
Como para comers xn Buy. Charles Las. en
Te?) se referee como “also spe
‘Actunmente ela considera un rastorn ine
puisvo aacterzado por episodio recreate
Ae ingestion voras de grandes catidades de cos
mia enn tempo breve, sepia de condicts
Compenstoias detnadas a purar el igre
clio Las enfermas notan fo anormal de
Conducta pero esto no promueve en ellas, veces
por variov aos I bsqueda de un soci
Ta BN es un sindrome que puede revestr
caricterepisicoaislado © presenta, com
fucede en muchos casos, evolucin cna que
tiempre debe interprets como laexpresinen
Gltereno dela conducaalimentaria de un ta
fendo peigaco particular
Tauence gon dice dea bulimi* "sun co
smersin contol sin gl. sn ganas Es come cal
quer cosa caer hora yn drat scm
dis niente elas Es comer dl marge de oda e-
feenca impo a Es comer por una ocr
auese poder dunoy dela qu rea imposible
hear. s, sobre todo, comer desonodendo lo
que quiere dar comer normalment™
Tpideniolicameate, c ve por lo gener
en mujeres dente 1d 3 af endo de apa
‘ein ms rdcentedepuds deo 1 aoe
Afectaa mujeres occidentaes, de raza blanca
yde buen nivel de instruccién que no presentan
necesariamente antecedentes patolgicos a nivel
de TCA y viven en zonas del mundo donde el
slimento abunda y eta su aleance,
En los itimos afies, coincidiendo con la
“epidemia? argentina de trastornosalimentaris,
cen parte problema real y en parte producto de
Ja prensa, se ha incurrido en sobrediagnéstic,
pues no todas las mujeres a quienes se les diag-
ostica bulimia la padecen, dado que no retinen
los eriterios clinicos necesaros,
Etiologia
CConcurren factores individuales, biolégico,
psicolbgicos y sociofamiliares. Tados son com~
Ponentes eiologicos necesarios, pero ninguno
suficlente en forma aslada, que interactdan en
tun marco sociocultural propicio, en el cual el
ideal de belleza est igado ala figura de mujer
alta y delgada. En su mayora, las adolescentes
suefian con alcanzar ese perfil idealizado, pre
tendiendo adapta su figura él lo que suele im.
plicaratentar contra su salud. Su autovaloracién
epende de alcanzar este objetivo, sintiendo la
‘oblencin de es figura como garantia de acep-
tacién por sus pares.
Personalidad vulnerable.” Referente a los
rasgos de su personalidad individual; la jove-
res presentan una notable ansiedad, humor
cambiante, baja autoestima, desvalorizacion de
su imagen corporal, identidad sexual difusa y
‘miedo al rechaza. Son impulsivas,rasgo respon-
sable de los robos, del consumo de drogasy al-
‘cohol en exceso y desu tumultuosa vida sexual,
‘Su personalidad es adictiva: no @ camer, sino a
‘vomitar para descargar su ansiedad,
as familias. Son generalmente desintegra-
as, con normas de educacién sexual difusas,
cambiantes y contraditorias. En ells, la ausen
cia del padre y/o de a madre es algo habitual,
Fisiopatologia de los TCA
La serotoninao 5 hidraxitriptamina (5 OH trip-
tamina) esté implicada en la modulacién del
apetito y en la mediacién de las respuestas de
Wows Tastes a nee an 204
saciedad durante la ingesta, ast como en la 1e-
gulacién del humor, la ansiedad y las conductas
‘mpulsivas. Una ateracién en la funcinseroto-
ningrgca central podria contribuir en alganor
aspectos de la sintomatologia de los trastornos
ela conductaalimentaria.
Existen evidencis que muestran que las vias
serotoninérgicas son inhibidoras del apetit,
que los tratamientos que incrementen la 5 OH
triptamina a nivel intrasindptico © que activen
directamentea los receptores de 5 OH triptami-
na tienden a reducir la ingest. No obstante, aS
OH triptamina parece increment la saciedad
postprandial més que disminuir el apetito. La
sensibilidad dl receptor 5 OH triptamina post
sindptico estéalterada en la bulimia,
Hay estudios que encontraron que lo niveles
de péptido C, secretado por el pncrea en can-
tidades equimolares con insulin y cuya extrac
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