FORMULIR PENILAIAN ASSEMENT MANDIRI

PK1

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Ruang :

Petunjuk :
1. Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
2. Pelajari seluruh standar Kriteria Untuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan seksama
3. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh pertanyaan,
serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
4. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi kesiapan asesi
dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
5. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG01.007.01
Judul : Melakukan Pengkajian Keperawatan yang Sistematis. (Pemeriksaan Fisik Paru )

Penilaian
Daftar Pertanyaan
Komponen asesmen mandiri Verifikasi asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK

Elemen 1 : Hand Hygiene

1.1 Enam Langkah cuci Apakah anda mampu melakukan enam
tangan dilakukan langkah kebersihan tangan
Apakah anda mampu menerapkan lima waktu
1.2 Five Moment diterapkan
kebersihan tangan
Elemen 2 Sasaran Keselamatan pasien
Apakah anda mampu menanyakan identitas/
2.1 Identitas klien/perawat klien/ perawat dan keluarga serta meyesuaikan
dan keluarga ditanyakan nama dengan nomor register dengan gelang
pasien/ RM
2.2 Resiko Jatuh Apakah anda mampu melakukan skoring
diidentifikasi terhadap resiko jatuh
Apakah anda mampu melakukan manajemen
2.3 Manajemen resiko jatuh
resiko jatuh pada pasien (bedrail, segitiga
diterapkan
kuning dan kancing kuning)
Elemen 3 Komunikasi
3.1 Ucapan salam Apakah anda mampu menyampaikan salam.
disampaikan.
3.2 Identitas perawat Apakah anda mampu menyampaikan identitas
disampaikan. perawat
3.3 Identitas klien/perawat Apakah anda mampu menanyakan identitas/
dan keluarga klien/ perawat dan keluarga serta meyesuaikan
ditanyakan. nama dengan nomor register dengan tepat.
3.4 Tujuan melakukan Apakah anda mampu menyampaikan tujuan
hubungan/interaksi hubungan / interaksi interpersonal sesuai
interpersonal dengan kebutuhan pasien/ tindakan yang
disampaikan. dilakukan

3.5 Privasi klien/pasien Apakah anda mampu menjaga privasi klien/

selama komunikasi pasien selama tindakan
dihargai.
3.6 Selama komunikasi Apakah anda mampu menggunakan Bahasa
dipergunakan Bahasa yang jelas, sopan dan sistematis
yang jelas, sopan dan
sistematis.

3.7 Salam perpisahan/ Apakah anda mampu menyampaikan salam

penutupan disampaikan perpisahan/ penutupan pada klien/ pasien
Elemen 4: Menerapkan Etika dan Etiket Keperawatan
4.1 Sikap empati Apakah anda mampu memperlihatkan sikap
diperlihatkan empati selama berinteraksi denganklien/
pasien
4.2 Sikap sabar, respek, dan Apakah anda mampu bersikap sabar, respek
sopan diperlihatkan dan sopan selama berinteraksi dengan klien/
pasien
4.3 Saling percaya antara Apakah anda mampu memperlihatkan sikap
perawat klien/pasien saling percaya antara perawat klien/pasien
diperlihatkan selama diperlihatkan selama berkomunikasi/ tindakan
berkomunikasi/ tindakan
Elemen 5 Melakukan Pemeriksaan Paru
5.1 Perlengkapan dan bahan Apakah anda mampu menyiapkan
untuk pengkajian Paru perlengkapan dan bahan untuk pengkajian
(Stetoskop, Spidol, buku paru ditempatkan pada troli, sesuai dengan
dan alat tulis, jam cara penempatan yang ditetapkan dalam SPO
tangan, handscoon K/P,
lembar dokumentasi
ditempatkan ditroli
5.2 Pasien/klien ditempatkan Apakah anda mampu menempatkan
pada posisi yang nyaman Pasien/klien pada posisi yang nyaman untuk
untuk memudahkan memudahkan dalam pemeriksaan.
dalam pemeriksaan

5.3 Inspeksi dalam keadaan Apakah anda mampu melakukan anamesis

umum pasien
5.4 Melakukan inspeksi paru
dan inspeksi pada keadaan umum. Yaitu
a. Wajah : apakah tampak pucat , sesak,
sianosis.
b. Mata : apakah konjungtiva pucat, garis
melingkar putih /abu- abu ditepi kornea
c. Bibir dan mulut : apakah pucat, sianosis,
kering, stomatitis
d. Tangan : apakah ada clubbing finger,
sianosis
e. Extremitas bawah : apakah terdapat edema
Apakah anda mampu melakukan inspeksi paru
a. Mengamati bentuk dan kesimetrisan dada
dari sudut pandang posterior dan lateral,
bandingkan diameter anteroposterior dengn
diameter transversum/lateral

( dada normal) ( Barrel chest)


5.5 Melakukan palpasi paru
c. Melakukan palpasi dada untuk mengetahui
(funnel chest) ( Pigeon chest)
b. Memposisikan pasien supine dan
mengamati pola pernafasan ( frekuensi dan
irama pernafasan, kedalaman, upaya
bernafas , retraksi supraklavikula)
Apakah anda mampu melakukan palpasi paru
a. Melakukan pemeriksaan thorak anterior (
posisi pasien tidur terlentang).
●Melakukan palpasi horak anterior,
mengkaji temperature dan integritas
seluruh kulit dada ( jika tidak ada keluhan
pernafasan ).
●Melakukan palpasi semua area dada
untuk mengetahui adanya massa atau
pergerakan abnormal, hindari palpasi
yang dalam jika ada keluhan nyeri ( jika
ada keluhan pernafasan)
b. Melakukan pemeriksaan dada untuk
mengetahui adanya ekskursi pernafasan
●Meletakan kedua telapak tangan pada
thorak bawah klien, jari – jari disepanjang
sisi lateral selubung iga ( rib cage) dan ibu
jari sepanjang costa
●Meminta klien mengambil nafas dalam
dan mengamati pergerakan kedua tangan
fremitus vocal / taktil ( getaran halus yang
dirasakan pada dinding dada klien saat klien
berbicara
● Meletakan permukaan ujung jari / bagian
ulnar tangan pada dada posterior klien,
dimulai di dekat apex paru
● Meminta klien mengulangi beberapa
kata, missal: tujuh puluh tujuh dan
mengulangi Langkah diatas, mengeser
kedua tangan berurutan sampai bagia
dasar paru ( sesuai gambar)

d. Melakukan pemeriksaan thorak posterior 9
e. Melakukan palpasi fremitus taktil untuk
5.6 Melakukan Perkusi paru
● Membandingkan fremitus pada kedua
paru dan fremitus antar area apex dan
basis paru ( normalnya sama antar
kanan dan kiri
posisi pasien duduk
Melakukan palpasi thorak posterior (
ekspansi thorak) dengan meletakan kedua
telapak tangan diatas thorak bagian bawah ,
kedua ibu jari didekatkan diatas spina dan
jari – jari diregangkan kearah lateral. Minta
klien menarik nafas dalam amati pergerakan
kedua tangan
bagian posterior
Apakah anda mampu asesmen perkusi paru
Melakukan perkusi secara sistematis dimulai
dari atas klavikula pada ruang supraklavikular
dilanjutkan kebawah hingga mencapai
diafragma ( sesuai gambar ).
 Posisi tangan saat perkusi : meletakan
tangan non dominan diatas permukaan
tubuh yang akan dilakukan perkusi. Ujung
jari tegah tangan dominan ( pleksor)
memukul dasar persendian pleksimeter (
tangan non dominan)

5.7 Melakukan Auskultasi Apakah anda mampu asesmen auskultasi paru

paru Mendengarkan dada dengan urutan perkusi
yang dimulai dari bronki diantara sternum dan
klavikula dengarkan adakah suara tambahan
seperti ronchi, wheezing
5.8 Alat dirapihkan Apakah anda mampu merapihkan alat setelah
tindakan dan mengembalikan ke tempatnya

5.9 Respon klien/pasien, Apakah anda mampu mendokumentasikan

dicatat pada dokumen respon pasien

5.10 Konsultasi atau laporan Apakah anda mampu Konsultasi atau laporan
langsung kepada dokter langsung kepada dokter atau pihak lain yang
atau pihak lain yang berwenang, bila terdapat kasus atau hal
berwenang dapat tertentu yang memerlukan penanganan khusus
dilakukan, bila terdapat terhadap pasien
kasus atau hal tertentu
yang memerlukan
penanganan khusus
terhadap pasien

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan

Asesor :
1. Nama :

Tanda tangan

2. Nama :

Tanda tangan

PERTANYAAN UNTUK PEMERIKSAAN PARU

1. Sebutkan prinsip pemeriksaan fisik paru ?

2. Tujuan dilakukan pemeriksaan fisik paru ?
 3. Pada saat melakukan anamesa faktor apa saja yang dikasji pada pasien dengan gangguan
pernafasan
4. Jelaskan fremitus taktil
5. Sebutkan bunyi nafas normal ?
6. Bagaimana posisi tangan saat perkusi pada pemeriksaan isik paru
7. Sebutkan 5 bunyi nafas yang abnormal pada pasien paru
8. Jelaskan yang dimaksud bunyi nafas wheezhing
9. Jelaskan yang dimaksud bunyi nafasa stidor
10. Sebutkan gejala penyakit paru ?

FORMULIR PENILAIAN ASSEMENT PRAKTEK PK I

NAMA ASESI :
HARI / TANGGAL :
RUANG :

NO ASPEK YANG NILAI NILAI KET

0 25 50 75 100
PPI
1 6 langkah
2 Five Moment
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
3 Identifikasi
4 Skore resiko jatuh
5 Bedrail
6 ∆ kuning
7 Kancing kuning
8 Komunikasi
9 Etika
PERTANYAAN SOP
10 Pertanyaan 1
11 Pertanyaan 2
12 Pertanyaan 3
13 Pertanyaan 4
14 Pertanyaan 5
TOTAL
Nilai total Jumlah nilai /14=

ASESOR 1 ASESOR 2

( ) ( )

JAWABAN TULIS

Nama asesi :

Tanggal :