TIREOIDOPATIAS

NA GESTAÇÃO
R1: Camila Caldeira Simões
Orientador: Walter Neme
 • Introdução
• Rastreamento
• Diagnóstico
TIREOIDOPATIAS • Hipotireoidismo
NA GESTAÇÃO • Hipertireoidismo
• Crise tireotóxica
• Nódulos de tireóide
• Tireoidite pós parto
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
• A gestação gera impactos fisiológicos importantes em vários
sistemas no organismo da mulher, entre eles, alteração no
funcionamento normal da glândula tireóide.
• Durante a gravidez há um aumento em 50% da produção
hormonal com a finalidade de manter o aumento da demanda
metabólica, tanto materna quanto fetal.
• As principais mudanças que ocorrem na função da tireóide são:
• Estímulo dos receptores do TSH pelo hCG;
• Aumento da globulina ligadora de tiroxina (TBG) sérica pelo estímulo do estrogênio;
• Alteração nas reservas de iodo.
O EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIREÓIDE
INTRODUÇÃO
• A hCG estimula os receptores de TSH
em razão da semelhança estrutural de
suas moléculas.
• Aumento de hormônios tireoidianos
• Retroalimentação negativa
• Diminuição dos níveis de TSH no início
da gestação
• Retomam seus valores normais a partir do
segundo trimestre.
 INTRODUÇÃO
Aumento nos níveis de estrogênio

Diminuição da metabolização hepática da TBG (proteína

transportadora de hormônio da tireóide)

Aumento da sua concentração sérica

Aumento relativo das formas ligadas (T3 e T4 total)

Redução do T4 livre
INTRODUÇÃO
• O iodo é essencial para a síntese de hormônios
tireoidianos.
• Ingesta ideal no adulto: 150mcg/dia
• Na gestação
• Aumento do clearence de iodo;
• Aumento em cerca de 50% da produção materna de
tiroxina;
• Transferência para o feto;

• Aumento de iodo durante a gestação

• 250mcg/dia
• Em regiões com potencial carente em iodo, considerar
suplementação pré concepção.
FISIOLOGIA TIREOIDEANA
NO FETO
• A tireoide e o eixo do feto se
desenvolvem independentemente do estado materno.
• 12 semanas: tireoide fetal já concentra iodo.
• 18 a 20 semanas: produz seu próprio aporte hormonal,
chegando ao termo com produção semelhante à
do adulto.
RASTREAMENTO
RASTREAMENTO
• Não existe consenso na literatura sobre o
rastreamento de disfunções tireoidianas na
gravidez.
• Algumas sociedades preconizam que o
rastreamento seja feito ativamente apenas
naquelas que apresentam algum fator de risco
para a doença enquanto outros grupos
consideram que seja válido o rastreamento
universal, ainda que não haja consenso entre
seus participantes.
RASTREAMENTO
DIAGNÓSTICO
EXAMES DIAGNÓSTICOS INDICADOS
• Devido mudanças na
fisiologia da tireoide na
gestação é recomendado
o uso de intervalos de
referência de TSH
específicos da população
e trimestre.
HIPOTIREOIDISMO
PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA
• Deficiência na produção de hormônios tireoidianos.
• Incide em 0,1% das gestações
• Em áreas de suficiência de iodo, a principal causa é
a autoimune: Tireoidite de Hashimoto.
• Outras causas: tratamento prévio com iodo radioativo,
ablação cirúrgica da tireoide.
IMUNOLOGIA
• A presença do anti-TPO relaciona-se
com a Doença de Hashimoto.
• Atravessa a barreira placentária, sendo
responsável por complicações fetais
por ter ação direta sobre a tireoide
fetal.
QUADRO CLÍNICO
• Fadiga, obstipação, intolerância
ao frio, perda de cabelo,
aumento de peso, pele seca.
• O bócio pode ou não existir.
• Durante a gravidez, esses
sintomas podem ser
confundidos com queixas
típicas da gestação.
DIAGNÓSTICO
• Hipotireoidismo clínico: TSH T4 total ou livre ou TSH >10
independente do T4 total ou livre;
• Hipotireoidismo subclínico: TSH T4 total ou livre normais;
• Hipotiroxinemia isolada: TSH normal e T4 total ou livre sem sinais
ou sintomas de disfunção tireoidiana.
DIAGNÓSTICO
COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS
• Abortamento, óbito fetal, prematuridade, pré-eclâmpsia, RCF, anemia
e anomalias congênitas.
• Perdas fetais precoces.
• Anti-TPO: aumenta em duas vezes;
• TSH > 10 mU/L: 8,1 %.
• O não tratamento, mesmo em formas leves de disfunção tireoidiana,
está associado a déficit no desenvolvimento intelectual de crianças em
idade pré-escolar e escolar.
TRATAMENTO
 TRATAMENTO
Sem tratamento prévio
• Hipotireoidismo clínico: 1,6 mcg/kg ao dia
• Hipotireoidismo subclínico: 1 mcg/kg ao dia

• Hipotireoidismo clínico: 2 mcg/kg ao dia

• Hipotireoidismo subclínico: 1 mcg/kg ao dia
• Eutireoidismo com anti TPO +: 50 mcg/dia

Com tratamento prévio

• Mulheres que pretendem gestar devem
otimizar a dosagem hormonal antes da
concepção, aumentando a dose em 30%.
• O objetivo é manter nível de TSH sérico entre
o limite inferior e 2,5mU/L.
CONTROLE DE TRATAMENTO

Hipotiroxinemia
Reavaliação em 4
Manter o TSH entre isolada não tem
semanas com nova
0,5 e 2,5mU/L indicação de
dosagem de TSH
tratamento.

TSH acima do limite

para o
trimestre: aumentar a
dose em 12 a
25mcg/dia
PÓS PARTO
CONDUTA OBSTÉTRICA
• Via de parto é de indicação
obstétrica.
• US obstétrico mensal
• RCF.
• Avaliação da vitalidade fetal
HIPERTIREOIDISMO
PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA
• Síndrome desencadeada pela produção e circulação excessiva dos
hormônios tireoidianos.
• Principal causa: doença de Graves
• Gestação: 0,1 a 0,5%.
• Outras causas: adenoma tóxico, tireoidite subaguda,
bócio multinodular, iatrogenia (ingestão excessiva de
hormônios tireoidianos) e hipertireoidismo transitório gestacional
(presente nos casos de hiperêmese gravídica,
neoplasia trofoblástica gestacional e gestação múltipla).
QUADRO CLÍNICO
• Irritabilidade, agressividade,
inquietação, tremores finos,
taquicardia e ganho de peso inferior ao
esperado ou mesmo perda de peso.
• Hipertensão e/ ou pré-eclâmpsia
podem ocorrer nos casos de
maior gravidade.
 IMUNOLOGIA
• O hipertireoidismo na doença de Graves é
causado pela produção de TRAb.
• Quanto mais altos os níveis circulantes de
anticorpos, maior a atividade da doença.
• Os anticorpos podem atravessar a placenta
e causar estimulação ou inibição da tireóide
fetal.
DIAGNÓSTICO
• Hipertireoidismo clássico: TSH T4 livre + autoanticorpos

• Tireotoxicose gestacional: TSH T4 livre discretamente ou normal

• Secundária a níveis elevados de hCG;
• Muitas vezes é associada à hiperêmese gravídica;
• ATDs não são recomendados (b-bloqueadores).

• Hipertireoidismo subclínico: TSH T4 livre normal

• Não está associado a complicações obstétricas;
• Uma vez que o tratamento clínico implica risco de hipotireoidismo fetal,
essas pacientes não devem ser tratadas.
DIAGNÓSTICO
E O TRAb?
• Dosar no início da gestação:
• DG em uso de DAT;
• DG tratada com iodo radioativo ou tireoidectomia.

• Dosar entre 18-22 semanas:

• TRAb elevado no início da gestação;
• Manutenção do tratamento da DG com DAT no 2º T.

• Dosar entre 30-34 semanas:

• TRAb elevado no 2° T;
• Manutenção do tratamento da DG com DAT no 3° T.
COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS
 TRATAMENTO
.
TRATAMENTO
Essas drogas são consideradas da
categoria D pelo
Drogas antitireoidianas são o
Food and Drug Administration (FDA),
tratamento de escolha durante
ou seja, apresentam evidências de
a gestação.
risco para o feto humano, mas o
benefício pode justificar seu uso.

Propiltiouracila e metimazol.
TRATAMENTO

Aconselhamento pré concepção

•Eutireoidismo

Discutir a possibilidade de gravidez e a complexidade do

tratamento da doença durante a gestação
TRATAMENTO

• > 16 s: Se a terapia com DAT for necessária ainda não está claro se o PTU deve
continuar ou terapia muda para MMI.
• Ambos os medicamentos são associados a potenciais efeitos adversos: não há
recomendação quanto à troca medicamento antitireoidiano.
• MMI: aumento de chance de mal formações fetais, independente do período
utilizado (incluindo as pacientes que trocaram por PTU no 1°T).
TRATAMENTO
• Propiltiouracila: • Proporção 1:20 (MMI 5 mg = PTU 100 mg)
• 100 a 450 mg/dia, dividida em três
tomadas diárias. • Doses superiores a essas podem apresentar
• Menor passagem placentária maior passagem para o feto e maior risco de
• Hepatite fulminante efeitos adversos.
• Metimazol • Quando a necessidade da droga é crescente
• 5 a 30 mg/dia, em uma ou duas doses e supera o limite de referência
diárias. • não aderência
• Malformações fetais, como atresia • refratariedade ao tratamento clínico.
esofágica e cloacal, déficit psicomotor e
aplasia cútis.
TRATAMENTO RADIOATIVO
• Contraindicado na gravidez.
• O iodo pode atravessar a barreira placentária e causar ablação da
tireoide fetal após 10 semanas de gestação e hipotireoidismo
congênito antes desse período.
• Recomenda-se intervalo mínimo de 6 meses entre o tratamento e a
gravidez.
• Na amamentação, a terapêutica radioativa também
está contraindicada, sendo recomendado que a lactante exposta ao
iodo radioativo espere ao menos 120 dias para reiniciar o
aleitamento.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Medida de segunda linha na gestação, devido
aos riscos cirúrgicos e anestésicos.
• Se indicada: realizada entre 14 e 22 semanas.
• Refratariedade ao
tratamento medicamentoso habitual,
necessidade de altas doses de tioureias,
alergia a ambas as medicações, bócios
gigantes ou câncer de tireoide.
• Betabloqueadores: objetivar a prevenção de
crise tireotóxica (FC 80 e 100 bpm).
• Reposição hormonal com levotiroxina
imediatamente após a cirurgia.
TRATAMENTO OBSTÉTRICO
• US morfológico 2° trimestre: tamanho da
tireoide fetal.
• US mensal
• FC, crescimento, ILA e bócio fetal.
• Avaliação da vitalidade fetal
PARTO E PUERPÉRIO
• Indicação obstétrica.
• Após o parto, manter a dose de
medicamento e reavaliar a dosagem
de TSH e T4 livre ou total após 2 a 3
semanas.
• Passagem de tioureia pelo
leite: ação inibitória na produção
dos hormônios tireoidianos no
recém-nascido e comprometimento
do seu
desenvolvimento neurológico.
CRISE
TIREOTÓXICA
CRISE TIREOTÓXICA
• Emergência clínica rara que ocorre em 1 % das pacientes com hipertireoidismo,
atingindo taxas de mortalidade materna em torno de 25%.
• Febre alta, taquicardia, agitação, vômitos, diarreia, desidratação, confusão,
estupor, arritmia cardíaca e hipotensão.
• O tratamento exige cuidados em unidade de terapia intensiva (UTI).
• Estabilização + avaliação obstétrica.
• A resolução da gestação durante tempestade tireotóxica não é recomendada, a não ser em
casos de sofrimento fetal.
NÓDULO DE
TIREÓIDE
NÓDULO DE TIREÓIDE
• 3 a 21 % das gestantes.
• Câncer de tireóide
• 1: 1.000.
• Nódulo tireoidiano palpável ou bócio: investigação ultrassonográfica.
• PAAF:
• Nódulos maiores que 1cm
• Suspeitos à ultrassonografia.
• Conduta: citologia + idade gestacional
• Na maioria dos casos, o tratamento pode ser postergado até o período
pós-parto .
• Se necessária, a tireoidectomia deve ser realizada no segundo
trimestre, adiando-se a radioiodoterapia para o período pós-parto.
TIREOIDITE
PÓS PARTO
TIREOIDITE PÓS PARTO
• Alteração da função tireoidiana que ocorre até o 12º mês depois do parto
em mulheres sem alteração tireoidiana prévia.
• 33 a 50% das mulheres que apresentam anti-TPO ou anti-TG.
• Infiltração inflamatória linfocítica, destrutiva e indolor da tireoide.
• Cursa com três fases: a tireotóxica, a hipotireoidiana e a de recuperação.
• Tratamento: sintomáticas.
• β-bloqueadores
• Levotiroxina
• Maior complicação: hipotireoidismo permanente
• Mais comuns anti-TPO +
• dosar o TSH em 6 a 12 semanas após o parto e novamente após 6 meses.
REFERÊNCIAS
• ALEXANDER, Erik K. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid
Association for the diagnosis and management of thyroid disease during
pregnancy and the postpartum. Thyroid, v. 27, n. 3, p. 315- 389, 2017.
• Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib Obstetrícia. 4ª. Ed. São Paulo: Manole;
2019.
• Rastreio, diagnóstico e manejo do hipotireoidismo na
gestação. FREBRASGO. Número 10 – Outubro 2022
• Rastreio, diagnóstico e manejo do hipertireoidismo na
gestação. FEBRASGO. Número 8 – Agosto 2022
• Protocolo hipotireoidismo na gestação. Hospital Universitário de Santa
Maria. Março de 2023.
OBRIGADA!