Access Medicina, — Neurotogia clinica y neuroanatomfa, Un enfoque basado en la localizacién, 2e> CAPITULO 10: Control pupilar y diagnéstico de anisocoria, Pares cran INTRODUCCION Laconstricin del pila esunafuncién parasimpstic, ya dlatacin de a pupa es una funcinsimpatica (‘con los ojos muy abiertos de miedo). Las pupilas se consrifen en respuesta luzylaacomodacién,yse dilatan en respuesta la oscuridad ya estados adrenérgicos. La asimetria de las ‘pupilas se denomina anisocoria, y puede producirse por diversas enfermedades neurolégicas y oftalmol6gicas. Los cambios del tamaiio della pupile ‘en ocasiones son consecuencia del uso de medicamentos. Miosis se refiere a una pupila anormalmente constrefiida, y midriasis, a una pupila anormalmente dilatada (férmula nemotécnica: midriasis es una palabra més larga que miosis, se refiee al tamafio més grande de la puplla [esto es, ioteda}) sefiales provenientes del cerebro para que se constrifian las pupilas (via eferente) (figura 10-1). Las fibras aferentes del reflejo de las pupilas ala luz visian por ls nervosSptics, el quasma Spticoy los fescculosdpticos,y después se separan desde ls faciulos Spticos para proceder alos nileos pretecales dea parte dorsal del mesencéfao (noel separacién dels bras ferentesdelrefejoa la uz desdelas bas dela via sual en este punto las fibres dela via visual en os asciclos pics proceden a los ncleosgeniculadas laterals; vase laigura 6-1). Ena parte dasa del mesencéfal, los nicleospretectales se comunican con los nicleos de Edinger Westphal, que orginan ls fibraseferentesconstictras dea pupa ‘ue vjan ents nervos motores acularescomunes (par crenea 3} Estas fibres puplomotorasparasimpsticas del par craneal 3hacen sinapssen el angloclaren|a drt, ylas neurons cllares cortas que surgen del ganli ella Ineran los misclos denis constctoreséela pupa, Cada nla pretetal se proyeta de manera bilateral 2 ambos nicleos de Edinger Westphal, de modo que ambas pias se constiien por igual en respuesta la entrada de lu desde ambosados. Por ejemplo lluminacién del ojo izuierdo causa consticin tanto dela pupilazquerda (respuesta directa) como de ta pupila derecha (respuesta consensual) y viceversa._ Via parasimpética para constricci6n pupilar. Reproducida con autoizacién de Amino M, Greenberg , Simon Clinical Neurology, th ed. New York,NY MeGraw il; 2015, Downloaded 2023-2-6 11:30 P Your IP is 189.193.70.219 ‘CAPITULO 10: Control pupiiar y diagndstico de anisocoria. Pares craneales 2 y 3, Page 1/11 (62029 McGraw Hil. ll Rights Reserved, Terms of Use » Privacy Policy - Notice - AccessibiltyUniversidad del Vale de México UVM AccEss+Medicina, pyrene Laalteracién de a constrccién dela pupa ante luz puede originarse por disuncién dela vis aferente (comiinmente disfuncién del pareraneal2} 0 de lava ferent (disfunci6n del par craneal 3 Siet parcraneal2no ests funcionando de manera apropiada en un ldo (pe, neuritis tia, no entrarS lux en es adoy, ast, no habrél una fds poi sectn Sn mbarg, come elgacranenaunconaana ‘si, por ejemplo, sihay una lesin del par craneal 2 en el lado derecho (y el par craneal 3 derecho, el par craneal 2izquierdo yel par craneal 3izquierdo ‘stn intactos) no habré constriccién de la pupil (0 habré consteicién minima) en ambos ojos cuando se dirge uzal ojo derecho, pero ambas puis secontrdirén candosedige ual oj nga gure 10-2 Enlprueba dela iluminacin alterna orca date sci) ‘enesta situacién, se maiio dllataci6n aparente de ta pupila del ojo derecho después de mover|a linterna desde la pupa izquierda hacia la pupila derecha se debe al hecho de ‘ave la pupila derecha se habia constreiido cuando la luz se dirgiéal ojo iequierdo,y vuelve al tamafio normal porque no ve” laluz cuandola linterna ‘wuelveal oja derecho. Aesto se le conace como defecto pupllar aferente relativo (RAPD, relative afferent pupillary defect, o pupila de Marcus Gunn), que se origina por lesiones del par craneal 2(estoes, neuropatia Gptica;wéase Pérdida visual monocular, en el capitulo 6), pero también puede ‘ocurriren caso de enfermedad rtiniane unilateral oasimétrica grave, o rara ver con lesiones en el quiasma éptico, el fascicul éptico ola parte dorsal ‘del mesencéfalo, Una lesion del fasciculo dptico como la causa de un defecto pupilaraferente relativo da por resultado hemianopsia contralateral (véase Diagnéstico de pérdida visual, en el capitulo 6) y defecto pupilar aferente relativo contralateral. Une lesin en la parte dorsal del mesencéfalo ‘como el origen de un defecto pupilaraferente relativono causa pérdida visual alguna (porque la informacién visual procede al nicleo geniculado lateralen su vayectora a la corteza visual, no al mesenecéfalo). Downloaded 2023-2-6 11:30 P Your IP is 189,193.70.219 ‘CAPITULO 10; Control pupiar y diagnéstico de anisocoria. Pares craneales 2 y 3, Page 2/11 (62029 McGraw Hil. ll Rights Reserved, Terms of Use » Privacy Policy - Notice - AccessibiltyUniversidad del Vale de México UVM Access»Medicina, seagate Prueba de la iluminacién alterna y el defecto pupilar aferente relative. cuando se dirge la luz la pupila derecha (A), hay reaccién minima ‘de ambas pupilas. Al irigirls uz la pupila izquierda (B), ambas pupilas se constrifen. Cuando luz se regresa al pupa derecha (C), la pupila derecha parece dilatarse en comparacién con (B) cuando vuelve 2 su tamaflo normal, Cuando la lz se regrese a la pupilalaqulerda (D),ambas pupilas se constrifen. Este pacient tiene una neuropatfadptica derecha, Reproducida con autorizacién de Martin T, Corbett J: Practical ‘Neuroophthalmology. New York, NY: McGraw Hil; 2013. ietraoenresasrae et Constriccién pupilar alterada por lesién de la via eferente Si hay disfuncién del par craneal en un lado y todo lo dems esté funcionanée, la pupila en el ado del par craneal 3 disfuncional no responde ala luz ‘en uno u otro ojo porque sus fibras constrctoras pupllares no pueden activarse. Sin embargo, como el par craneal en ellado dea distuncién del par Medicina, “ivergen hasta el componente de tereer orden dela va, E! sindrome de Horner se produce por alteraciones patoldgicas en cualquier sitio lo largo de lava oculosimpatica; las causas comunes son ‘+ Anivel de la neurona de primer orden: © Infarto lateral del bulbo raquideo (sindrome de Wallenberg), que se acompatia de néuseas, vomito, ataxia, vértigo, disartra, dstegia, isminuci6n ipsilateral de la sensacién de dolor/temperatura facial y disrminucién contralateral dela sensacién de dolor y temperatura corporal (véase Sindsomes del tallo encefdlico mediates versuslaterales, en el capitulo) ‘+ Anivel de la neurona de segundo orden: © Enfermedad del plexo braquial, incluso traumatismo y compresiénjinfitracion maligna (véase Plexopatia braquial, en elcapitulo 16) © Enfermedad maligna en la punta del pulmén (tumor de Pancoast) on lacabeze ycuello © Intervencién g) rgicatorécica (0 colocacién de tubo tordcico) ‘+ Anivel de la neurona de tercer orden © Diseccién dea arteria cardtida interna (véase Aterosclerosisy enfermedad tromboembslica como causa de accidente cerebrovascular Isquémico,en capitulo 33) © Intervencién quirirgica del cello © Alteracién patolégica del eno cavernaso, por lo general acompafiada de miltiples défcts de los movimientos oculares o entumecimiento ela parte superior dela cara, porque los pares craneales 3, 4 6, ylas ramas Vi V2 el par craneal § también viajan por el seno cavernoso (véase Movimientos extraoculares i: pares craneales 3,46, en el capitulo 21, yla figura 11-6). Dependiendo de os sintomas y signos asociados con el sindrome de Horner, se solicitan pruebas radiol6gicas para evaluar el cerebro, eltallo ‘encefdlico, la médula espinal, la punta del pulmén y el cello incluso estudios de imagenes vasculares para evaluar a artera caida interna en el lado afectado). Sino se identifica la causa, una serie de maniobras farmacolégicas con gotas oculares pueden ayudar en ta localizaci, Diagnéstico farmacolégico de sindrome de Horner Lanorepinefrina es el neurotransmisor al final de lasinapsis entre las fibras oculosimpaticasy el mdsculo dilatador dela pupila. Las gotas oculares de ‘cocaina, las de apraclonidina y las de hidroxianfetamina tienen efectos sobre la transmisi6n de norepinetrina, las respuestas de pupils anisocéricas ‘a estas tas oculares ayudan a determinar la localizacién de lesiones a lo largo del va oculosimpatica (cuadro 10-1), Downloaded 2023-2-6 11:30 P Your IP is 189.193.70.219 ‘CAPITULO 10: Control pupiiar y diagndstico de anisocoria. Pares craneales 2 y 3, Page 5/11 (62029 McGraw Hil. ll Rights Reserved, Terms of Use » Privacy Policy - Notice - AccessibiltyUniversidad del Vale de México UVM Access»Medicina, Coaeroio-T Localizacién farmacolégica en el sindrome de Horner. Efecto sobre ambas pupilas Pupila _Pupila con distuncién Ee = fen pacientes con sindrome Valor de localizacién normal simpética u de Horner cocaina Dita No data Empeoralaanisocoria ‘Conta sindrome de Horner Apraclonidine ——_fectonulo diate Reviertelaaniscoria Conte sindrome de Horner oe dlatscién leve Widroxlanfetamina vista Nodilatasilalesinesde (Nose pruebaen ambos ojos) Dstingve entre esin de neurons de tercer ‘neuronal terer orden ‘orden yesién de neurena de primero © Dilatesitotesdn es de segundo orden ‘neurona de primero o segundo oréen Las gotas oculares de cocaina disminuyen a recaptacién de norepinefrina, lo que permite que més norepinefrina permanezca en la sinapsis; esto cilata una pupila normal, Sin embargo, en el sindrome de Horner, no se esta liberando norepineftina en esta sinapsis, de mado que ne hay recaptacin de norepinefrina para bloquear,y la pupa constrefda no sedilata en respuesta la coceina, Por consigulente las gotas oculares de Medicina, Pruebas con cocaina y hidroxianfetamina en el sindrome de Horner. A.Ptosisy miosis derechas. B. Después de la administracin de gotas ‘oculares de cocaina a pupilaizquierda se dilata, no asila derecha, lo que confirma sindrome de Horner en la derecha.C, Luego dea administracién de gotas oculares de hidroxianfetamina, la pupila Gerecha se dilata, lo que confirma neuronas de tercer orden funcionales, esto permite localizar el problema en lasneurones de primer orden o de segundo orden. D. Ptosisy miosis derechas Tras la administracin de gotes oculares de cocafna, la pupila izquierda sedilatz,no asi la derecha, lo que confirma elsindrome de Horner. F. Después de a administracién de gotas oculares de hidroxianfetamina, la pupita derecha no se cilata, lo cual localiza el problema alas neuronas de tercer orden, Reproducida con autorizacién de Martin “Corbett J: Practical Neuroophthalmology. New York, NY: McGraw Hl, 2013, Gotas oculares de apraclonidina en el sindrome de Horner. A. tosis miosis izquierdas. B, La administracién de apraclonidina leva reversion dela anisocora (la pupa inquierda ahora es mas grande), asi como la resolucién de la ptosis izquierds. Reproducida con autorizacié NartinT, Corbett J: Practical Neuroophthalmology. Nee York, N¥: McGraw Hill, 2013. Anisocoria La primera tarea en el ciagnéstico de anisocoria es determinar cual pupila es anormal: la més pequelia ola mas grande (cuadro 10-2y figura 10-7). Si la asimetria pupitares mis pronunciada en la oscuridad, esto sugiere que a pupila més pequea es la anormal no se ha dilatado de manera adecuada ‘en la oscuridad como debié haberlo hecho, y la pupila normal secitat6, lo cual exagera la iferencia entre elas. Sila asimetria pupil es més pronunciada en la luz, esto indica que la pupila més grande es la anormal: no se ha constreide de manera adecuada en respuesta a la uz como debi hacerlo, la pupil normal se ha constr 0,10 cual exagerala diferencia entre llas (figura 10-7), Downloaded 2023-2-6 11:30 P Your IP is 189.193.70.219 ‘CAPITULO 10: Control pupiiar y diagndstico de anisocoria. Pares craneales 2 y 3, Page 8/11 (62029 McGraw Hil. ll Rights Reserved, Terms of Use » Privacy Policy - Notice - AccessibiltyUniversidad del Vale de Mexico UVM Access»Medicina, seagate Coaeroio-2 Patron de anisocorlay ptosis en el sindrome de Hor Fy pardlsis del par eraneal (CN) 3. La anisocoria es peor en: La ptosis (si esté presente) estard en el lado de: Sindrome de La oscuridad(tracaso dela puple anormal | La pula pequefa(ptesis por debiidad del misculo de Miller también puede haber Horner para datarse) levacibn del pxpade inferior) Parélisis del Lalur(facasocela pupla anormal para Lapupla grande (ptosis por deblidad del elevader dl pSrpaco) cna constetitse) igure 10-7 Examen de la anisocoria en la luz y la oscuridad. A. Anisocoria con la pupila ms grande a la derecha del paciente.B, Sila anisocoria es peor en ls oscuridad, esto sugiere que la pupila més pequefa (ala izquierda del paciente) no se ha dilatad, y es la pupila anormal. C.Si la anisocoria es peor ‘ena uz, esto sugiere que la pupila mas grande (ala derecha del paciente) no se ha constrefido, yes la pupila anormal. D. Ena anisocora fsioldgice, la anisocoriasutl por lo general esté presente tanto en la luz como en la oscuridad. Reproducida con autorizacin de Martin T, Corbett J: Practical ‘Neuroophthalmology. New York, NY: McGraw Hill; 2013 OSS A SE) ®D 3mm Syratomrerser La presencia de ptosis en el lado de la pupila pequefa sugire sindrome de Horner; su presencia en el lado dela pupila grande indica alteracién Downloaded 2023-2-6 11:30 P Your IP is 189.193.70.219 ‘CAPITULO 10: Control pupiiar y diagndstico de anisocoria. Pares craneales 2 y 3, Page 9/11 (62029 McGraw Hil. ll Rights Reserved, Terms of Use » Privacy Policy - Notice « AccessibiltyUniversidad del Vale de México UVM Access>Medicina, patolégica del par eraneal 3 (cuedro 10-2), Lz anisocoria puede deberse a: ‘+ Lesién del par craneal 3 (pupila més grande anormal); por ejemplo, debido a compresién por aneurisma de la arteriacomunicante posterior 9 hernia uncal (wéase Tumores del sistema nervioso petiférico, en el capitulo 24), ‘© Lesién alo largo de lava simpatica (puplla més pequefa anormal véase antes, Dilatacin pupilaralterada). + ecto farmacolégico: a exposicion de un oo 2 iratropo nebulizad, ye parche de escopolamina (si elpaciente toca el parchey después se toca elo), son causes farmecolégicas comunes decilatacién dela pupil. ‘+ Enfermedad local deliis (p.¢}, intervencin quirigica o traumatismo oftalmolégico previo) + Migrafa ++ Convulsién oestado posictal ‘© Anisocoriafisiol6gica: un dato benigno. En la anisocorafisil6glca, por lo general ambas pupilas muestran reaccién simétrica,y no hay diferencia del aspecto de as pupils en la luz versus en la oscurida. ‘+ Pupilaténica: una pupil dlatada que se constrie con la acomodacién pero no en respuesta ala vz, lo cual se debe a: © Alteraci6n patolégica local del ganglociliar (pe. tumorotreumatismo orbitario, crugia 0 inlamacién) © Alteracién itiopstica, conocida como pupila de Adie (férmula nemotéenica: la puplla de Adle es una pupiladilatada [a lated pupil). La pupita de Adie es més comén en mujeres jévenes, ylega 8 acompafarse de hiporrefteia En caso de pupila tnica, el misculo constrictor de la pupllaestéprivado de aferenclas colinérgicas provenientes dl gangli clay setorna supersensible {igual que con el masculo dilatador de la pupila en el sindrome de Horner, que estéprivado de norepinetrina: le exposicin sobre gotas ‘oculares de apraclonidina se encuentra en Diagnéstico farmacolégico de sindrome de Horner, antes). Las gotas de pllocarpina estimulan la pupila ‘6nica supersensible (0 cual causa constriccién més que la que ocuriria en una pupila normal; por consiguiente, a pilocarpina administrads a ambas pupilas hace que la pupa t6nica se constrita més que la norma, lo cuat revierte la anisocoria (esto es, a pupila mas grande se convierte en ta pupila més pequefa). Sila pupila es grande debidos efecto farmacolégico,a diferencia de ser una pupila t6nica, la pilocarpina no tendré este efecto. Anormalidades pupilares bilaterales LaGilatacién pupiar bilateral se observa en casos e: «+ Lesionesbilaterales del par craneal 3 + Lesiones del mesencéfalo ‘+ Uso de mecicamentos simpaticomiméticos(p.¢j.anfetaminas, cocaina) Constriccién pupilar bilateral, como puede observarse con: «Alterac patolégicaen a protuberancia anvlar (puente de Varlio) + Uso de medicamentos opisceos + Edad avanzada Sif. En la sflis, as pups se consti ala acomodacién, pero no ante la luz, lo que recibe el nombre de pupilas de Argyll-Robertson. La Aisociacin luz-cercania noes exclusiva dela sflisy se llega a observar en cualquier alteracién que afectela entrada parasimpatica ala pupila(p «j.,afeccién del mesencétalo o del par craneal 3, neuropatia autonémica o un trastorno local fs decir, puplat6nica; consulte Anisocoria, antes). Downloaded 2023-2-6 11:30 P Your IP is 189.193.70.219 ‘CAPITULO 10: Control pupiiar y diagndstico de anisocoria. Pares craneales 2 y 3, Page 10/11 (62029 McGraw Hil. ll Rights Reserved, Terms of Use » Privacy Policy - Notice - AccessibiltyUniversidad del Vale de México UVM Access»Medicina, seagate Esto se debe a quele mayaria delas fibres pupllomataras del par craneal 3 respaldan la respuesta cercana/de acomadacion y menos a reacciona la uz, porto que, en caso de afecciones que dafian la via parasimpatica, la regeneracién favorece alas fibrasespecificas dela acomodacién, Las pupilasdilatadas o constrefidas también se observan a ambos lads con disfuncién simpatica o parasimpatica diseminada, como llega a ocurtir por neuropatia del sistema nervioso autGnomo (véase Neuropatia autonémica, en el capitulo 27). Downloaded 2023-2-6 11:30 P Your IP is 189.193.70.219 ‘CAPITULO 10: Control pupiiar y diagndstico de anisocoria. Pares craneales 2 y 3, Page 11/11 (62029 McGraw Hil. ll Rights Reserved, Terms of Use » Privacy Policy - Notice « Accessibilty