LAMPIRAN C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI WP1.4

BAGI BULAN OGOS 2022
MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : WAN KAMROL BIN WAN ABD RAHMAN

No. Kad Pengenalan : 770418-11-5587

Jawatan : PPP

Gred : DG 44

No. Akaun Bank : 13044021403016

Nama / Alamat Bank : BANK ISLAM

No. Telefon (Pejabat/Bimbit) : 0192667989

Gaji (RM) : 5,540.15

Pendapatan (RM) Elaun-elaun (RM) : 1300.00
Jumlah (RM) : 6,840.15
Kereta Motosikal

Kenderaan Jenis/ Model: WISH Jenis/ Model

No. Pendaftaran: WXF9777 No. Pendaftaran:

SK SULTAN OMAR
23000 DUNGUN
Alamat Pejabat TERENGGANU.

Lot 3876 Batu 50 Jalan Paka,

23000 Dungun, Terengganu.
Alamat Rumah Pegawai

Alamat Rumah Pemandu/ Juruiring/

Rapat/ Pengawal Peribadi*

Alamat Rumah Majikan (Anggota

Pentadbiran/ Pegawai Pengurusan Tertinggi
Gred JUSA B dan ke atas)*

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

*Ruangan ini diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan perjalanan di bawah PP WP1.6.
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)

6.30pg 6.45pg Bertolak dari rumah ke SK Sultan Omar. 6

02.08.2022
Bertolak dari SK Sultan Omar ke Kompleks Sukan
7.00pg 8.45pg Tengku Sultan Muhammad Ismail (UMT) kuala 116
Terengganu.
Bertolak pulang dari Kompleks Sukan Tengku Sultan
2.00ptg 2.45ptg Muhammad Ismail (UMT) kuala Terengganu ke Sk 116
Sultan Omar
04.08.2022
3.00ptg 3.15ptg Bertolak SK Sultan Omar ke rumah 6

Jumlah 244
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
- Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut:
Perjalanan pergi dan pulang:
1. Lokasi tempat bertolak.
2. Lokasi tempat dituju.
3. Tujuan perjalanan.
4. Lain-lain tuntutan (sekiranya ada):
a) Caj/bayaran parkir;
b) Caj/bayaran tol sekiranya ada;
c) Elaun makan/harian sekiranya ada;
d) Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan/atau
e) Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
 BAHAGIAN A
ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Kiraan
Jenis Kenderaan Jarak (KM) Kadar Sekilometer Jumlah (RM)
Kilometer
500 km
244 RM 0.85 sen/km 207.4
pertama
Kereta
501 km dan
RM 0.75 sen/km
seterusnya
500 km
RM0.55 sen/km
pertama
Motosikal
501 km dan
RM0.45 sen/km
seterusnya
Jumlah 207.4

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Kereta Sewa [Resit ] RM

Bas [Resit ] RM

RM

Feri [Resit ] RM

Lain-Lain [Resit ] RM

Jumlah

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)
ELAUN MAKAN ELAUN MAKAN
Bil. Bil. Bil. Bil.
Bahagian Makan Dituntut Hari RM Bahagian Makan Dituntut Hari RM

 Sarapan Pagi  Sarapan Pagi

 Makan Tengah Hari  Makan Tengah Hari
 Makan Malam  Makan Malam
Jumlah Jumlah

Elaun Makan x .…3 hari…sebanyak RM…45… /hari Elaun Makan x .…………sebanyak RM……… /hari

Jumlah (RM)135……… Jumlah (RM)…………..….

ELAUN HARIAN ELAUN HARIAN

Elaun Harian x …………sebanyak RM………../hari Elaun Harian x …………sebanyak RM……...…../hari

Jumlah (RM)…………………. Jumlah (RM)………………….

Jumlah (RM) Jumlah (RM)

JUMLAH (BAHAGIAN A) RM342.40

 BAHAGIAN B

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/SARAWAK/LABUAN)

BSH x …………….. sebanyak RM BSH x........................ sebanyak RM

RM ……………….. / hari. RM ……………………. /hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan & (Termasuk Bayaran Perkhidmatan

Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)
[Resit ] [Resit ]

BSH x …………….. sebanyak RM BSH x........................ sebanyak RM

RM ……………….. / hari. RM ……………………. /hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan & (Termasuk Bayaran Perkhidmatan

Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)
[Resit ] [Resit ]

TUNTUTAN ELAUN LOJING (SEMENANJUNG TUNTUTAN ELAUN LOJING (SABAH/

MALAYSIA) SARAWAK /LABUAN)

Elaun Lojing x RM55 X 3 hari Elaun Lojing x ………..............

sebanyak RM 165 3 /hari.
RM 165 sebanyak RM /hari
RM

Tarikh Lojing: 2.8.2022 hingga 4.8.2022 Tarikh Lojing:

Alamat Lojing:116, Lorong SK Maras, Batu Rakit, 21020 Alamat Lojing:
Kuala Nerus, Terengganu.

Jumlah RM 165 Jumlah RM

JUMLAH (BAHAGIAN B)
 BAHAGIAN C

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram , Faks [Resit ] RM

Pos [Resit ] RM

Dobi [Resit ] RM

Cukai Lapangan Terbang [ Resit ] RM

Lebihan Bagasi [ Resit ] RM

Tempat Letak Kereta [Resit/Penyata Touch&Go/Lain-lain… ] RM

Tol [Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain: ] RM

JUMLAH (BAHAGIAN C) RM

JUMLAH KESELURUHAN TUNTUTAN (BAHAGIAN A+B+C) RM507.40

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan bertugas
rasmi yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat kuasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM..............................telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah tepat dan benar dan saya bertanggungjawab
terhadap semua maklumat yang dinyatakan;

(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk
memperdayakan prinsipal oleh ejen); dan

(f) saya bertanggungjawab untuk menyimpan dokumen sokongan asal (fizikal) dalam tempoh tujuh
(7) tahun bagi tujuan pembuktian dan rujukan pihak berkepentingan.

Tarikh: 10.08.2022 ……………………………………..

(Tandatangan Pemohon)
 PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut
telah dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah tertakluk mematuhi peraturan kewangan
yang berkuat kuasa.

………………………………
Tarikh:
(Tandatangan)

………………………………
(Nama)

....…………………………..
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

CATATAN:

- Tuntutan perjalanan boleh dilaksanakan melalui Sistem Pengurusan Maklumat Sumber Manusia (HRMIS)
tertakluk kepada arahan yang ditetapkan dari semasa ke semasa.
 LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN UNTUK BERTUGAS DI LUAR IBU PEJABAT

(Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan sebelum perjalanan dilakukan)

1 NAMA PEGAWAI : WAN KAMROL BIN WAN ABD RAHMAN

2 JAWATAN : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
3 BHG/SEKSYEN/UNIT : SK SULTAN OMAR, DUNGUN, TERENGGANU
4 TUGAS-TUGAS YANG AKAN DILAKUKAN, TEMPAT DAN TEMPOH :
TEMPAT : KOMPLEKS SUKAN TENGKU MUHAMMAD ISMAIL UMT TERENGGANU.
PERIHAL TUGAS : KEJOHANAN OLAHRAGA PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI TERENGGANU.

TARIKH/TEMPOH : 2 OGOS 2022 HINGGA 4 OGOS 2022

5 CARA PERJALANAN :

I Kereta Sendiri Kenderaan Awam: Teksi

Kenderaan Jabatan Kapal Terbang

Kenderaan Pegawai Lain Keretapi

(Nama Pegawai : ……………….………...………….……….)

6 JIKA TIDAK MENAIKI TEKSI/KERETAPI/KAPAL TERBANG KERANA MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI,

SILA NYATAKAN SEBABNYA :
MEMUDAHKAN PERGERAKAN DAN URUSAN KE TEMPAT KEJOHANAN

7 JIKA MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI TUNTUTAN YANG AKAN DIBUAT ADALAH :

I Elaun Hitung km Gantian Tambang Teksi/Keretapi/Kapal Terbang*

8 PEGAWAI LAIN YANG TERLIBAT : 1. ………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………….

9 NYATAKAN SAMA ADA TUGAS TERSEBUT BOLEH DILAKSANAKAN OLEH PEGAWAI LAIN :
TIDAK

Tarikh: 10.08.2022 ……………………………………

(Tandatangan Pemohon)

PERMOHONAN DISOKONG/TIDAK DISOKONG

Tarikh: …………………… ……………………………………

(Tandatangan Ketua Bahagian)

PERAKUAN KETUA JABATAN

Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar Ibu Pejabat seperti di atas adalah
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Dengan syarat dibuat pindaan seperti berikut (jika ada) ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tarikh: ………………………. ………………………………………..
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Cop Rasmi :