KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KABUPATEN LOMBOK TENGAH

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 2 LOMBOK TENGAH
Jl. Raya Praya-Mataram Jelantik, Email:min jelantik 592432 @gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /SK/MI.19.03/PP.00/ 03 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL RAHMAN, M.Pd.I
NIP / NUPTK : 197512312005011009 / 2563753654200013
Jabatan : Kepala MIN 2 Lombok Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : BAIQ FARIDAH HELMI,S.Pd.I
NIP : 197710232014122001
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : GURU

1. Berkas Dokumen Guru berupa :

a) Daftar kehadiran guru, dan kepala (S35);
b) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) / Format S29a;
c) Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) / Format S29e;
d) Surat Keputusan Analisis Kelayakan Penerima Tunjangan (SKAKPT) / S36;
e) Copy SK Pangkat terbaru / berkala terbaru;
f) Daftar kehadiran Guru Digital (Pinger Print);
g) Laporan Capaian Kinerja Harian.
Dokumen TPG Guru PNS Periode Januari s.d Februari 2022 akan kami disimpan dengan
baik dan rapi di Madrasah, jika suatu waktu dibutuhkan untuk kepentingan pemeriksaan, kami
bersedia menunjukkannya.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara karena kesalahan data/kelebihan/
keterlanjuran pembayaran Tunjangan Profesi PNS di Madrasah kami, kami bersedia dan
bertanggung jawab secara mutlak untuk menyetor kerugian negara tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jelantik, 14 Maret 2022

Kepala MIN 2 Lombok Tengah

ABDUL RAHMAN, M.Pd.I

NIP. 197512312005011009