HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4532-00023
FECHA HORA 07:43:34
18 12 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-27975196 NRO. HISTORIA CLÍNICA 27975196

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

4532 NANCHOC 11470 HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES -ECO CARDIOGRAFÍA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
27975196 ISIDORO QUISPE GALVEZ

FECHA NACIMIENTO 21/06/1953 EDAD 70 año(s) 5 mes(es) 27 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 977127151

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CALLE 2 DE DICIEMBRE S/N CAJAMARCA SAN MIGUEL NANCHOC

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE, DADO DE ALTA EL DÍA 12, FAMILIARES ACUDEN PARA SOLICITAR REFERENCIA PARA CONTROL POR CARDIOLOGÍA, AL MOMENTO PRESENTA TOS
ESPORÁDICA DISNEA DE ESFUERZO, DOLOR RETROESTERNAL.

ANAMNESIS

(T°) 37.00 (PA) 120/70 (FR) 19 (FC) 72

PACIENTE NO ACUDE A EE.SS; POR LO QUE SIGNOS VITALES SE TOMAN DE REFERENCIAS ANTERIORES.

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 J960 - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPO: DEFINITIVO

DX 2 Z136 - EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS CARDIOVASCULARES TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO CARDIOLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

WILMAN MANUEL VASQUEZ HUAMAN ROCIO DEL CARMEN QUILCATE TERRONES

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE