FORM SKRINING SURVEILANS MIGRASI MALARIA

Puskesmas :
Tanggal Pemeriksaan:
Nama Petugas :

A. PENYELIDIKAN KASUS
A.1 IDENTITAS
1. Nama :
2. NIK :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Status Kehamilan :
6. Pekerjaan :
7. No HP (Whatsapp) :
8. Alamat saat ini :

9. Alamat tinggal di daerah endemis malaria ( RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota /

Kabupaten, Provinsi ) :

10. Jenis Wilayah ( Hutan, Tambang, Kebun) :

11. Gejala yang dirasakan (demam, menggigil, nyeri kepala, mual, muntah, diare,
pegal-pegal, nyeri otot) :

12. Tanggal muncul gejala :

13. Hasil pemeriksaan darah ( miskroskop / RDT ) : ( POSITIF / NEGATIF )
14. Jenis Parasit :
15. Riwayat pernah menderita malaria sebelumnya? ( PERNAH / TIDAK )
a. Waktu :
b. Jenis Parasit :
c. Jenis Obat yang didapatkan :
 A.2 RIWAYAT KASUS
1. Tanggal Terdiagnosis :
2. Diagnosis :
3. Fasyankes Tempat Diagdosis:
4. Perawatan :
5. No RekamMedis :
6. Metode Diagnosis :
7. Jenis Parasit :
8. Gejala :
9. Tanggal Muncul Gejala :
10. Riwayat Pernah Menderita malaria sebelumnya (sudah / belum}
a. Waktu
b. Jenis Parasit
c. Jenis Obat yang didapatkan

A.3 PENGOBATAN MALARIA

1. Tanggal Pengobatan :
2. Jenis Obat yang diberikan

JenisObat Jumlah
DHP
Primaquin
Artesunat
Artemeter
Kina
Klindamisin
3. Jadwal minum obat pasien Pasien dirawat di Rumah sakit Tidar Magelang .
(kategorikan benar/salah)
4. Apakah obat dihabiskan sesuai dengan dosis? Ya/Tidak

A.4 Asal Penularan

1. Riwayat Bepergian 2-4 minggu terakhir :

Tgl ….-Tgl… Tgl ….-Tgl… Tgl ….-Tgl…

Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Negara
Jenis Wilayah
(Hutan/Tambang/Kebun)
Kepentingan

2. Apakah bepergian dalam kelompok (2 orang atau lebih)? sebutkan?

3.
No Nama Alamat

Apakah p3. Pernah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria?

4. Apakah pernah menerima transfusi darah? Ya/Tidak

 5. Apakah ada kontak dengan kasus malaria lainnya?Ya/Tidak

Klasifikasi Kasus
1. Indigenous
Titik koordinat tempat penularan: belum diketahui
2. Import
-Desa :……………………………………….
-Kab/Kota :……………………………………….
-Provinsi :……………………………………….
-Negara :……………………………………….

Keterangan: untuk kasus relaps harus diklasifikasikan asal penularannya apakah impor atau
indigenous

Yang melaksanakan
Penyelidikan Epidemiologi Malaria
 B. Survey Kontak

Hub dengan Hasil

Kasus (Tinggal Tgl Pemeriksaan
Jenis Tgl
No. Nama Umur Alamat Serumah/Tetang Pengambilan (Negatif/Pf/Pv/
Kelamin Diagnosis
ga/Teman darah Pm/Po/Pk/
Serombongan) P.mix…..)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
 C. Penyelidikan Faktor Risiko Perilaku

1. Apakah kasus memiliki aktifitas rutin diluar rumah pada malam hari?
Jam Kegiatan Tempat Kegiatan
18.00-20.00
20.00-22.00
22.00-24.00
00.00-02.00
02.00-04.00
04.00-06.00

2. Kegiatan Kumpul-kumpul (Kegiatan social) yang selalu di hadiri?

a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 D. Survey Perindukan Nyamuk
Kabupaten : Tgl: Bln: Th :
Kecamatan : KOLEKTOR :
Desa/Kelurahan :
Dusun :

Jumlah
AIR TANAMAN
Larva/cidukan Jarak Klp
No Habitat Predator GPS Catatan
Kecp Dasa kamp Habitat
pH Sal Suhu Kond Air Sktr Teduh An Cx
t r
1 Sungai
2 Sungai
3 Sungai
4 Sungai
5 Kolam terpal
6 Belik
7 Belik
8 Belik

Keterangan : Kecepatan Tanaman Tanaman Air Kelompok habitat

Kondisi: Dasar peraian: Tanaman peneduh: Predator:
air: Sekitar: :
An=Anopheles 1. Mengalir 1. Diam 1.Lumpur 1.Tidak ada 1.Tidak ada 1. Tidak ada 1.Tidak ada 1. Pertanian
sp
Cx=Culex sp 2. Tergenang 2. Lambat 2.Pasir 2. Rerumputan 2.Ganggang 2. Jarang 2.Ikan 2. Pertanian-
perkamp
3. Sedang 3.Kerikil 3. Semak 3. Kiambang 3. Sedang 3.Kumbang air 3. Perkampungan
4. Deras 4.Batu sedang 4.Alpokat 4.Tan dasar 4. Rapat 4.Larva capung 4. Hutan
5.Batu besar 5.Pisang 5.Lumut 5.Kecebong 5. Rawa
6.Lempeng batu 6.Talok 6.Melati air 6.Cyclop
7.Tanah 7.Pace
8.Keramik 8.Mangga
9.Jambu air