You are on page 1of 1

PROVINSI : NAMA POSYANDU :

PUSKESMAS/KECAMATAN : DUSUN :
DESA :
JENIS IMUNISASI
NO NAMA BAYI / NIK TTL J/K NAMA ORTU NIK BPJS KET
BCG POL1 D-H1 P0L2 D-H2 POL3 D-H3 IVP Cmpk

10

You might also like