Kepada Yth,

Bapak/ Ibu ………………

di
Tempat

Perihal : PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA

Dengan hormat,

Dengan ini saya : __________________________________________________________

Jabatan : __________________________________________________________
Ingin mengajukan permohonan izin tidak masuk kerja, karena :
a. Karyawan sendiri menikah………………………………………….…….. 3 hari
b. Suami/Istri/Orang Tua/Mertua/Anak/Menantu Meninggal dunia... 2 hari
c. Anggota keluarga yang tinggal serumah meninggal dunia…………… 1 hari
d. Menikahkan Anaknya……………………………………………………... 2 hari
e. Membaptis Anaknya………………………………………………………. 2 hari
f. Mengkhitankan Anaknya…………………………………………………. 2 hari
g. Istri karyawan melahirkan atau keguguran…………………………….. 2 hari
h. Pindah rumah………………………………………………………………. 1 hari
i. Untuk hal-hal yang tidak dapat diwakilkan sebagai berikut : .……….. 1 hari
 Mengurus KTP/SIM/PASSPORT
 Karyawan Wisuda
Dalam permohonannya, harus melampirkan bukti yang bisa dipertanggungjawabkan.
j. Memenuhi kewajiban negara yang seperti diatur dalam PP No. 8 Tahun 1981
dan harus dilengkapi dengan surat resmi dari instansi terkait.
( Sesuai PP yang ditetapkan pada Bab V Pasal 19 Ayat 1 Butir a s/d j )
Dari tanggal _____________ sampai dengan tanggal _____________ tahun ________________
Dan apabila perusahaan memerlukan kami, dapat menghubungi :

Demikian permohonan kami,atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon Pengganti tugas,

_____________ _____________
Nama Jelas Nama Jelas

Dibuat Diajukan Diperiksa Disetujui

Karyawan Kepala Bagian Personalia UM/ASM/AFM/MSM/

PGAM//GM
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

Catatan :
Formulir PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA dibuat dalam rangkap 3 (tiga).