ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

R DENGAN OPEN FRAKTUR

FEMUR DI RUANG OK RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
TANGGAL 23 OKTOBER S/D 04 NOVEMBER 2023

OLEH :

ANGGUN LAILA SARI NUR, S.Tr, Kep

NIM. 23.300.0523

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. R DENGAN OPEN FRAKTUR

FEMUR DI RUANG OK RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
TANGGAL 30 OKTOBER S/D 16 DESEMBER 2023

OLEH :
ANGGUN LAILA SARI NUR, S.Tr, Kep
NIM. 23.300.0523

Palangka Raya, Oktober 2023

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Ns. M. Saputra, S.Kep. MM) (Tina Lusia, S.Kep., Ns)

ASUHAN KEPERAWATAN (STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Palangka Raya
Tanggal Masuk : 23 November 2023
Tanggal Pengkajian : 23 November 2023
Diagnosa Medis : Open fraktur femur (sinistra)

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pekerja Swasta
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Palangka Raya

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Keluhan utama yang dirasakan klien saat ini adalah merasan nyeri pada
kaki/paha kanan dan tidak bisa menggerakan kaki kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami kecelakaan jatuh dari atas masjid saat melakukan go-
tong royong perbaikan masjid di desanya. Tiimbulnmya keluhan mendadak
dan langsung di bawa k RSUD dr DORIS SYLVANUS Palangka raya un-
tuk menjalani perawatan, setelah dilakukan pemeriksaan ternyata pasien
mengalami fraktur tulang paha kiri sehingga akan dilakukan operasi pe-
masangan pen

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan penyakit yang dialami yaitu batuk dan demam biasa

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
 5. Genogram

Tn.R Ny.D

AN. B

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

1. Pola makan & minum
Frekuensi : 1-2 kali/hari untuk makan karena klien tidak nafsu
makan dan 2-3 kali/hari minum lebih rutin mengkon-
sumsi sayur buah dan lauk pauk
Porsi : 1 porsi per waktu makan
2. Pola Istirahat
Tidur siang : Pasien mengatakan klien jarang tidur siang
3. Tidur malam : 6 – 8 jam
Keluhan : Pasien mengatakan selama ini pola tidurnya baik saja.
4. Pola eliminasi
BAK 3-5 kali/hari, konsistensi cair, warna kuning
BAB sahari sekali
5. Personal Hygiene
Mandi : 1 - 2 kali sehari
Ganti pakaian dan pakaian dalam : 1 – 3 kali sehari
6. Mobilisasi
Pasien mengatakan nyeri jika digerakkan
7. Aktifitas
8. Aktifitas sehari-hari : Bekerja
9. Keluhan : Pasien mengatakan nyeri apabila kaki diger-
akkan
E. Data Psikologis
Melakukan mekanisme koping untuk berdzikir dan berdo’a pasien ingin cepat
bisa beraktifitas. Keluarga pasien merasa khawatir dan cemas dari kondisi
pasien sekarang. Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan
sekitarnya, harapan keluarga pasien setelah menjalani perawatan ingin cepat
sembuh dan pulang. Serta dapat berkativitas dengan cepat.
F. Data Sosial
Pasien kooperatif dengan petugas rumah sakit, pasien juga senang berbicara.
Pasien tidak pemalu.
G. Data Spiritual
Pasien beragama islam, kegiatan pasien tidak dapat melakukan kewajiban
sholat, tetapi pasien tetap meakukan dzikir dan berdo’a untuk kesembuhannya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis
Tingkat Kesadaran : E4V5M6
2. Tanda-tanda vital:

Tekanan darah : 130 / 93 mmHg

Nadi : 87 kali/menit
Suhu : 36,5 ℃
Respirasi : 22 kali/menit
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 97 kg
Spo2 : 98%
3. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : Tidak terdapat masalah pada fisik pasien
Postur Tubuh : Postur tubuh pasien normal
Kepala : Kepala simetris tidak terdapat lesi ataupun bengkak
Rambut : Tampak bersih
Muka : Bersih cloasma: - oedeme: -
Mata : Bersih, conjungtiva : Ananemis, sklera: Putih bersih
Hidung : Bersih polip: -
Gigi dan mulut : Keadaan gigi dan mulut bersih tidak berbau
4. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar typoid
5. Abdomen : tidak terdapat nyeri tekan, bising usus nor-
mal
6. Tangan dan Kaki
Simetris/tidak : Tangan dan kaki pasien simetris kiri dan
kanan
Odeme pada tungkai bawah : tidak terdapat oedema pada kedua kaki kiri
dan kanan
 7. Pergerakan : pasien tidak dapat menggerakan kaki kanan

Data Penunjang
Tanggal : 23 November 2023 Jenis Pemeriksaan: Lab Darah

Tanggal : 23 November 2023 Jenis Pemeriksaan: Rontgen

 II. Analisa Data
Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Jum’at, 24- DS : - Klien mengatakan nyeri Mobilitas fisik Nyeri akut
11-2023 pada bagian paha kiri dan sulit
digerakkan
P : saat digerakkan
Q : nyeri terasa berdenyut
R : nyeri pada daerah paha kiri
S :9 (0-10)
T : hilang timbul
DO :
• Klien terlihat meringis
TD : 130 / 93 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5 ℃
SPO2 : 98%

Jum’at, 24- DS: Persiapan Operasi Ansietas

11-2023  Pasien mengatakan takut
untuk menjalani tindakan
operasi
 Pasien mengatakan takut
jahitannya robek atau pen-
nya bergeser jika bergerak
 Pasien mengatakan
khawatir dengan kondisi
 saat ini

DO:
 Pasien tampak gelisah dan
merasa khawatir
 Pasien tampak cemas dan
sedikit berhati-hati dalam
bergerak
 Skala Cemas (HARS): 21
(cemas sedang)

III.Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Nyeri akut berhubungan dengan mobilitas fisik
2. Ansietas berhubungan dengan persiapan operasi

IV. Intervensi Keperawatan

No Dx NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification )
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Observasi:
berhubungan keperawatan 2x24 jam dihara-
dengan mobili- pkan nutrisi klien tercukupi.  Identifikasi lokasi,
tas fisik Dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
1. TTV dalam batas normal  Identifikasi respon non
verbal
2. Skala nyeri berkurang  Identifikasi faktor yang
memperberat dan
3. Pasien dapat melakukan memperingan nyeri
Teknik relaksasi napas dalam  Monitor keberhasilan
terapi yang sudah di-
lakukan
Indikator IR ER  Monitor efek samping
1. Nyeri 2 5 penggunaan analgetic
2. Mengenali rasa 2 5
nyeri 2 5
3. Ekspresi wajah 2 5 Terapeutik:
4. Gelisah
 Berikan tehnik non far-
makologis dalam
melakukan penan-
ganan nyeri
Keterangan :  Kontrol lingkungan
1. Keluhan ekstrim yang memperberat ny-
2. Keluhan berat eri
 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan Edukasi:
5. Tidak ada keluhan  Ajarkan Teknik relaksasi
nafas dalam

Kolaborasi:

 Pemberian obat analgetik

(ketorolac)

2 Ansietas b/d Setalah dilakukan tindakan Reduksi ansietas

kurang terpapar keperawatan dalam 1x24 jam di-
Observasi
informasi harapkan kecemasan dapat ter-
atasi dengan kriteria hasil:  Identifikasi saat tingkat ansi-
etas berubah
Tingkat ansietas (L.09093)
 Identifikasi kemampuan
Indikator IR ER mengambil keputusan
1. Verbalisasi 2 5  Monitor tanda-tanda ansietas
khawatir akibat (verbal dan non verbal)
kondisi 2 5
2. Perilaku gelisah Terapeutik
 Temani pasien untuk men-
gurangi kecemasan, jika
memungkinkan
Keterangan :  Pahami situasi yang mem-
1. Keluhan ekstrim buat ansietas
2. Keluhan berat  Dengarkan penuh perhatian
3. Keluhan sedang  Gunakan pendekatan yang
4. Keluhan ringan tenang dan menyakinkan
5. Tidak ada keluhan  Diskusi perencanaan realis-
tis tentang peristiwa yang
akan datang

Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin di-
alami
 Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengo-
batan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk
 tetap bersama pasien, jika
perlu
 Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Hari, Implementasi Jam Evaluasi Par
Keperawatan Tanggal af
1 Nyeri akut Jum’at Mengidentifikasi lokasi, karak- 11:00 S : - Pasien mengatakan ny-
berhubungan , 24 teristik, durasi, frekuensi, kuali- eri berkurang saat
dengan mobili- Nov tas dan intensitas nyeri (dengan melakukan Teknik relaksasi
tas fisik 2023 pengkajian PQRST) napas dalam
P : Saat digerakkan
Pasien mengatakan nyeri pada Q : Berdenyut
pada bekas luka operasi R : Nyeri pada daerah paha
P. Nyeri saat bergerak kiri
S : 8 (0-10)
Q. Nyeri seperti ditusuk- tusuk T : Hilang Timbul

R. Nyeri pada bekas operasi O : Wajah pasien tidak tam-

pak meringis
S. Nyeri Skala 9 (Berat) 0-10
TD : 136 / 92 mmHg
T. Nyeri hilang timbul Nadi :88 kali/menit
RR : 20 x/menit\
Suhu : 36,9 ℃
 Mengidentifikasi respon SPO2 : 99%
non verbal
(Pasien tampak meringis) A: Masalah teratasi sebagian
 Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan P: Intervensi dilanjutkan
memperingan nyeri  Identifikasi lokasi,
(faktor memperberat seperti karakteristik, durasi,
sering bergerak, dan beristi- frekuensi, kualitas dan
rahat untuk mengurangi ny- intensitas nyeri
eri)  identifikasi respon non
 Memberikan tehnik non far- verbal
makologis dalam  identifikasi faktor yang
 melakukan penanganan ny- memperberat dan
eri memperingan nyeri
(seperti teknik relaksasi  Berikan tehnik non far-
nafas dalam) makologis dalam
 Menganjurkan menggu- melakukan penanganan
nakan analgetik secara tepat nyeri
(obat inj ketorolac 3x30mg)  Anjurkan menggunakan
 Berkolaborasi dalam pem- analgetik secara tepat
berian analgetik  kolaborasi dalam pem-
(obat inj ketorolac 3x30mg) berian analgetik

2 Ansietas b/d Jum’at  Memonitor tanda-tanda an- 11:15 S:

kurang terpa- , 24 sietas (Pasien tampak  Pasien mengatakan
par informasi Nov masih gelisah, dan masih sedikit takut un-
2023 khawatir,) tuk menjalasi tindakan
operasi
 Menemani pasien untuk
 Pasien mengatakan
mengurangi kecemasan masih khawatir dengan
(mengajak bicara pasien kondisi saat ini
tentang kondisi pasien saat  Pasien mengatakan
ini agar percaya dengan masih takut kalua nanti
tim medis) jahitannya atau pennya
 Memahami situasi yang geser jika bergerak
membuat ansietas (seperti O:
kurangnya informasi yang  Pasien tampak gelisah
dapat membuat pasien ce- dan merasa khawatir
mas dan takut tentang op- dengan kondisi saat ini
erasinya)
A : Masalah belum teratasi
 Memberikan informasi se-
Indikator IR ER
cara factual, mengenai di- 1. Verbal- 3 5
agnosis, dan prognosis isasi
(seperti memberikan pen- khawatir 3 5
didikan kesehatan dalam akibat
perawatan luka, dan ke- kondisi
salahpahaman terhadap 2. Perilaku
kepercayaan serta menje- gelisah
laskan hal-hal yang semen-
tara tidak boleh dilakukan
seperti banyak bergerak P : Intervensi dilanjutkan
dll)  Memonitor tanda-tanda
 Menganjurkan keluarga ansietas
untuk tetap bersama  Menemani pasien un-
pasien (meminta keluarga tuk mengurangi kece-
pasien selalu mnemani masan
 Memahami situasi
pasien)
yang membuat ansi-
etas
 Mendiskusikan
perencanaan realis-
tis tentang peristiwa
yang akan datang
  Memberikan infor-
masi secara factual,
mengenai diagnosis,
dan prognosis
 Menganjurkan kelu-
arga untuk tetap
bersama pasien

VI. Catatan perkembangan

No Hari,tanggal,ja Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf
m Keperawatan
1 Sabtu, 25-11- Nyeri Akut S : - Pasien mengatakan nyeri berkurang dari sebelumnya
2023, 11.00 berhubungan P : Saat digerakkan
WITA Q : Berdenyut
dengan Mobilitas
R : Nyeri pada daerah paha kiri
Fisik S : 7 (0-10)
T : Hilang Timbul

O : Pasien tampak meringis

TD : 128 / 82 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 36,8 ℃
SPO2 : 99%

A: Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
1. Nyeri 2 5
2. Mengenali rasa nyeri 2 5
3. Ekspresi wajah 2 5
4. Gelisah 2 5

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 P: Intervensi dihentikkan

Pasien menjalani operasi ORIF

2 Sabtu, 25-11- Ansietas b/d S:
2023, 11.00 kurang terpapar  Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk menjalasi
WITA tindakan operasi
informasi  Pasien mengatakan sedikit khawatir dengan kondisi
saat ini
 Pasien mengatakan tidak lagi takut kalau nanti jahitan-
nya atau pennya geser jika bergerak
O:
 Pasien tidak tampak gelisah dan merasa khawatir den-
gan kondisi saat ini

A : Masalah teratasi
Indikator IR ER
3. Verbalisasi 3 5
khawatir
akibat 3 5
kondisi
4. Perilaku
gelisah

P : Intervensi dihentikkan

Pasien menjalani operasi ORIF