LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ( LPJ )

BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH

DAN GURU SWASTA ( BPPDGS )
TAHUN 2023

LOGO
LEMBAGA

NAMA LEMBAGA :

ALAMAT :

NO. TELP. :

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN : GRESIK
 KOP LEMBAGA

Gresik, 30 Desember 2023

Nomor : ………………………………../ 2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Bapak Bupati Gresik
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Kabupaten Gresik
Diniyah dan Guru Swasta ( BPPDGS ) di-
Tahun Anggaran 2023 GRESIK

Assalamualaikum Wr. Wb

Sehubungan dengan diterimanya Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah

dan Guru Swasta ( BPPDGS ) Tahun Anggaran 2023. Maka kami akan melaporkan
penggunaan bantuan tersebut dengan rincian sebagai berikut :

Tahap I

a. Santri …. X Rp. …….. x 6 bulan : Rp. ……………………..

b. Guru …. X Rp. 300.000 x 6 bulan : Rp. ……………………..
Jumlah : Rp. ……………………..
Tahap II

a. Santri …. X Rp. …….. x 6 bulan : Rp. ……………………..

b. Guru …. X Rp. 300.000 x 6 bulan : Rp. ……………………..
Jumlah : Rp. ……………………..

Adapun untuk laporan dan rincian penggunaan bantuan dana sebagaimana

terlampir.

Demikian surat pengantar laporan pertanggungjawaban ini kami sampaikan, atas

perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Kepala ...... (Lembaga Penerima)

Kecamatan ...............................

TTD + Stempel

…………………………………………
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Kepala Lembaga

No. Identitas KTP :

Alamat Lembaga :

Jabatan : Kepala lembaga ....................................

Bertindak untuk dan : Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan

Diniyah dan Guru Swasta ( BPPDGS )
atas nama ( Nama Lembaga )

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan telah menggunakan
dana Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta ( BPPDGS ) tersebut
sesuai dengan Naskah Perjanjian Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru
Swasta serta pelaksanaannya telah mematuhi peraturan perundang – undangan yang
berlaku, serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan
dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 30 Desember 2023

Kepala Lembaga Penerima

Materai 10.000 TTD + Stempel

( ………………………………………………. )
RENCANA PENGGUNAAN DANA DI PROPOSAL
DILAMPIRKAN
 KOP LEMBAGA
LAPORAN PENGGUNAAN
DANA BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH
DAN GURU SWASTA ( BPPDGS )
TAHUN 2023
Nama Lembaga :
NIL/NIS :
Alamat :
No. Telp. :
Kecamatan :
Kabupaten : Gresik

Tahap I
Jumlah Bantuan :Rp. ……………………… ( Total Keseluruhan Pencairan Tahap I )

NO. Uraian Volume Harga Jumlah Keterangan Keterangan

A Operasional Lembaga : Rp. ...................... (Total Dana Bantuan Siswa)

Pembelian atau pengadaan buku
1. teks pelajaran
a.
b.
Kegiatan Penerimaan Siswa/Warga
belajar /santri baru
2. a. Biaya Administrasi Pendaftaran
b. Konsumsi panitia
c. Penggandaan Berkas
Kegiatan pembelajaran dan proses
belajar mengajar
a. Pembelian Bahan alat ajar /
3. Praktek, Olahraga dan Kesenian
b. Pendaftaran mengikuti lomba
c. Transportasi dan Pengadaan
Konsumsi
Penggandaan bahan pembelajaran :
4. - Penggandaan Surat, Soal untuk
ujian atau ulangan
Pengadaan dan pembelian bahan Bukti yang
habis pakai : Bulan dimulai
dilampirkan :
a. Pembelian Bahan Habis Pakai bulan Januari
Fc. Nota dan
5. misal pengadaan abonemen S/d Juni 2023
Kwitansi
koran/majalah pendidikan
b. Konsumsi rapat pengurus
sekolah dengan Orang tua
siswa/komite sekolah
Kegiatan Peningkatan Mutu Pendidik
6. a. Pembiayaan Pengembangan
Profesi Ustadz / Guru seperti
mengikuti pelatihan hanya
berupa bantuan transport
Kegiatan Operasional dan
Manajemen Pengelolaan BPPDGS di
sekolah
a. Berupa Pembelian ATK
7.
b. Penggandaan Bahan dan
berkas, biaya surat menyurat
c. Transport bagi bendahara
dalam rangka penyampaian
laporan kegiatan BPPDGS
JUMLAH (A)
B Bantuan Guru : Rp. ...................... (Total Dana Bantuan Guru)
- Bantuan Guru : ..... guru x 6 bulanJanuari Bukti yang
bulan S/d Juni 2023 dilampirkan :
Tanda terima
JUMLAH (B)
TOTAL (A+B)
Tahap II
Jumlah Bantuan :Rp. ……………………… ( Total Keseluruhan Pencairan Tahap II )

NO. Uraian Volume Harga Jumlah Keterangan Keterangan

A Operasional Lembaga : Rp. ...................... (Total Dana Bantuan Siswa)

Pembelian atau pengadaan buku
1. teks pelajaran
a.
b.
Kegiatan Penerimaan Siswa/Warga
belajar /santri baru
2. a. Biaya Administrasi Pendaftaran
b. Konsumsi panitia
c. Penggandaan Berkas
Kegiatan pembelajaran dan proses
belajar mengajar
d. Pembelian Bahan alat ajar /
3. Praktek, Olahraga dan Kesenian
e. Pendaftaran mengikuti lomba
f. Transportasi dan Pengadaan
Konsumsi
Penggandaan bahan pembelajaran :
4. - Penggandaan Surat, Soal untuk
ujian atau ulangan
Pengadaan dan pembelian bahan Bulan dimulai Bukti yang
habis pakai : bulan Juli S/d dilampirkan :
c. Pembelian Bahan Habis Pakai Desember Fc. Nota dan
5. misal pengadaan abonemen 2023 Kwitansi
koran/majalah pendidikan
d. Konsumsi rapat pengurus
sekolah dengan Orang tua
siswa/komite sekolah
Kegiatan Peningkatan Mutu Pendidik
6. b. Pembiayaan Pengembangan
Profesi Ustadz / Guru seperti
mengikuti pelatihan hanya
berupa bantuan transport
Kegiatan Operasional dan
Manajemen Pengelolaan BPPDGS di
sekolah
d. Berupa Pembelian ATK
7.
e. Penggandaan Bahan dan
berkas, biaya surat menyurat
f. Transport bagi bendahara
dalam rangka penyampaian
laporan kegiatan BPPDGS
JUMLAH (A)
B Bantuan Guru : Rp. ...................... (Total Dana Bantuan Guru)
- Bantuan Guru : ..... guru x 6 Bulan Juli S/d Bukti yang
bulan Desember dilampirkan :
2023 Tanda terima
JUMLAH (B)
TOTAL (A+B)

Gresik, 30 Desember 2023

Mengetahui
Kepala Lembaga Bendahara,

TTD + Stempel TTD

............................................. .................................................

KETERANGAN :
- Rincian Pembelian disesuaikan dengan Rencana Penggunaan Dana di proposal
- Untuk konsumsi berapapun nilaimya kena pajak daerah
- Pembelian materai tidak bisa di SPJ-kan
BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN
TAHAP I
(BULAN JANUARI S.D JUNI 2023)
DIKASIH SKET-AN
 YANG DILAMPIRKAN :
BUKTI FC. KWITANSI DAN NOTA
( KWITANSI ASLI DAN NOTA DISIMPAN DI LEMBAGA )
 CONTOH KWITANSI

Kwitansi No :
Sudah terima dari : Kepala Lembaga ……..
Jumlah uang : tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : …….. ( sesuai Nota )
Terbilang : Rp. 750.000
Gresik, 15 Januari 2023
Setuju dibayar Lunas dibayar tgl .................... Penerima
Kepala Lembaga ………. Bendahara

Materai
Ttd Ttd

....................... ......................... .............................

Tanggal pembayaran bendahara, Tanggal seperti yang tercantum

setelah uang diambil dari Bank pada nota (Pembelian mulai bulan
Jatim (disesuaikan dengan Januari s.d Juni 2023 disesuaikan
pengambilan pencairan tahap I) dengan pembelian tahap I)

CONTOH NOTA

Tanggal : 15 Januari 2023

Nota No : Untuk : ... (nama lembaga)

Banyaknya Barang Harga Jumlah

2 Modul/Buku Teks 375.000,- 750.000,-

Pelajaran

Jumlah Rp. 750.000,-

Tanda terima
Ttd Stempel Tanda tangan Toko
nama yg beli dari lembaga Nama terang
.................... ....................................

KETERANGAN :
- Menggunakan Kuitansi dan Nota Asli ( Bukan hasil cetak print )
- Tanggal, bulan Kwitansi dan Nota sama
- Pembelian dimulai Bulan Januari s.d Juni 2023 (disesuaikan dengan Pembelian tahap I) tetapi lunas dibayar
diberi tanggal setelah uang diambil dari Bank Jatim (disesuaikan dengan pengambilan pencairan tahap I)
- Jumlah Pembelian di kwitansi mulai dari Rp. 5.000.000 dibubuhi materai Rp. 10.000
- Pembelian diatas Rp. 2.000.000 kena pajak PPn

NB : Diharapkan Penggunaan Dana sama dengan yang diajukan di Proposal

 TANDA TERIMA
BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
Untuk USTADZ/GURU
TAHUN 2023
Nama Lembaga :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan : dibuat dari Bulan Januari s.d Juni 2023 ( dibuat perbulan)

Jml. Jml. Yg Tanda

No. Nama Jenis Mengajar Jam Pend. Bantuan diterima Tangan
Ustadz/Guru Kelamin Mengajar Terakhir @ Rp.
/minggu 300.000
1.
300.000 300.000
1.

2.
2.

3. 3.

Dst
.

Jumlah
300.000

Gresik, …... (ditanggali pada akhir bulan )

Mengetahui Lunas dibayar tgl : ..........................2023

Kepala Lembaga ……………….. Bendahara

TTD + Stempel

Tanggal pembayaran dibuat

Setelah uang diambil dari Bank Jatim
(disesuaikan dengan pengambilan
Pencairan Tahap I)

Catatan :
- Mohon di Cek Kecamatan masing-masing untuk tanda tangan Guru jangan sampai dikosongi
- Dibuat Perbulan
- Diharapkan nama ustadz/ustadzah sama dengan di proposal ( ijasah untuk lembaga formal
minimal D2, jam mengajar minimal 18 jam)
- Kolom Jam Mengajar diisi untuk lembaga formal
- Pencairan Tahap I dibuat Bulan Januari s/d Juni 2023
BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN
TAHAP II
(BULAN JULI S.D DESEMBER 2023)
DIKASIH SKET-AN
 YANG DILAMPIRKAN :
BUKTI FC. KWITANSI DAN NOTA
( KWITANSI ASLI DAN NOTA DISIMPAN DI LEMBAGA )
 CONTOH KWITANSI

Kwitansi No :
Sudah terima dari : Kepala Lembaga ……..
Jumlah uang : tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : …….. ( sesuai Nota )
Terbilang : Rp. 750.000
Gresik, 15 Agustus 2023
Setuju dibayar Lunas dibayar tgl .................... Penerima
Kepala Lembaga ………. Bendahara

Materai
Ttd Ttd

....................... ......................... .............................

Tanggal pembayaran bendahara, Tanggal seperti yang tercantum

setelah uang diambil dari Bank pada nota (Pembelian mulai bulan
Jatim (disesuaikan dengan Juli s.d Desember 2023 disesuaikan
pengambilan pencairan Tahap II) dengan pembelian Tahap II)

CONTOH NOTA

Tanggal : 15 Agustus 2023

Nota No : Untuk : ... (nama lembaga)

Banyaknya Barang Harga Jumlah

2 Modul/Buku Teks 375.000,- 750.000,-

Pelajaran

Jumlah Rp. 750.000,-

Tanda terima
Ttd Stempel Tanda tangan Toko
nama yg beli dari lembaga Nama terang
.................... ....................................

KETERANGAN :
- Menggunakan Kuitansi dan Nota Asli ( Bukan hasil cetak print )
- Tanggal, bulan Kwitansi dan Nota sama
- Pembelian dimulai Bulan Juli s.d Desember 2023 (disesuaikan dengan Pembelian Tahap II) tetapi lunas
dibayar diberi tanggal setelah uang diambil dari Bank Jatim (disesuaikan dengan pengambilan pencairan
Tahap II)
- Jumlah Pembelian di kwitansi mulai dari Rp. 5.000.000 dibubuhi materai Rp. 10.000
- Pembelian diatas Rp. 2.000.000 kena pajak PPn

NB : Diharapkan Penggunaan Dana sama dengan yang diajukan di Proposal

 TANDA TERIMA
BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
Untuk USTADZ/GURU
TAHUN 2023
Nama Lembaga :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan : dibuat dari Bulan Juli s.d Desember 2023 ( dibuat perbulan)

Jml. Jml. Yg Tanda

No. Nama Jenis Mengajar Jam Pend. Bantuan diterima Tangan
Ustadz/Guru Kelamin Mengajar Terakhir @ Rp.
/minggu 300.000
1.
300.000 300.000
1.

2.
2.

3. 3.

Dst
.

Jumlah
300.000

Gresik, …... (ditanggali pada akhir bulan )

Mengetahui Lunas dibayar tgl : ..........................2023

Kepala Lembaga ……………….. Bendahara

TTD + Stempel

Tanggal pembayaran dibuat

Setelah uang diambil dari Bank Jatim
(disesuaikan dengan pengambilan
Pencairan Tahap II)

Catatan :
- Mohon di Cek Kecamatan masing-masing untuk tanda tangan Guru jangan sampai dikosongi
- Dibuat Perbulan
- Diharapkan nama ustadz/ustadzah sama dengan di proposal ( ijasah untuk lembaga formal
minimal D2, jam mengajar minimal 18 jam)
- Kolom Jam Mengajar diisi untuk lembaga formal
- Pencairan Tahap II dibuat Bulan Juli s/d Desember 2023
 DOKUMENTASI
( FOTO – FOTO ) KEGIATAN

FC. NO. REK. BESERTA SALDO SETELAH DANA

BPPDGS 2023 CAIR

DAFTAR NAMA SISWA SESUAI PENERIMA

BANTUAN BPPDGS TAHUN 2023

DAFTAR NAMA GURU SESUAI PENERIMA

BANTUAN BPPDGS TAHUN 2023
 CONTOH BUKU KAS UMUM

Nama Sekolah/Madrasah :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten : GRESIK
Bulan : Dimulai dari bulan Januari s/d Desember 2023 (dibuat perbulan)

PENERIMAAN PENGELUARAN

Tanggal Uraian Nomor Jumlah Tanggal Uraian Nomor Jumlah

Bukti (Rp) Bukti (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah Penerimaan Jumlah Pengeluaran

Saldo Akhir Bulan …………………..

Jumlah Penutupan Jumlah Penutupan

Gresik, ……………………………. 2023

Mengetahui,
Kepala Lembaga Bendahara

( ………………………………….. ) ( ……………………………………… )

NB :
- Tidak dilampirkan di Map Snelhecter LPJ ( dibuat di sekolah saja )
- Dibuat di BUKU KAS bukan lampiran
 CONTOH BUKU KAS PEMBANTU

Nama Sekolah/Madrasah :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten : GRESIK
Bulan : Dimulai dari bulan Januari s/d Desember 2023 (dibuat perbulan)

No. Tanggal Uraian Penerimaan ( Rp ) Pengeluaran (Rp) Saldo ( Rp)

1 2 3 4 5 6

Jumlah

…….., ……………………………. 2023

Mengetahui,
Kepala Lembaga Bendahara

( ………………………………….. ) ( ……………………………………… )

NB :
- Tidak dilampirkan di Map Snelhecter LPJ ( dibuat di sekolah saja )
- Dibuat di BUKU KAS bukan lampiran