Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Deolinda Lima Oliveira, 89

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 10.01.22 por IC descompensada por Sépsis.

Tem antecedentes de 1. Hipertensão arterial 2. Diabetes mellitus tipo - HbA1c 6,1% (Dezembro/2020) 3.
Dislipidémia mista 4. Excesso ponderal 5. Hiperuricémia. 6. Penfigóide bolhoso; - vigiada em consulta externa de
Dermatologia (Dr. Carlos Marques), tendo próxima consulta agendada para 18/01/2022. 7. Exérese de carcinoma
basocelular da pálpebra esquerda (2016). 8. Exérese de carcinoma espinocelular da coxa esquerda (2015). 9. Anemia
normocítica crónica. 10. Hérnia do hiato esofágico. Gastrite crónica. 11. Esteatose hepática. 12 .status pós-
Colecistectomia 13. Microlitíase renal bilateral. Sem registo de alergias conhecidas. Parcialmente dependente; reside
com familiares.
Recorreu por diarreia >4d e prostração.

À entrada CC, S1 e S2 normais, mvx2, sem defesa abdominal e sem edemas maleolares. Urina
turva. Tax 34 ºc.

À entrada Hg 10.5 VGM 89.6 CHGM 31.6, Leucs 14 040 com 87.7% Ns, Plaqs 154 000, glicose ,
ureia 170, creat 1.8, Na 139 e K 5.7, PCR 17.4, pró-bnp 4 631 e cov 19 negativa. - Urina II: pH 8.5,
Glicosuria 4+, Nitritos negativo. Proteinuria 2+, Leucocituria 2+ (5-10/campo), Sangue 3+.

ECG: Sem SCA. Rx torácico: Sem condensação.

Diagnósticos:

1. Sépsis + GEA + LRA + Hipotermia.

2. IC descompensada.
3. DMT2 + HTA +

Procedimentos: Análises, ECG, Rx torácico, Ceftriaxona, Pantoprazol, Actrapid, GC,

Prednisolona, Tiamazol, Soro e O2.

Medicação habitual: esomeprazol 20 id; prednisolona 10 id; candesartan 32 id; metformina 1000 bid;
empagliflozina 10 + linagliptina 5 id; ácido acetilsalicílico 100 id; sulfato ferroso 329,7 id; ácido fusídico + betametasona
(Fucicort® creme) bid.
Tratamento pós- alta: manter medicação habitual +

Estado clínico na alta:

Alta dada em pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.