Données télétransmises de l’avis d’arrét de travail 8 I'Assurance Maladie ® initial Cd prolongation xemploie 8 adresser ™ oe up eavsiea niasemes,LANELITEL LAIR DLA RHIELO REZ aakiio ans, Ovetre EMPLOYEUR ou Wo 5p ibam bays acne serie 792 ae ral hehe mi ‘POLE EMPLOF PZ Vassuré(e) P Fiiummumeaminnaube 08°! 1417 0 04 vy, nom et prénom : PASU GEORGIANA adresse oi le malade peut étre visits arent dvr ese hotel) (1). ot cares (hee o* teephone 06 2.6 (4 Kok 2 batiment cescalier étage appartement code d/accbs a residence ‘Yarrét preserit fait. suite 8 un accident causé par un tiers ? oui C1 date non situation professionnelle : salarié(e) [MESSAGE A UATTENTION DE UEMPLOYEUR: das réception de ce volet, merci d'tablir attestation de salaire dans le meilleur iat afin de permettre & organisme de calculer les indemnitésjournaligres de votre salarié(e), Vemployeur ‘nom, prénom ou dénominationspcial ‘ + vendredi 27 octobre 2023, ; - 27/10/2023 ae ‘avec un état pathologique résuitant de la grossesse avec un accident du travail, maladie professionnelle date AT/MP : ma a partirdu: 18/10/2023 non R oul D) aparticdu: non pour raison médicale du au date AT/MP : cu camel. Date: 18/10/2023 Signature informatique et liberés du 6 jmvier 978 Mos nce maladie. En cas de cates dare agen e par votre employeu z adresser au POLE EMPLOI plaire a ttre d'information,