otras.

htm

otras.htm Trastorno bipolar

1.HISTORIA CONCEPTUAL.

I. De la melancolía a la depresión
Los sentimientos de abatimiento o de depresión son viejos compañeros de la raza humana y
seguramente, en sus formas menos graves, tienen unas funciones filogenéticas adaptativas. Sin
embargo, bien por su duración, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente ‘autonomía’, estos
sentimientos pueden interferir extraordinariamente en la vida de la persona que los sufre; pueden llegar a
ser, en definitiva, patológicos.
La descripción de la tristeza está ya reflejada en el Antiguo Testamento. Los intentos más remotos de
comprender científicamente la depresión se deben a Hipócrates (s. IV a.C.), que emplea el término
melancolía para dar cuenta de estos estados de abatimiento, inhibición y tristeza. Para Hipócrates, la
melancolía se debe a desequilibrios en la secreción de bilis negra, o bien a una mala combustión de esta
sustancia dentro del organismo que daría lugar a restos tóxicos. De hecho, el término proviene del griego
melaina chole (bilis negra). Aristóteles (s. IV a.C.) recoge el término melancolía en algunos de sus
escritos para relacionarlos con personas especialmente sensibles e inteligentes. Esta concepción
humoral de los trastornos mentales se conservará prácticamente intacta en la medicina occidental hasta
el siglo XIX, momento en que se comienza a utilizar la palabra ‘depresión’ como término diagnóstico.El
cambio conceptual lo proporciona el psiquiatra alemán Kraepelin a finales del siglo pasado. En la 6ª
edición de su influyente manual de psiquiatría (1896) diferenció la demencia precoz (llamada
esquizofrenia poco después por Bleuler) de la enfermedad maníaco-depresiva, reservando el término
melancolía para referirse a las depresiones de la senectud.
Estas dos enfermedades se diferencian por su historia familiar, su curso y su gravedad: los maníacos-
depresivos tendrían una mayor historia de antecedentes de enfermedad, menor gravedad y un curso
menos crónico que los esquizofrénicos.
El término ‘maníaco-depresivo’ de Kraepelin era un concepto enormemente amplio. En palabras del
propio autor, se incluían ‘todos los casos de exceso en la afectividad’; es decir, incluía los cuadros que
hoy denominamos depresión mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia.
Para Kraepelin las causas de la enfermedad maníaco-depresiva eran innatas e independientes de
causas sociales o psicológicas.
II. De la psicosis maniaco depresiva a la bipolaridad
El término ‘manía’ tiene su origen en los escritos de Hipócrates; pero, a diferencia de su uso actual, el
término no estaba relacionado con el estado de ánimo, sino que se utilizaba para describir a pacientes
con estados delirantes psicóticos que, a diferencia del denominado ‘delirio’, cursaba sin fiebre.
Posiblemente este término englobaba muchos cuadros de lo que hoy clasificamos como esquizofrenias.
Fue Areteo de Capadocia (s. II d.C.) quien describió casos de agitación maníaca e inhibición alternantes
en una misma persona. Areteo atribuía esta condición a desequilibrios humorales.
Aunque van apareciendo ocasionalmente descripciones de estados de locura en los que se alternan
estados de ánimo deprimidos y agitados o expansivos, es a mitad del siglo XIX cuando, efectivamente, la
observación durante años de pacientes internados en hospitales permite a los franceses Falret y
Baillarger describir con más precisión pacientes que presentan síntomas depresivos y maníacos de
forma circular.
Esta observación influyó decisivamente en Kraepelin al acuñar el concepto algo impreciso de ‘locura
maníaco-depresiva’, bajo la que incluía también casos de depresión no circulares.
El también psiquiatra alemán Karl Leonhard, en 1957, fue el primero en separar los trastornos afectivos
en ‘bipolar’ (personas con trastornos maníaco-depresivos o circulares) y ‘monopolar’ (personas con
historia sólo de depresión o sólo de manía). Esta propuesta se ha impuesto finalmente en la concepción
clasificatoria actual de los trastornos anímicos, de forma que el término ‘bipolar’ hace referencia a todos
los casos en los que curse o haya cursado un síndrome de manía o hipomanía.
Desde los años setenta, en EE.UU. se ha venido utilizando la distinción entre Bipolar I y Bipolar II. Los
primeros serían aquellos casos en los que ha existido algún episodio de manía, mientras que en los
segundos habrían existido simplemente episodios de hipomanía.
Ahora bien, todavía hoy se desconoce la fisiopatología y la etiología del trastorno bipolar, y posiblemente
se encubren bajo este término varios trastornos diferentes que hoy en día no somos capaces de
identificar (Cohen, 1992).
2. LA CLASIFICACIÓN DEL DSM IV.
El sistema completo de diagnóstico, según el DSM-IV, para los trastornos del estado de ánimo se
resume en la figura A. Como se puede observar los TEAs incluyen muchas formas clínicas y hay una
variación considerable dentro de cada una de estas formas. Como puede verse, la división más básica
es la dicotomía consagrada de trastorno depresivo no bipolar y trastorno bipolar, una categorización
basada en la ausencia o presencia de una historia de algún episodio de manía o hipomanía.
La clave para comprender el sistema diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo es el concepto de
episodio. El episodio constituye la piedra angular sobre la que se edifica todo el árbol nosológico de los
TEAs. El DSM-IV distingue tres tipos de episodios (depresivo mayor, maníaco e hipomaníaco). La
combinación de uno u otro modo de estos episodios, o cumplir plenamente o no los criterios diagnósticos
de los mismos, es lo que va a configurar la definición de lo diversos tipos de trastornos específicos del
estado de ánimo.
De esta manera la presencia de una historia de algún episodio de manía o hipomanía define a los
trastornos bipolares, mientras que la ausencia de un episodio maníaco o hipomaníaco previo en
presencia de la depresión ayuda a definir otros trastornos depresivos (no bipolares).
Dentro de estas dos amplias categorías hay varias subcategorías. Los trastornos bipolares se
subclasifican en cuatro grupos:
- Bipolar I
- Bipolar II
- Ciclotimia
- Trastorno bipolar NE
Las categorías bipolar I y II se subdividen, a su vez, dependiendo de la naturaleza del estado clínico
actual (es decir, hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto).
Puede hacerse también una especificación adicional sobre la gravedad, presencia de síntomas
psicóticos y aparición con una pauta estacional.
El DSM-IV proporciona características sintomáticas transeccionales, que pueden aplicarse a las
categorías principales. Estas características especifican aún más distintos síndromes clínicos:
- Con características melancólicas
- Con características atípicas
- Con características catatónicas
- De inicio en el período posparto
El DSM-IV proporciona tres elementos especificadores del curso de los episodios recurrentes que
pueden aplicarse a lo largo de las distintas categorías:
- De rápido desarrollo cíclico
- Con patrón estacional
- Con recuperación entre episodios
- Sin recuperación entre episodios completa
3. INICIO Y CURSO
INICIO
El inicio de los trastornos bipolares puede darse a cualquier edad, pero lo más frecuente es que sea
entre los 20 y 25 años de edad. En niños o adolescentes es menos claro cuándo es el comienzo, pues lo
síntomas maníacos puede que se manifiesten de modo algo diferente.
Normalmente, el episodio aparece de forma aguda: los síntomas pueden manifestarse en cuestión de
días o semanas. En cuanto a la duración de los episodios, es muy variable: a veces duran días y a veces
meses, incluso en el mismo paciente. Antes de contar con medicamentos efectivos, la duración media
era de 6 meses a 1año, pero ahora suelen ser notablemente más cortos (semanas o pocos meses). No
obstante, incluso con medicación, la duración de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los
episodios maníacos.
CURSO.
Los trastornos bipolares tienen claramente un curso más recurrente que los trastornos depresivos (más
del 90% de los sujetos que tienen un episodio maníaco único presentará futuros episodios).
La cantidad de episodios a lo largo de la vida (tanto maníacos como depresivos mayores) tiende a ser
mayor en el trastorno bipolar I que en el trastorno depresivo mayor, recidivante. Los estudios de curso
del trastorno bipolar I previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro
episodios por cada 10 años por término medio. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a
medida que aumenta la edad (con la edad los intervalos asintomáticos entre episodios son cada vez más
cortos).
En cuanto a la velocidad de recuperación a corto plazo, es más rápida cuando el episodio por el que
buscan ayuda es maníaco, en el que la mediana de recuperación se sitúa en 5 semanas. Cuando el
episodio es depresivo la mediana es de 9 semanas, y cuando es mixto es de 14 semanas.
Los datos existentes sobre la recurrencia del trastorno son controvertidos dadas las diferencias en la
definición de recaída entre diversos estudios. Las tasas medias de recaída están posiblemente entre un
60 y un 90%, si bien se necesitan más estudios longitudinales para determinar de un modo preciso estos
valores.
Sí está contrastado que el riesgo de recaídas aumenta con la edad del paciente.
También cuanto más larga es la historia previa de episodios y mayor el número de episodios previos, hay
más riesgo de recaída.
El riesgo mayor de recaída se produce poco después de salir de un episodio.
Aunque la mayoría de los sujetos con un trastorno bipolar I vuelven a la normalidad total entre los
episodios, algunos (20-30%) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades interpersonales o
laborales.
Aproximadamente el 5-15% de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan múltiples (cuatro o más)
episodios afectivos (depresivos mayores, maníacos, mixtos, o hipomanícos) en el periodo de 1 año. Si se
da este patrón, se anota con la especificación de ciclos rápidos y se asocia a un mal pronóstico.
4. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Hay mucha menos investigación sobre los trastornos bipolares que sobre los depresivos. Además, al ser
un cuadro de aparición relativamente infrecuente, los estudios efectuados en la población general
ofrecen datos estadísticamente menos fiables que los realizados sobre otros cuadros.
PREVALENCIA: Por término medio la prevalencia vital de los trastornos bipolares está en torno al 1% de
la población. Hay que tener en cuenta que estos datos no engloban ni casos de ciclotimia, ni casos de
bipolares II, sobre los que nunca se han efectuado estudios epidemiológicos a gran escala.
Estas tasas de prevalencia generales son mucho mayores en familiares de los pacientes. Así, en
trastornos bipolares, aparecen en el 50% de los familiares de primera línea, trastornos afectivos bipolares
o unipolares, mientras que en los familiares de unipolares es mayor el riesgo de unipolaridad, pero no el
de bipolaridad.
INCIDENCIA: Datos británicos sugieren que la incidencia anual sería cercana a 3 casos nuevos anuales
por cada 10000 habitantes (Tyrer y Shopsin,1985).
DIFERENCIAS:
a) Entre sexos: A diferencia de lo que ocurre con las depresiones monopolares, los trastornos bipolares
son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporción. Tampoco existen diferencias en sexo en
la edad de inicio de episodios depresivos. No obstante puede que el número de mujeres que la padecen
esté infravalorado en las estadísticas, pues en las mujeres el comienzo del primer ciclo maníaco-
depresivo suele aparecer con un episodio depresivo, mientras que en los hombres suele aparecer con en
episodio maníaco y, por lo tanto, puede que en aquéllas se diagnostique una depresión unipolar cuando
se trataría del primer episodio depresivo de un trastorno bipolar.
b) No parece haber diferencias significativas en función de la procedencia del paciente (rural-urbano),
raza.
c) Nivel socioeconómico: Es común afirmar que los trastornos bipolares, dadas sus características de
productividad y motivación desbordantes, son más frecuentes en niveles socioeconómicos elevados
(Hirschfeld y Goodwin, 1989; Cancro, 1985; Paykel, 1985). Sin embargo, los datos más recientes indican
que no hay diferencias en función de estos niveles (Smith y Weissman, 1991).
d) Estado civil: Como también sucede con los trastornos depresivos, se confirma la existencia de
mayores tasas en solteros y divorciados que en casados.
FACTORES DE RIESGO:
a) Personalidad: En general, los datos actuales no dejan claro si el tipo de personalidad (tendencias
ciclotímicas) afecta al curso, a la gravedad o a la frecuencia de los trastornos bipolares (Akiskal et al.,
1983; Von Zerssen, 1985).
b) Factores estresantes: los estudios realizados no permiten considerar estos factores como de riesgo de
padecer algún trastorno bipolar (Hirschfeld et al., 1986).
c) Embarazo: Algunos estudios han hallado que, en el caso de las mujeres, en un porcentaje de
aproximadamente el 30% de los casos, el primer episodio de su trastorno bipolar se daba durante el
embarazo o el posparto (Goodwin y Guze, 1989).
d) Antecedentes familiares: Es el factor de riesgo más consistente. Así, 1 de cada 3 hijos de estos
pacientes muestran algún trastorno bipolar si alguno de los padres lo ha padecido, incrementándose aún
más el riesgo si ambos padres son bipolares (Akiskal et al., 1985).
TENDENCIA SECULAR DEL TRASTORNO: Aunque es cierto que ahora se diagnostica hasta un 25%
más de bipolares que hace 15 ó 20 años, es posible que este incremento se deba principalmente a que
la definición moderna de bipolar incluye también a pacientes depresivos con sintomatología psicótica que
antes solían recibir la etiqueta de esquizofrénicos. No obstante, al igual que ocurre con los trastornos
depresivos, se puede afirmar con bastante seguridad que el riesgo está creciendo en las generaciones
más jóvenes (Smith y Weyssman, 1991).
5. CLÍNICA.
Lo que caracteriza a los trastornos bipolares es la historia de episodios maníacos o hipomaníacos
añadidos a episodios de depresión mayor.
En raras ocasiones un individuo presentará múltiples episodios maníacos sin historia de depresión. Por
consiguiente, el término "manía unipolar" no está incluido en la nomenclatura del sistema de clasificación
de los trastornos mentales, ya que esos individuos no parecen diferenciarse, en términos de
sintomatología maníaca, historia familiar o respuestas al tratamiento, de los pacientes que tienen
depresiones y episodios maníacos.
Los intervalos entre episodios de manía o depresión pueden ser relativamente asintomáticos o puede
haber una oscilacción (es decir, un rápido desarrollo cíclico) entre los dos tipos de perturbaciones, con
pocos o ningún intervalo asintomático.
La duración del ciclo puede ir desde varias décadas hasta casos comprobados con ciclos de 48 horas.
Curiosamente, la pauta de desarrollo cíclico rápido es más frecuente en mujeres. Éstos últimos pacientes
tienen, a menudo, un deterioro profundo en el funcionamiento social, profesional e interpersonal, además
de una pobre respuesta al tratamiento.
SINTOMAS DEPRESIVOS.
El cuadro que presenta una persona en fase de episodio depresivo puede ser muy variado en cuanto a
sus síntomas y también en cuanto a su evolución temporal. También puede variar su gravedad:: en
algunos casos se trata de estados más bien leves y en otros existen deseos o intentos de suicidio. Pero
en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de signos y síntomas que
se puede reducir a cinco grandes núcleos (Vázquez, 1990).
Síntomas anímicos: la tristeza es el síntoma anímico por excelencia. Además de estar presente en
prácticamente en todos los deprimidos, es la queja principal en aproximadamente la mitad de tales
pacientes. Aunque los sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad, son lo más
habituales, a veces el estado de ánimo predominante es de irritabilidad, sensación de vacío o
nerviosismo. Incluso en casos de depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de
tristeza, alegando con aparente inmutabilidad que ahora es "incapaz de tener ningún sentimiento".
Síntomas motivacionales y conductuales: la apatía, la indiferencia y, en definitiva, la anhedonia (o
disfunción en la capacidad de disfrute) es junto con el estado de ánimo deprimido el síntoma principal de
un estado depresivo. Levantarse de la cama por las mañanas o asearse pueden convertirse en tareas
casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan los estudios, el trabajo, etc. Tomar decisiones
cotidianas puede convertirse también en una tarea casi insalvable.
En su forma más grave este tipo de inhibición conductual se conoce como retardo psicomotor, un
enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhibición motivacional
casi absoluta.
Síntomas cognitivos: el rendimiento cognitivo está afectado. La memoria, la atención y la capacidad de
concentración pueden llegar a resentirse drásticamente incapacitando su desempeño en las tareas
cotidianas.
A parte de estos déficits formales, el contenido de las cogniciones está también alterado. La valoración
que hace una persona deprimida de sí misma, de su entorno y de su futuro suele ser negativa. La
autodepreciación, la autoculpación y la pérdida de autoestima suelen ser, por lo tanto, contenidos clave
en las cogniciones de estas personas.
Síntomas físicos: la aparicón de cambios físicos es habitual y suele ser uno de los motivos principales
por los que se solicita la ayuda de un profesional. Un síntoma típico, que afectas a un 70-80% de los
pacintes depresivos, son los problemas de sueño. Normalmente se trata de insomnio (problemas para
quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la noche o despertar precoz), si bien en un
pequeño porcentaje de pacientes puede darse hipersomnia.
Otros síntomas comunes son la fatiga, la pérdida de apetito y una disminución de la actividad y el deseo
sexuales que, en los hombres puede incluso acompañarse con dificultades en la erección.
También, los deprimidos se quejan con frecuencia de molestias corporales difusas (dolores de cabeza,
de espalda, náuseas, vómitos, estreñimiento, micción dolorosa, visión borrosa, etc.)
Síntomas interpersonales: una importante característica de las personas en estado deprimido es el
deterioro en las relaciones con los demás. Éstos pacientes normalmente sufren el rechazo de las
personas que les rodean, lo que a su vez reactúa aislándoles aún más.
SINTOMAS DE LA MANIA.
En sus manifestaciones más leves, la manía es, en cierta medida, lo contrario de la depresión. Sin
embargo, cuando comienza a ser problemática clínicamente, la manía no es exactamente lo contrario de
la depresión. Aunque hay casos en los que un estado de alegría desbordante inunda al paciente, en la
mayoría se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa, junto a una frenética actividad.
Incluso en cierto número pacientes se observan también momentos de abatimiento entremezclados con
el propio episodio de manía.
La característica fundamental de la manía es la expansividad anímica y cognitiva. Las personas
afectazos de este trastorno están imbuida de una sensación de bienestar y omnipotencia. Son más
productivas de lo normal en ellas y más apasionadas. Se formulan planes grandiosos. Cuando la
persona maníaca se enfrenta a al resistencia y objeciones de los demás, se vuelve irritable, hostil,
paranoide, agresiva y, a veces, psicótica. Raramente esa agresividad desemboca en una abierta
agresión. Las consecuencias de esta energía maníaca pueden ser terribles: pérdidas amorosas, de
trabajo o económicas.
En la manía aparecen síntomas opuestos a los de la depresión (euforia anímica, autoestima
exagerada...), pero también se comparten algunos síntomas característicos de los estados depresivos
(problemas de sueño, trastornos del apetito o la ingesta...)
Los síntomas y signos de la más frecuentes de la manía se pueden agrupar en cinco grandes núcleos:
Síntomas anímicos: a menudo están irascibles, suspicaces, y en un estado de hiperactividad general y
de intromisión que tienen serias repercusiones en las relaciones interpersonales. En algunos casos, la
exitación anímica llega a ser tan extraordinaria que desemboca en la hostilidad manifiesta, conductas
destructivas y tendencias paranoides.
La manía, junto con algunos trastornos de personalidad, es uno de los pocos cuadros piscopatológicos
egosintónicos, es decir, un estado en el que el paciente no sufre por los síntomas presentes: "sintoniza"
bien con esa condición.
Síntomas motivacionales y conductuales: presenta un estado de energía aparentemente inagotable y
desbordante para los demás. Bajo estas condición un paciente puede estar sin apenas dormir durante
semanas, haciendo planes, o desarrollando proyectos gigantescos.
El paciente maníaco suele hablar sin parar (logorrea), y tiene la sensación de que sus pensamientos se
agolpan a una extraordinaria velocidad y van más deprisa de lo que puede expresarlos (fuga de ideas).
La conducta está muy alterada. El control de impulsos es muy pobre.
En cuanto a su apariencia, tiende a prestar poca atención a su aspecto personal y es muy frecuente que
presente un aspecto descuidado y poco aseado.
Síntomas cognitivos: los procesos cognitivos se caracterizan por su extraordinaria aceleración. El habla
es rápida, entrecortada, salta de un tema al otro y le es prácticamente difícil mantener su atención.
En cuanto a la autoestima, ésta puede estar tan hipertrofiada que incluso pueden aparecer fantasías o
ideas delirantes.
Síntomas físicos: la hiperactivación general se manifiesta también en el área vegetativa: problemas de
sueño, aumento del apetito y un extraordinario incremento del umbral de la fatiga física.
Síntomas interpersonales: las relaciones interpersonales son muy difíciles en los episodios de manía, ya
que en esas condiciones suelen ser muy entrometidos, polemistas y controladores, y sobre todo tienen
una gran resistencia a que se les contradiga o se les intente hacer ver lo inapropiado de su conducta.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: los episodios depresivos mayores,
maníacos, mixtos e hipomaníacos en un trastorno bipolar I deben ser diferenciados de trastorno del
estado de ánimo debido a enfermedad médica.
El diagnóstico es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado
de ánimo se considera una consecuencia fisiológica directas de una enfermedad médica específica
(p.ej., esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esta decisión se basa en la
historia clínica, lo hallazgos de laboratorio y la exploración física.
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: se diferencia de los episodios depresivos
mayores, maníacos o mixtos que se dan en un trastorno bipolar I por el hecho de que una sustancia
(p.ej. una droga, un medicamento o la exposición a un tóxico) se considera que está etiológicamente
relacionada con la alteración del estado de ánimo.
Síntomas similares a los que se observan en un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco pueden ser
parte de una intoxicación o una abstinencia de una droga y deben ser diagnosticados como trastorno del
estado de ánimo inducido por sustancias (p.ej. el estado de ánimo eufórico que se presenta únicamente
en el contexto de una intoxicación por cocaína se diagnosticará como trastorno del estado de ánimo
inducido por cocaína, con síntoma maníaco, de inicio durante la intoxicación).
Síntomas similares a los que se observan en un episodio maníaco o mixto también pueden ser
provocados por tratamientos antidepresivos, como son un medicamento, la terapéutica electroconvulsiva
o la terapéutica lumínica. Estos episodios pueden ser diagnosticados como trastorno del estado de
ánimo inducido por sustancias (p.ej., trastorno del estado de ánimo inducido por amitriptilina, con
síntomas maníacos; trastornos del estado de ánimo inducido por la terapéutica electroconvulsiva, con
síntomas maníacos) y no son tenidos en cuenta para establecer un diagnóstico de trastorno bipolar I.
Trastorno depresivo mayor y trastorno distímico: el trastorno bipolar I se distingue de éstos por la
historia a lo largo de la vida de al menos un episodio maníaco o mixto.
Trastorno bipolar II: se distingue de éste por la presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos.
Cuando un sujeto previametne diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio maníaco o
mixto, se cambia el diagnóstico por el de trastorno bipolar I.
Trastorno ciclotímico: en el trastorno ciclotímico se dan numerosos períodos de síntomas
hipomaníacos los cuales son insuficientes en número, gravedad, importancia o duración para cumplir los
criterios para un episodio maníaco. También se dan periodos de síntomas depresivos que no cumplen
los criterios de síntomas o duración para un episodio depresivo mayor.
El trastorno bipolar I se distingue del trastorno ciclotímico por la presencia de uno o más episodios
maníacos o mixtos.
Si se presenta un episodio maníaco o mixto después de los primeros 2 años de un trastorno ciclotímico,
se pueden diagnosticar ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II.
Trastornos psicóticos: el diagnóstico diferencial entre los trastornos psicóticos (p.ej., trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante) y el trastorno bipolar I es a veces difícil
(especialmente en adolescentes), porque estos trastornos pueden compartir algunos síntomas en su
presentación (p.ej. ideas de grandiosidad y persecución, irritabilidad, agitación y síntomas catatónicos) y
en el inicio de su curso.
Al contrario que en el trastorno bipolar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno
delirante están caracterizados por períodos de síntomas psicóticos que se presentan en ausencia de
síntomas afectivos importantes.
Otras consideraciones de interés incluyen los síntomas asociados, el curso previo y la historia familiar.
Los síntomas maníacos y depresivos pueden presentarse en una esquizofrenia, un trastorno delirante o
un trastorno psicótico no especificado, pero rara vez son suficientes en número, duración e importancia
como para cumplir los criterios para un episodio maníaco o un episodio depresivo mayor. Sin embargo,
cuando se cumplen los criterios completos (o cuando los síntomas son de una especial importancia),
además del diagnóstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado, se
puede realizar el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado.
Si se da una alternancia muy rápida (en días) entre los síntomas maníacos y los síntomas depresivos
(p.ej., varios días de síntomas maníacos puros seguidos de varios días de síntomas depresivos puros),
que no cumplen los criterios de duración mínima para un episodio maníaco o un episodio depresivo
mayor, el diagnóstico debe ser trastorno bipolar no especificado.
7. EVALUACIÓN DE LA MANÍA
La gravedad de la manía ha sido valorada tradicionalmente de un modo muy global y hasta los años
setenta no comenzaron a aparecer escalas de cuantificación.
- Autorregistro: Es prácticamente imposible valorar la manía mediante técnicas de autorregistro ya que,
conductas tales como la agitación, fuga de ideas, lenguaje tangencial, etc., son poco accesibles para el
propio paciente. Se requiere la evaluación por parte del observador.
- Escalas: Cabe destacar la escala de Bech-Rafaelsen (1975). Es una escala muy consistente y fiable, de
11 ítems valorados en intensidad por el propio clínico a través de una entrevista. Mide, por ejemplo, la
hiperactividad motora y el estado de ánimo elevado. Otra escala que evalúa la manía es la de Young,
también de 11 ítems que miden, por ejemplo, euforia, alta actividad motora, sueño, irritabilidad, interés
sexual, discurso, contenido del pensamiento...
- Con el fin de medir los cambios y fluctuaciones que pueden darse en los trastornos bipolares, se ha
propuesto un interesante y sencillo método para que tanto el paciente como sus familiares evalúen
diariamente el estado de ánimo, sueño, actividad diurna, etc. del paciente. En una línea de 100
milímetros se señala la intensidad de estos síntomas u otros idiosincrásicos del paciente en concreto.
Esta estrategia de evaluación continua puede ser de gran importancia no sólo para recabar más datos
sobre el curso de estos trastornos, sino por la importancia que las propias fluctuaciones pueden tener
para optimizar la medicación y establecer el pronóstico. Y no sólo eso, puede servir al paciente y/o a los
familiares para aprender a reconocer los síntomas precedentes de los episodios depresivos o maníacos.
G. Torrens, M. García.
Tener miedo
ANSIEDAD - ANGUSTIA - AGOROFOBIA
Si tienes miedo en momentos, circunstancias o en determinados lugares, sin saber a que ni el porque, puede
ser que padezcas un trastorno de ansiedad, crisis de angustia o agarofobia
La ansiedad o la angustia son palabras que significan casi lo mismo: un estado de ánimo relacionado con el miedo,
que provoca una inquietud y un malestar interior, así como una reacción corporal que nos prepara para enfrentarnos
a un peligro inminente.
Es una reacción normal cuando nos enfrentamos a una amenaza exterior real ( un incendio, un accidente, un examen,
una prueba de selección de personal, una enfermedad grave, una sentencia judicial, etc.). El cuerpo se tensa i
podemos sentir una sensación de opresión en el pecho, sudar, tener palpitaciones o otros síntomas físicos que
desaparecen cuando desaparece también la causa que los ha provocado.
Es una enfermedad o trastorno mental cuando no se puede identificar la existencia de un peligro real i de repente
sentimos un miedo intenso junto con palpitaciones, sudores, temblores, sensación de ahogo, dolor en el pecho,
sensación de mareo, ascos y molestias de estómago, sensación de perder el control de uno mismo, impresión de
encontrarse en un mundo irreal, escalofríos o sofocos, con miedo a morir o volverse loco. Estos síntomas hacen que
a menudo nos acerquemos a un Servicio de Urgencias, donde nos exploran y nos hacen pruebas diversas que
resultan normales y donde nos dicen que hemos tenido una crisis de angustia, ataque de ansiedad o un ataque de
pánico , términos que significan lo mismo. Es posible que nos administren algún medicamento sedante y que nos
indiquen que vayamos a ver al médico de cabecera o de familia o que vayamos a un Servicio de Psiquiatría o Centro
de Salud Mental. La crisis ,con casi toda seguridad, desaparecerá pasado un rato.
Cuando estas crisis o ataques son repetidos i después de sufrirlos nos queda el miedo y la inquietud de volver a
tenerlos, es posible que padezcamos un TRANSTORNO POR ANGUSTIA.
LA AGORAFOBIA es un trastorno relacionado con las crisis de angustia i los estados de ansiedad que lo padecen
aquellas personas que tienen miedo en lugares o situaciones dónde escapar o recibir ayuda puede ser difícil, como
cuando uno está:
 fuera de casa
 en la calle
 en unos grandes almacenes
 en el cine, teatro o en una iglesia
 en los traslados en coche, tren o avión
 en los espacios abiertos
Esto hace que quienes lo padecen hagan cambios en su conducta, que no se atrevan a salir solos de casa y que si lo
hacen lo hagan acompañados de otras personas, porque piensan que si lo hacen solos sufrirán una crisis de angustia
o un ataque de pánico. Todos estos trastornos TIENEN TRATAMIENTO:
 con medicamentos
 con psicoterapias diversas
 participando en Grupos de Autoayuda
La combinación de estas tres formas de tratamiento parece que es la manera más eficaz para conseguir la mejora y/o
la curación de estos trastornos. Si crees que padeces alguno de estos trastornos dirígete en primer lugar al médico de
cabecera o de familia que te orientará que es necesario hacer, podrá descartar otras enfermedades que pueden dar
síntomas similares o que no tomas otros fármacos que puedan producirlos. Si es necesario te indicará que vayas a un
Servicio de Psiquiatría,a un Centro de Salud Mental o a un psiquiatra de confianza.
El trastorno afectivo bipolar Reir y llorar.
La enfermedad bipolar.
(La psicosis maniaco depresiva) Estar de buen humor (alegre o contento) o estar de mal humor (triste y irritable)
nos ocurre a todos nosotros. A veces, el humor, el estado de ánimo, está en relación a las circunstancias de la vida
que nos dan alegría (aprobar el curso, encontrar un trabajo) o a otras que nos ponen tristes (la muerte de una persona
querida, un desengaño sentimental). Normalmente estos cambios duran un tiempo y no interfieren de manera
importante, la vida social, familiar o laboral de las personas. Hay hombres y mujeres que son de carácter optimista y
otros que son pesimistas, de la misma manera que hay rubios y morenos o altos y bajos: son variaciones dentro de la
naturaleza humana.
La enfermedad bipolar es un trastorno del estado de ánimo o del humor que lo padecen las personas que cuando
están deprimidas, lo ven todo negro, como si los problemas no tuvieran solución, pierden el interés por todo incluso
de cosas que antes les eran agradables, no tienen ganas de hacer nada, se sienten culpables e incapaces de hacer las
cosas mas sencillas y piensan en la muerte y en el suicidio para dejar de sufrir.
En cambio, cuando están contentos, se encuentran eufóricos, todo lo ven de color de rosa, se sienten capaces de
hacer cualquier cosa (viajes, negocios), no sienten la necesidad de dormir porque están activos continuamente,
hablan sin parar y pasan de un tema a otro lo que hace difícil mantener una conversación ordenada. Dicen cosas
íntimas a veces con lenguaje soez como si hubiesen perdido la vergüenza. Pueden tener la tendencia al consumo de
drogas. A menudo gastan mucho dinero en cosas inútiles o negocios fantásticos y su vida familiar, social y laboral se
deteriora totalmente.
Cuando los periodos de depresión se repita (fases depresivas) o alternan con temporadas de gran euforia
(fases maníacas), se considera que se sufre la enfermedad bipolar, el trastorno afectivo bipolar o la psicosis
maníaco depresiva, términos que significan lo mismo.
¿A QUIEN PUEDE AFECTAR?
De cada 1000 personas, de 10 a 15 pueden padecer la enfermedad (1 a 1’5%) y si uno de
los padres la padece, la posibilidad de que los hijos también la sufran aumenta hasta cerca
del 15%.
¿A QUE EDAD EMPIEZA?
Aparece alrededor de los 20 años pero también puede aparecer algo antes o bastante
después. A veces empieza a manifestarse después de un parto.
Los periodos o fases en los cuales el enfermo puede estar deprimido a maníaco (eufórico)
puede ser muy variable y estar en relación con los cambios meteorológicos a de estación
(primavera, otoño) o a circunstancias de la vida (acontecimientos vitales). Entre fase y
fase, el enfermo puede estar un tiempo totalmente normal.
¿COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO?
El diagnóstico de la enfermedad lo debe hacer un equipo de médicos psiquiatras con
experiencia, ya que existen otras enfermedades que pueden dar síntomas parecidos. De la
misma manera también pueden darlos el consumo de algunas sustancias (drogas).
 La característica principal de la enfermedad es que es CÍCLICA (bipolar), es decir con
periodos de normalidad seguidos de episodios o fases maniacas o depresivas, por
separado o alternándose.
¿POR QUÉ SE PRODUCE?
La enfermedad está relacionada con alteraciones de determinadas sustancias del cerebro
(neurotransmisores), a la herencia, a cambios hormonales y a otras causas.
Algunas personas son mas vulnerables que otras a padecer la enfermedad por su propia
personalidad o según como sepan afrontar los problemas de la vida cotidiana.
¿PUEDE TRATARSE LA ENFERMEDAD BIPOLAR?
Actualmente la enfermedad bipolar puede tratarse con éxito e incluso prevenirla, con el
uso de medicamentos y con la “psicoeducación” tanto del enfermo como de los
familiares.
La psicoeducación pretende dar a los pacientes y a sus familiares información sobre la
enfermedad que permita prevenir las recaídas o las complicaciones (sobretodo el
suicidio), así como mejorar la convivencia familiar y la integración laboral y social.
El pronóstico no es malo si se hace correctamente el tratamiento y durante el tiempo que
haga falta (como hacen los diabéticos o las personas que tienen la presión alta).
Hoy en día, se dispone de tratamiento para tratar las fases depresivas, las fases maniacas
y para evitar las
recaídas. Entre estos medicamentos están las “sales de litio” y algunos fármacos que
también sirven para tratar algunas formas de epilepsia.
El tratamiento con estos fármacos requiere en algunos casos, hacer algunas pruebas y
análisis, para saber si los medicamentos llegan a la sangre en cantidad suficiente para ser
eficaces y para que no alcancen niveles tóxicos. Estos controles conviene hacerlos en las
Unidades de Enfermería de los Centros de Salud Mental (Clínicas de Litio o de
Trastornos Afectivos) de donde se vigilará para que no se produzcan efectos secundarios
y que atenderán todas las dudas.
En algunos lugares se han creado grupos i asociaciones de afectados y familiares, que informan de los recursos
disponibles a nivel sanitario, dan apoyo y sensibilizan a la Sociedad y a la Administración para que se reconozca la
enfermedad y se destinen mas recursos para atenderla.
En Cataluña existe la ASSOCIACIÓ DE BIPOLARS DE CATALUNYA (ABC). Teléfono: 934. 27.44.22.
Loa Centros de Salud Mental, están capacitados para atender esta enfermedad y para aclarar las dudas que tengan los
usuarios.
Texto: Dr. Jordi Julià
Trastorno bipolar.
Se llama así a un trastorno depresivo de larga evolución, en el que los episodios depresivos se ven
interferidos por la aparición de otros episodios caracterizados por un estado de ánimo elevado (euforia
excesiva), expansivo (hiperactividad anómala) o irritable.
Este periodo se llama “episodio maníaco”, de una palabra griega, “mania”, que significa literalmente
“locura”.
Un episodio maníaco cursa con algunos de los siguientes síntomas (más de tres):
Autoestima exagerada, o sensaciones de grandeza.
 Disminución de la necesidad de dormir.

Ganas de hablar, mucho más de lo que es necesario.

Sensación de pensamiento acelerado.

Gran distraibilidad, pasando de una a otra cosa con facilidad.

Aumento de la actividad (en el trabajo, en los estudios, en la sexualiodad...)

Conductas alocadas, implicándose la persona en actividades más o menos placventeras, pero que suponen
alto riesgo (compras excesivas, indiscreciones sexuales, inversiones económicas...)
Euforia anormal o excesiva.

Irritabilidad inusual.

Disminución de la necesidad de dormir.

Ideas de grandeza.

Conversación excesiva.

Pensamientos acelerados.

Aumento del deseo sexual.

Energía excesivamente incrementada.

Falta de juicio.

Comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales.

En cambio, las fases depresivas cursan con:

Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma persistente.

Sentimientos de desesperanza y pesimismo.

Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.

Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad
sexual.
Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación de estar "en cámara lenta."

Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.

Insomnio, despertarse más temprano o dormir más de la cuenta.

Pérdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer más de la cuenta y aumento de peso.

Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio.

Inquietud, irritabilidad.

Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento médico, como dolores de cabeza,
trastornos digestivos y otros dolores crónicos.
Un episodio maníaco causa una gran incapacidad en las actividades habituales de la persona que lo
padece. Normalmente la persona está exaltada y “fuera de razón”, y no sigue las normas adecuadas en sus
conductas laborales, sociales o de estudios.
Se llama episodio “hipomaniaco” (literalmente, “menos que maníaco”) si lo que hay es un episodio
como el anterior, pero sin llegar a provocar un deterioro laboral o social.
Lo curioso del trastorno bipolar es que estas fases de exaltación, alegría desenfrenada o irritabilidad y
grosería, alternan con otros episodios en que la persona está con depresiones intensas, con bajo estado de
ánimo, incapacidad para disfrutar, falta de energía, ideas negativas y, en casos graves, ideas de suicidio.
El trastorno bipolar suele ser crónico.
El paciente, a lo largo de su vida, va presentando episodios depresivos, alternando con los maníacos o
hipomaníacos. De hecho, la existencia de uno solo de estos episodios hace que debamos hablar ya de
trastorno bipolar.
El origen del trastorno es del todo orgánico. No sabemos a ciencia cierta todos los componentes biológicos
del trastorno, pero parece claro que uno de los problemas implicados es el mal aprovechamiento de los
neurotransmisores cerebrales (serotonina y dopamina).
volver arriba
Las características más importantes del trastorno son las
siguientes:
Es un trastorno orgánico (no psicológico) que depende de alteraciones biológicas del cerebro.

Es un trastorno crónico. La persona que haya tenido un episodio de manía o de hipomanía, aunque haya
sido solamente uno, debe tener precauciones toda su vida para que no se repitan estos episodios.
Requiere tratamiento biológico con medicamentos que regulan el funcionamiento de los
neurotransmisores cerebrales. El tratamiento debe ser crónico, a temporadas muy largas, o de por vida en
aquellos casos con tendencia a las recaídas constantes.
volver arriba
¿Cuáles son los tratamientos habituales?
En las fases depresivas, los tratamientos antidepresivos. Los medicamentos de este tipo son, hoy en día,
muy bien tolerados. Los modernos antidepresivos son medicamentos útiles, “limpios” (es decir, sin
efectos indeseables graves) y muy eficaces. No todos los pacientes son iguales ni responden a los mismos
productos en las mismas dosis. A veces es un trabajo complicado llegar a encontrar el medicamento
adecuado y a las dosis pertinentes. Hay que tener paciencia y seguir unos pasos sistemáticos.
En las fases maníacas e hipomaníacas, se emplean dos tipos de medicaciones:
Medicamentos que evitan los cambios. Llamados también eutimizantes (normalizadores del
humor). El más importante es el litio. Otros medicamentos son:
Lamotrigina, un antiepiléptico.

Carbamacepina, también antiepiléptico. Dosis: 16-17 mg por kg de peso y día. Se emplea

también la Oxcarbamacepina, mejor tolerado que la carbamacepina (que, con facilidad,
produce vértigos y mareos).
Valproato o ácido valproico. También antiepiléptico. Dosis de 1000 a 1500 mg/día.

Clonazepan. Tranquilizante y antiepiléptico. Dosis, de 2 a 6 mg diarios. Da somnolencia.

Topiramato. Antiepiléptico. Dosis de 50 a 100 mg diarios.

Gabapeptina. Antiepiléptico. Dosis, hasta de 3600 mg diarios.

Medicamentos antipsicóticos. Desde los antiguos (haloperidol, tioridacina, trifluoperazina, etc.)

hasta los más modernos: risperidona, olanzapina, quetiapina y ciprasidona. Las dosis son
oscilantes. Son necesarios en la fase aguda maníaca o hipomaníaca.
Hallarás un apartado muy completo acerca de las depresiones, en general, con información completa,
tests de diagnóstico y evaluaciones de tratamientos en:
El Diván - Comunidad de Salud Mental de TELEPOLIS