FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No Tanggal :…………… Waktu :…… Metode : Lisan / Tertulis / Telepon / Chat (Sosmed))* No Tanggal :…………… Waktu :…… Metode : Lisan / Tertulis / Telepon / Chat (Sosmed))*
1. Identitas Penanya 7. Identitas Penanya
Nama : ……………………………………………. No. Telp/HP : ………………………… Nama : ……………………………………………. No. Telp/HP : …………………………
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan )* Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan )*
2. Data Pasien 8. Data Pasien
Umur : ……… Tinggi : ………….. Berat : …………..Jenis Kelamin : Laki-laki / Umur : ……… Tinggi : ………….. Berat : …………..Jenis Kelamin : Laki-laki /
Perempuan )* Perempuan )*
Kehamilan : Ya (……… Minggu) / Tidak )* Kehamilan : Ya (……… Minggu) / Tidak )*
3. Pertanyaan 9. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan : Uraian Pertanyaan :
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
Jenis Pertanyaan : Jenis Pertanyaan :
 Identifikasi Obat  Keracunan  Identifikasi Obat  Keracunan
 Interaksi Obat  Efek Samping Obat  Interaksi Obat  Efek Samping Obat
 Harga Obat  Penggunaan Terapeutik  Harga Obat  Penggunaan Terapeutik
 Kontra Indikasi  Farmakokinetik  Kontra Indikasi  Farmakokinetik
 Cara Pemakaian  Farmakodinamik  Cara Pemakaian  Farmakodinamik
 Stabilitas  Ketersediaan Obat  Stabilitas  Ketersediaan Obat
 Dosis  Lain-lain  Dosis  Lain-lain
4. Jawaban 10. Jawaban
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

5. Referensi 11. Referensi

……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

6. Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam )* 12. Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam )*
Apoteker yang Menjawab : ……………………………………………….. Apoteker yang Menjawab : ………………………………………………..
Tanggal : …………………………… Waktu : ................................ Tanggal : …………………………… Waktu : ................................
Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon / Chat (Sosmed))* Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon / Chat (Sosmed))*
)* Coret yang tidak perlu )* Coret yang tidak perlu