PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWABOGO
Jl. Simpang Tiga Desa Rawabogo RT.01 RW.11 Kec. Ciwidey
Kode Pos 40973 Telp.(022)5928854 Email: pkmrawabogo_bandungkab@yahoo.com

Rawabogo, 18 September 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bandung
di
Soreang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP/NRP
Jabatan Masa Kerja th / Bln
Unit Kerja Puskesmas Rawabogo

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama Hari Mulai S/
tanggal D

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N. 4. CUTI MELAHIRKAN
N. 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELPON
Mengetahui Hormat Saya,
Kepala Puskesmas Rawabogo .

Dede Casmita,SKM.M.K.P ……………………………..

Nip.197004051993031004 NRP.