KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, = RISET, DAN TEKNOLOGI == UNIVERSITAS TERBUKA = PALANGKA RAYA, 2h G. Obos Km, 3,8 No, 177, Plana Raya, Kalunanan Tengal 73112 wevers: Telepen: (0 ) 3231084, 3306440, Foksimile: (0536) 3221086, E-mail: utpslangkaraya@ecampus.ut.ac.id, Laman: www. palangkarayalut.ac.id FORMULIR WISUDA DAERAH TAHUN 2023 TAHAP It Yang bertanda tangan dibawah int: Nama : WILL BERTUS ana 041242025 Tempat & Tanggal Labir + TABAK KANILAN, 7 SEPTEMBER 1997 Alamat 1 JL PP DINAN NO.10 RT.12/ RW.02 DESA TABAK KANILAN Pokjar + BARITO SELATAN Telp/ HP 10823 5300 1616 Program Studt /Fokultas 1 SL-MANAJEMEN / FAKULTAS EKONOMI Dengan ini saya menghadiri Wisuca Daerah tanggal 30-31 Oktober 2023 di GPU Tambun Bungal Palangka Raya. ‘Yang menyatakan, Ul wou Berrus (NIM. o4x242025 Catatan = Formulir in teukarkan dengan undangan wisuds, Undangan dapat dl ambil 1 minggu sebelum pelaksanaan wisud. = Formalir menghaéie Wisuda dapat cikiimkan ke email: winudautoalanekarava@emalcom atau diantarlangsung ke kantor UT Palangka Raya paling lambattanggal 18 oktober 2023. ‘TANDA TERIMA PENGAMBILAN TOGA WISUDA DAERAH TAMUN 2023 TAHAP I Nama +: WILL BERTUS, wo Polar NRITO SELATAN, Telp/ HP 10823 5300 1616 Program Studi /Fakuttas _:S1- MANAJEMEN / FAKULTAS EKONOM! ‘Tel Pengamblten Toga Yang menerima, \_BERTUSPENGURUS DAERAH ae) IKATAN ALUMNI UNIVERSITAS TERBUKA Sy PROVINS! KALIMANTAN TENGAH JI. Brigjen Katamso No. 3 Palangka Raya, Hp. 08128770901, 0811527168, 082250230400 Email : jokosantosokemenag@gmail.com FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IKATAN ALUMNI UNIVERSITAS TERBUKA (IKA -UT) NAMA LENGKAP (tanpagelar) =: WILLI BERTUS NIM 1041242025 GELAR DEPAN ts GELAR BELAKANG :S.M. PROGRAM STUDI 1 SI-MANAJEMEN ‘TAHUN KELULUSAN DI UT 32023 UT DAERAH 248 / PALANGKA RAYA, ALAMAT TEMPAT TINGGAL :JLPP DINAN NO.10 RT.12 RW.02 DESA TABAK KANILAN, KECAMATAN GUNUNG BINTANG AWAI KABUPATEN BARITO SELATAN PEKERIAAN : PERANGKAT DESA Nomor WA. 10823 5300 1616 Alumni, Unt ‘WILL BERTUS Pembayaran pendaftaran dan luran sebesar Rp 95.000, ke nomor rekening: ‘Atas nama IKA UT KALTENG Bank BSI, nomor rekening : 7251086219 ‘Konfirmasi pembayaran ke Ketua IKA UT Wilayah Kalimantan Tengah Dr. Joko Santoso, S.Ag, M.M di WA 0BP2250230400