PRAKTEK DOKTER GIGI

drg. M. Syarwahadi Kusuma

“Alinea Dental Care” Jalan Mayor Salim Batubara, Lorong Langgar 20 Ilir D II, Kec. Kemuning,
Kota Palembang 30164

BERITA ACARA PENGIRIMAN LIMBAH B3 UMUM / MEDIS

PRAKTEK DOKTER GIGI drg. M. Syarwahadi Kusuma KOTA PALEMBANG

Pada Hari Ini ……..… Tanggal …….… Bulan ……….. Tahun ………, dilakukan
pengiriman Limbah B3 Umum / Medis Klinik Praktek Dokter Gigi drg. M
Syarwahadi Kusuma kepada pihak Pengangkut Limbah B3 Umum / Medis (PT.
Trinusa Jaya Express) dengan berat …….. Kg.

Demikian berita acara pengiriman ini dibuat sebagai syarat kelengkapan

administrasi dan dapat digunakan seperlunya.

Menerima Menyerahkan Ke Pihak Pengangkut

Pihak PT. Trinusa Jaya Express Limbah B3 (PT. Trinusa Jaya Express)
Klinik Praktek Dokter Gigi
drg. M. Syarwahadi K Kota Palembang

( Singgih SM ) ( )

Mengetahui
Pimpinan Klinik Praktek Dokter Gigi
drg. M. Syarwahadi K Kota Palembang

drg. M. Syarwahadi Kusuma